Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

II; Передневнутренний доступ к плечевому суставу.

а — отсечение клювовидного отростка; б — обнажение подлопаточной мышцы.

toralis. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается v. cefalica, которую следует отвести кнутри. Проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Первую отводят кнаружи, вторую — кнутри. По ходу раз-

реза рассекают апоневроз. Объем последующих манипуляций определяется намеченной целью.

1. Проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой

мышцы и волокнами подлопаточной мышцы, которые прикрывают суставную капсулу спереди. Поперечным разрезом рассекают

m. subscapularis на расстоянии 1 —1,5 см от места ее прикрепления

к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо ротировано кнаружи.

2.Продольный разрез проходит по внутреннему краю клюво- видно-плечевой мышцы и короткой головке двуглавой мышцы.

При этом открывают волокна m. subscapularis. Капсулу вскрывают так же, как в первом случае.

3.Можно использовать также остеопластический доступ. Делают небольшой разрез у клювовидного отростка и по внутреннему краю малой грудной мышцы у места его прикрепления к клювовидному Отростку. Конец отростка с помощью долота

отсекают и отводят книзу и кнутри вместе с прикрепляющимися

к нему мышцами. Это позволяет широко обнажить m. subscapularis

илежащую под ней суставную сумку. Капсулу сустава рассекают, как в предыдущем случае (рис. 11).

Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу. Разрез начинают у наружного края клювовидного отростка на 1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи. Нижняя дуговидная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху. Кожный лоскут отслаивают и отводят кнаружи. Волокна дельтовидной мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления

к акромиону. Мышцу отводят кнаружи и кзади, далее проникают

всустав, как при предыдущем доступе. Этот доступ позволяет сохранить подмышечный нерв и сосуды (рис. 12, 13).

Переднебоковой доступ к плечевому суставу. П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине.

Разрез начинают от акромиально-ключичного сустава, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней трети. Кожный лоскут отслаивают и отворачивают кнаружи. Тупо проникают в sulcus deltoideopectoralis. V. cefalica отводят или перевязывают и рассекают. Волокна дельтовидной мышцы рассекают на расстоянии 1 см от места прикрепления ее к ключице и отводят кнаружи. Открываются область клювовидного отростка и передняя сторона суставной капсулы, покрытой подлопаточной мышцей (рис. 14, 15),

которую рассекают. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом, который проводят параллельно переднему краю суставной впадины

(см. рис. 15).

Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки (рис. 16), ведут к акромиону, обходят его и далее проводят по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третями и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После рассечения кожи открывается вся масса дельтовидной мышцы, которую рассекают на 1 см ниже ключицы, акромиона и ости лопатки. Мышцу отводят кнаружи и кзади, широко обнажая суставную капсулу плечевого сустава. При вскрытии капсулы сустава следует оберегать внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ

Задний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутой

частью к подмышечной впадине. Начинают его от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания. Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна дельтовидной мышцы. Эти волокна отделяют от кости и оттягивают книзу, чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, рассекают верхние две трети сухожильной части подостной мышцы недалеко от места ее прикрепления к плечевой кости и оттягивают

15. Расширенный доступ к плечевому суставу: отсечена подлопаточная мышца, обнажена капсула сустава.

16. Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади.

кнутри. К капсуле плечевого сустава подходят между малой круглой и подостной мышцами. Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом.

Расширенный задний доступ к плечевому суставу. П о л о ж е - н и е б о л ь н о г о — на животе.

Кожный разрез проводят под прямым углом. Он начинается от переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу и кнаружи до заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые освобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза мышечные волокна рассекают на протяжении 2—3 см. Возле углубленного края ости лопатки рассекают конечные волокна трапециевидной мышцы.

Таким способом освобождают внутренний край акромиона. После этого производят остеотомию акромиона. Весь лоскут оттягивают кнаружи и обнажают верхнюю заднюю поверхность сустава вместе с надостной, подостной и малой круглой мышцами (рис. 17). Обязательным элементом операции является остеосин-

акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направлению к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви разреза 7—9 см, вертикальной 9—11 см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть гребня и акромион рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5,5—7 см проходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. От концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам дельтовидной мышцы. Наружный мышечный разрез длиной 4,5—5 см идет вниз к дельтовидной бугристости, задний длиной 6 см в соответствии с ходом мышечных волокон слегка наклонен кзади. Образованный четырехугольный костно-мышечный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями надостной и подостной мышц. Сухожилие m. supraspiratus рассекают около большого бугорка, в результате чего разрез удлиняется кверху. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое свободно проходит через сустав, вытягивают наружу и освобождают вдоль межбугорковой борозды. В результате этого разрез удлиняется книзу (рис. 18) и образуется широкий доступ для манипуляций на суставных поверхностях.

21.Доступ к сосудисто-нервному пучку

вподмышечной впадине.

Чрезакромиальный верхнепередний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине.

Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем поворачивают под острым углом вниз по ходу sulcus deltoideopectoralis. В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего волокна отделяют от акромиона и рассекают обнаженную клювовидно-акромиальную связку (рис. 20). Если

необходимо широко раскрыть сустав, то производят остеотомию акромиона.

Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугор-

ку плечевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку.

Разрез начинают от конца акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой кости, рассекают и вскрывают. В слу-

чае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой расположены сухожилия мышц.

Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука в положении отведения.

Кожный разрез, параллельный нижнему краю большой грудной мышцы, начинают в самой глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении 10—12 см. Разрезав кожу и подкожную жировую клетчатку, отводят край большой грудной мышцы кпереди. Под ним открывается задний край клювовидно-плечевой мышцы. Его освобождают и оттягивают кпереди. Под этой мыш-

цей обнаруживаются сосуды и нервы, расположенные в следующем порядке: кожно-мышечный нерв, кнутри от него плечевая артерия, а еще более кнутри срединный нерв, медиальный кожный нерв предплечья, лучевой и локтевой нервы (рис. 21).

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХ СУХОЖИЛИЙ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Разрывы сухожилий в области плечевого сустава чаще наблюдаются у лиц среднего и пожилого возраста. Причиной повреждения могут быть прямая травма, резкое сокращение мышц или их напряжение. У пожилых людей разрыву сухожилий могут способствовать их дегенеративные изменения. Чаще наблюдаются разрывы сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, но встречаются и разрывы сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Различают полные и частичные разрывы

сухожилий.

Восстановление сухожилий можно производить непосредствен-

в а н и е — общее.

Доступ переднебоковой, расширенный. Разрез передний дугообразный, выпуклой частью кзади (см. рис. 15, 16).

В зоне большого бугорка по направлению к анатомической шейке плечевой кости овальным долотом снимают часть кортикального слоя. В дистальном отделе этого канала с обеих сторон просверливают ряд отверстий диаметром до 0,5 см. После этого дистальный конец надостной мышцы фиксируют в подготовленном желобе шелковыми нитями или тонкой лентой из широкой

фасции бедра.

Рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию конечности торакобрахиальной повязкой в течение 3—4 нед.

При застарелых разрывах ротаторов плеча и надостной мышцы в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным, показано оперативное вмешательство. Операцию выполняют из чрезакромиального доступа. Сухожилие надостной мышцы мобилизуют широко. Место разрыва сшивают конец в конец или бок в бок. В некоторых случаях сухожилие фиксируют непосредственно к фасетке большого бугорка плечевой кости. Нередко эту операцию следует дополнять декомпрессией субакромиального

пространства.

В ряде случаев для пластики сухожилий могут быть использованы ленты из углеродистых волокон и других пластических

материалов. Декомпрессию субакромиального пространства, как правило, осуществляют путем резекции части акромиона.

Восстановление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча разнообразны: отрыв от места его прикрепления, разрыв сухожильной части, разрыв между собственно мышцей и дисталь-

Техника операции. Доступ передний дельтовидно-пектораль- ный. После того как произведен разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, мышцы разводят, руку ротируют кнутри и, ориентируясь по межбугорковой борозде, находят поврежденное сухожилие. Концы разорванного сухожилия сближают и, если возможно, сшивают конец в конец. Дефект заполняют сухожильным трансплантатом. Если имеется отрыв в проксимальном отделе сухожилия, то лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплатировать в клювовидный

отросток либо плечевую кость непосредственно под капсулой (рис. 22).

При свежих разрывах достаточно сблизить края разорванной мышцы и ушить обычными швами. При застарелых повреждениях на уровне брюшка края мышцы необходимо освежить. Фиброзную

ткань между ними удаляют, мышцу широко мобилизуют и сшивают конец в конец П-образными швами.

Для устранения дефектов сухожилий головок двуглавой мышцы можно использовать сухожильный трансплантат или лавсано-

вую ленту, которую проводят через отверстия, просверленные в зоне анатомической шейки плечевой кости.

Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. Спустя 3 нед проводят курс физиотерапии.

Активные движения в локтевом суставе ограничивают в течение 8 нед.

22. Восстановление длинной головки двуглавой мышцы плеча.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА

Вывихи в плечевом суставе относятся к наиболее часто встречающимся. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: несоответствием суставных поверхностей, относительной слабостью связочного аппарата.

В зависимости от того, где находится сместившаяся головка плечевой кости, различают передние (подклювовидный и подключичный), задние (подакромиальный и подостный) и нижний (подкрыльцовый) вывихи. Подкрыльцовый вывих часто сочетается с переломом клювовидного отростка. Кроме того, вывихи плеча могут сопровождаться переломами суставной поверхности лопатки, большого или малого бугорка плечевой кости, головки и шейки плечевой кости. Чаще наблюдается отрывной перелом большого

бугорка.

При вывихе плеча иногда повреждается плечевое сплетение. При этом нарушается иннервация конечности в целом.

Различают свежие, застарелые и привычные вывихи. Свежие вывихи легко вправляются консервативно.

После травматического вывиха у некоторых больных в последующем под влиянием незначительных усилий наступает рецидив вывиха, развивается так называемый привычный, или рецидивирующий, вывих.

К застарелым вывихам относят травматические вывихи, не вправленные в течение первых 10 дней. При застарелых вывихах показано оперативное вмешательство: открытое вправление вывиха с последующим восстановлением капсулы сустава и связочного аппарата по одной из принятых методик. Стабилизации головки плечевой кости часто достигают путем перемещения длинной головки двуглавой мыщцы на переднюю поверхность плечевого сустава, помещая его под подлопаточную мышцу.

ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ

Операция Турнера. Операция состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс капсулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким элеватором кпереди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и плотно ушивают капсулу. Рану

зашивают наглухо.

Ушивание капсулы в нижнем полюсе по Турнеру дает положительные результаты, хотя операция из-за расположенного здесь сосудисто-нервного пучка сложна. Ушивание капсулы по передней поверхности неэффективно.

Операция Путти. Применяют Т-образный или передневнутренний доступ к плечевому суставу. Отсекают вершину клювовидного отростка вместе с мышцами. Костно-мышечный лоскут отводят книзу. Подлопаточную мышцу рассекают вместе с расположенной

23. Операция Бойчева 1 при привычном вывихе плеча.

а — линия разреза; б — выкроен лоскут в капсуле сустава; в — ушивание тканей.

под ней капсулой вблизи прикрепления мышцы к плечевой кости. При выполнении этого этапа операции рука больного находится в положении наружной ротации. Это способствует широкому раскрытию сустава. Наружный край вскрытой капсулы сустава пришивают глубоко у ее внутреннего края. Остальную часть капсулы прикрепляют несколькими швами к передней поверхности капсулы по типу дубликатуры. Подлопаточную мышцу подшивают отдельными швами. Короткую головку двуглавой мышцы, клювовидноплечевую и малую грудную мышцы подшивают на место через костный фрагмент клювовидного отростка. Рану послойно ушивают. В ране оставляют дренаж на 24 ч.

Операция Бойчева I. Проводят кожный разрез в виде буквы Т. После отведения мышц обнажается клювовидный отросток, и его вершину вместе с прикрепленными к нему мышцами — клювовид- но-плечевой, короткой головкой двуглавой мышцы и малой грудной — отсекают и отводят книзу. В результате обнажают-

ся передняя поверхность капсулы и подлопаточная мышца, которую рассекают и отодвигают кнутри. Руку ротируют кнаружи. Из капсулы выкраивают треугольный лоскут со свободной острой вершиной, направленной к клювовидному отростку, и широкой ножкой в нижнем полюсе капсулы. Треугольное отверстие в капсуле зашивают в вертикальном направлении, с наружной стороны берут капсулу в шов вместе с надкостницей, а с внутренней — капсулу и подлопаточную мышцу. Оставшийся свободный лоскут с силой подтягивают кверху, увлекая за ним и нижнюю часть капсулы. Вершину его подшивают к клювовидному отростку. В результате передняя часть капсулы усиливается дополнительным слоем капсулы, а нижняя ее часть подтянута кверху (рис. 23).

Отсеченные от клювовидного отростка мышцы пришивают на место. Рану послойно ушивают. Ее дренируют катетером с вакуумным отсосом в течение 24 ч.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

Операция Свердлова. Доступ — передневнутренний, расширенный книзу. После обнажения межбугорковой области вскрывают влагалище сухожилия длинной головки мышцы (рис. 24,а). Из сухожилия короткой головки и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают

Образовавшийся при этом дефект в мышцах ушивают, смещая часть мышечных волокон малой грудной мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в виде жгута. Рука больного находится в положении отведения и наружной ротации.

сустава. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют желоб (рис. 24,в). На уровне середины желоба и под ним острым однозубым крючком образуют канал, через который проводят толстую нить. Этой нитью прошивают вновь образованную связку и фиксируют ее к плечевой кости (рис. 24, г). Затем связку сшивают с наружным краем капсулы ранее проведенной через нее шелковой нитью. Внутренний край капсулы подшивают к наружному краю ее поверх связки по типу дубликатуры (рис. 24, д) < Для того чтобы обеспечить быстрое приращение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости, дно стенки межбугорковой борозды освобождают от надкостницы и перфорируют (спицей или сверлом в ней образуют множество отверстий). Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы возвращают в межбугорковую борозду, плечо подают кверху, а сухожилие натягивают книзу и в таком положении фиксируют его к кости шелковыми нитями. Спереди капсулу сустава сшивают кетгутовыми швами. Рану послойно зашивают. Руку фиксируют гипсовой повязкой типа повязки Дезо на 30 дней.

26. Операция Братанчука при вывихе плечевой кости.

а— анатомические взаимоотношения мышц;

б— подлопаточная мышца ушита после размещения под ней головок двуглавой мышцы.

мягкой повязкой к туловищу на 8—10 дней, затем разрешают пассивные движения, проводят физиотерапию.

Операция Гурова. Доступ передневнутренний. Вершину, клювовидного отростка сбивают. Руку максимально ротируют кнаружи. В дистальном отделе подлопаточной мышцы во всю ее толщу и на половину ширины выкраивают сухожильно-мышечный лоскут размером 6 X 3 см. Выкроенный лоскут отсепаровывают до места его прикрепления к малому бугорку плеча. Лоскут обычно выкраивают без вскрытия капсулы сустава. На надкостницу края суставной впадины лопатки или хрящевого валика, а при его отсутствии непосредственно на костную ткань гленоидального края лопатки накладывают три-четыре шелковых или лавсановых шва.

На заключительном этапе операции плечо приводят в положение внутренней ротации и выкроенный из подлопаточной мышцы лоскут подшивают к суставному краю лопатки. Сбитую верхушку клювовидного отростка вместе с мышцами подшивают на прежнее место. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют повязкой Дезо на 3 нед.

Операция Братанчука. Операция заключается в пересадке обеих головок двуглавой мышцы под сухожилие подлопаточной мышцы. При этом вся сила двуглавой мышцы используется на удержание головки плеча. Доступ, как при выполнении операции Гурова. Сухожилие подлопаточной мышцы пересекают на расстоянии 2—2,5 см от места прикрепления и сшивают над перемещенными кнутри головками двуглавой мышцы (рис. 26).

27. Операция Бойчева II.

а — доступ к плечевому суставу; б — отсечение клювовидного отростка; в — завершающий этап операции.

Операция Бойчева II. Доступ — передний, дельтовидно-пекто- ральный. После вскрытия области сустава широким корнцангом делают туннель под подлопаточной мышцей по направлению снизу вверх к клювовидному отростку. Через этот туннель проводят заранее мобилизованные мышцы с вершиной клювовидного отростка. Их укрепляют на прежнем месте костными швами

(рис. 27).

Операция Штутина. Доступ — переднебоковой, расширенный кзади. Мышцы разводят до полного обнажения в ране головки

плечевой кости и клювовидного отростка. Плечо ротируют кнаружи, сухожильную часть средней и нижней порции подлопаточной мышцы пересекают у места прикрепления к малому бугорку.

во фронтальной плоскости. Через канал проводят аутоили аллофасцию либо лавсановую ленту длиной не менее 22—24 см и шириной не менее 3—4 см. Каждый из концов ленты при выходе из канала расщепляют на две части. В акромионе делают два канала, идущие сверху вниз и от задней части к передней. Через каналы проводят концы ленты, которые после подтягивания плечевой кости кверху сшивают шелковыми швами.

В лопаточной ости делают канал, через который проводят наружный конец ленты, предварительно проведенный под задней порцией дельтовидной мышцы. Затем этот канал в виде петли ушивают вокруг лопаточной ости. Самый внутренний конец ленты поднадкостнично подшивают к клювовидному отростку, а оставшуюся его часть сшивают с акромионом шелковыми швами, образуя клювовидно-акромиальную связку. Ушивают подлопаточный сино-

28. Операция Штутина при привычном вывихе плеча.

виальный заворот, а затем, поочередно ротируя плечо кнаружи и кнутри, сшивают края ленты с капсулой. Таким образом создают четыре новые связки: остно-плечевую, акромиально-плечевую, клювовидно-плечевую и клювовидно-акромиальную. Благодаря этому плечо подвешивается на трех образованиях лопатки: ости, акромионе и клювовидном отростке.

После операции накладывают торакобрахиальную повязку и отведением плеча на 70—75° и передним отклонением на 30—35°. Спустя 3 нед гипсовую повязку заменяют клиновидной подушкой на 7—10 дней и начинают физиотерапию (рис. 28).

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Операция Едена. Обнажив сустав классическим способом, в передненижний квадрант суставной ямки вводят костный клин, который играет роль тормоза.

При привычном вывихе плеча S. R. Watson-Jones (1948) считает целесообразным оперативное вмешательство, в основе которого лежит создание фиброзно-костного блока вдоль переднего края суставной поверхности лопатки. W. N. Bodey и К. A. Penham применяют костно-пластическую операцию, основанную на тех же принципах, при передних вывихах плеча. Доступ к суставу осуществляют по дельтовидно-пекторальной борозде. Отсекают вершину клювовидного отростка и с прикрепляющимися к нему мышцами

ности лопатки формируют костное ложе для внедрения костного клина, который заготавливают из гребня подвздошной кости. За счет остеотомии передний край суставной поверхности лопатки приподнимается, предупреждая вывих плеча кпереди. Клювовидный отросток подшивают на место. Ушивают ключично-грудную фасцию. В послеоперационном периоде в течение 6 нед с помощью иммобилизации должны быть блокированы ротационные движения кнаружи. При выполнении операции важно разместить трансплантат точно на расстоянии 10 мм от края суставной поверхности лопатки. Эта операция в техническом отношении более проста по сравнению с высокой остеотомией плечевой кости, восстановлением хрящевого края и капсулорафией.

АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Артродезирование плечевого сустава оправдано в тех случаях, когда восстановить его функцию невозможно: при тяжелых запущенных травматических повреждениях головки плечевой

кости, застарелых вывихах.

При создании артродеза следует соблюдать следующие требования: движения лопатки должны передаваться на конечность; функционально выгодное положение конечности: флексия 15—25°, абдукция 45—55°, ротация кнаружи 15—25°.

Внутрисуставной артродез по Вульпиусу. Д о с т у п к суставу — переднебоковой. Вывихивают головку плечевой кости. Иссекают два фрагмента из ее верхнего и среднего полюсов. Суставной хрящ удаляют. Головку вправляют в суставную впадину. Некоторые авторы фиксируют плечевую кость к акромиону и клювовидному отростку проволокой. Рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 мес.

Внутрисуставной артродез можно производить с помощью костного трансплантата, металлического винта Шестерни (рис. 29) гвоздей Смит-Петерсена, спиц.