Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

184.Вбивание ножки эндопротеза Сиваша в костномозговой канал.

185.Вбивание тазового компонента сустава в вертлужную впадину специальным инструментом.

186.Артродез тазобедренного сустава: тщательный гемостаз после отсечения большого вертела.

187.Вскрытие капсулы тазобедренного сустава по передневерхнему краю шейки бедра.

на оперированную конечность разрешают не ранее чем через 1'/2—2 мес.

Артродез тазобедренного сустава. Показания — раздробленные переломы головки бедра у лиц молодого возраста при сохранении хорошей функции противоположного сустава и поясничного

по ее передневерхнему полюсу (рис. 187). Вывихивают в рану проксимальный конец бедренной кости. Головку бедренной кости удаляют из вертлужной впадины. Хрящевую поверхность сустава тщательно удаляют острым долотом овальной формы, убирая также участки склерозированной субхондральной кости. Формируют культю шейки бедренной кости и вводят ее в обработанную вертлужную впадину. При этом следует установить конечность в положение отведения не более чем на 5°, сгибания на 10—15°, наружной ротации на 10—15°.

Для фиксации в заданном положении в ЦИТО применяют конструкцию, предложенную Г. А. Умяровым, в сочетании с цанговыми винтами Шестерни и др. При установке конструкции в тазовой кости над крышей вертлужной впадины просверливают

конструкции, которые с помощью зубчатой муфты и болта соединяют с диафизарной накладкой. В тазовую кость вводят цанговый винт, затем осуществляют компрессию между проксимальным концом бедренной кости и вертлужной впадиной с помощью съемного компрессирующего устройства. Диафизарную накладку фиксируют к диафизу бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Большой вертел на мышечной ножке укладывают так, чтобы он перекрыл суставную щель и выполнил роль костного аутотрансплантата. Рану послойно ушивают, введя дренаж. Внешнюю иммобилизацию не применяют, так как фиксация довольно жесткая. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей, приступая на оперированную поверхность. Если фиксация произведена слабой конструкцией, то необходимо накладывать гипсовую повязку.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СУБКАПИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

При вколоченных субкапитальных переломах может быть выполнена профилактическая операция — остеосинтез винтом. Это позволяет рано разрешить ходить с помощью костылей, не нагружая оперированную конечность, с момента заживления раны.

При переломах со смещением судьба головки зависит от степени сохранения кровоснабжения, а также от общего состояния больного, способного перенести ту или иную операцию, т. е. от степени хирургического риска.

Трансартикулярный остеосинтез трехлопастным гвоздем. П о- л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке.

О б е з б о л и в а н и е — общее.

Производят репозицию перелома. При этом последовательно выполняют следующие этапы вправления: наружную ротацию бедра, отведение, тракцию по оси, внутреннюю ротацию, приведение бедра с целью достижения нормального шеечно-диафизарного

угла.

После репозиции осуществляется рентгеновский контроль в двух проекциях. Если закрытая репозиция не удалась, ее выполняют открыто. При наличии электронно-оптического преобразователя рентгеновских лучей может быть достигнуто почти анатоми-

чески точное сопоставление отломков.

Проводят разрез мягких тканей в подвертельной зоне. Освобождают зону на 4—5 см ниже вершины большого вертела от мягких тканей. С помощью одного из известных направителей вводят направляющую спицу. Ее проводят трансартикулярно, что предупреждает смещение отломков во время введения трехлопастного гвоздя. Длину гвоздя выбирают на основании данных ренгенографии, учитывая минимум 10% увеличения длины шейки бедра. Гвоздь следует вводить по дуге Адамса. Для улучшения фиксации головки через большой вертел в нее могут быть введены до субхондральной зоны два винта с резьбой для губчатой кости (диаметр винтов не должен превышать 5 мм). Операцию заканчивают, введя дренаж и послойно ушивают мягкие ткани.

Важным элементом операции является сколачивание отломков с помощью компактора после введения трехлопастного гвоздя. При фиксации винтами этот этап операции не нужен, так как компрессия достигается другими средствами. Конечность укладывают в деротационную шину или гипсовую лонгетную повязку. После снятия швов больных обучают ходить с помощью костылей без нагружения конечности.

Остеосинтез цанговым винтом с диафизарной накладкой. При субкапитальных переломах может быть произведен остеосинтез цанговым винтом, головка которого прочно соединяется посредством муфты с диафизарной накладкой (рис. 188). Особенностями оперативного вмешательства являются точная репозиция перелома, временная фиксация отломков двумя спицами Киршнера, необходимость выбрать идеальное направление для введения

188.Остеосинтез цанговым фиксатором

сдиафизарной накладкой.

189.Стереоскопический направитель Шестерни.

а— внешний вид направителя; б — рентге-

нограммы (прямая и боковая) направителя вместе с бедренной костью.

вители, которые могут способствовать снижению травматичности манипуляций на головке бедра, например направитель Шестерни (рис. 189). Далее винт состыковывают с диафизарной накладкой,

которую фиксируют к проксимальной части диафиза бедренной кости тремя-четырьмя винтами.

Межвертельная, медиализирующая, клиновидная остеотомия бедра при свежих субкапитальных переломах. Для снижения риска развития аваскулярного некроза и уменьшения инвалидизации, а также сокращения общего срока сращения перелома шейки бедренной кости (субкапитального) может быть произведена первичная межвертельная, вальгизирующая остеотомия бедра с медиализацией дистального фрагмента и фиксацией зоны пере-

лома и последующим остеосинтезом с помощью специальной конструкции.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. О б е з б о л и в а н и е — общее.

Под наркозом осуществляют репозицию перелома. Производят рентгенографию в двух проекциях. Наружнобоковым разрезом длиной не менее 20 см обнажают проксимальный конец бедренной кости (см. рис. 180). Отсекают наружную порцию четырехглавой мышцы и смещают ее распатором дистально и кнутри, приподнимая подъемником (рис. 190). На уровне малого вертела бедренную кость тупо обходят спереди и сзади. Отслаивают капсулу сустава по нижней поверхности шейки бедра (рис. 191). Этот этап операции необходим для того, чтобы убедиться в хорошей репозиции перелома.

Через большой вертел по направлению к верхнему полюсу головки бедренной кости проводят спицу-ориентир. Производят рентгенограммы в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира отсчитывают определенное угловое отклонение в обеих плоскостях от идеального направления для проведения винта, фиксирующего область перелома (для упрощения расчета можно использовать универсальный направитель Шестерни, один экземпляр которого может быть нестерильным). Высверливают канал в шейке и головке бедренной кости под винт. В подготовленный канал вводят фиксирующий винт, способный создать компрессию по плоскости

перелома.

Убедившись, что отломки бедра зафиксированы, производят клиновидную вальгизирующую остеотомию бедра. Ее следует выполнять широким долотом (рис. 192), определив уровень остеотомии по нижней поверхности шейки бедра (рис. 193).

Иссекают клин основанием кнаружи, угол которого равен разнице между имеющимся углом Пауэлса и требуемым (35°). После удаления клина дистальный отдел бедренной кости смещают медиально с таким расчётом, чтобы по нижней поверхности перекрыть плоскость перелома шейки бедра. В проксимальный фрагмент, т. е. в большой вертел, вводят модифицированную пластинку Троценко — Нуждина (рис. 194), гнездо которой прочно соединяют с головкой цангового винта, фиксировавшего перелом. С помощью съемного устройства создают компрессию по плоскости остеотомии (рис. 195). Диафизарную накладку фиксируют тремя-четырьмя винтами. Операцию завершают дренированием и послойным ушиванием мягких тканей. Гипсовая иммобилизация не требуется. Эта операция может быть выполнена также с применением фиксаторов АО.

Смысл этой операции заключается в том, что медиализация бедра способствует улучшению условий для сращивания перелома за счет «подпорки» под линией перелома, а клиновидная остеотомия после остеосинтеза и приведения конечности позволяет изменить направление плоскости перелома по схеме Линтона — Пау-

элса.

Открытый остеосинтез при переломе шейки бедра. П о л о ж е - н и е б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. О б е з б о-

190.Межвертельная остеотомия бедра: отсечение наружной порции четырехгла-

вой мышцы бедра от места прикрепления у большого вертела.

191.Отслаивание капсулы тазобедренного сустава.

192.Остеотомис бедренной кости долотом.

193.Надсечение внутренней кортикальной пластинки бедренной кости в зоне

дуги Адамса при остеотомии бедренной кости.

194.Модифицированная конструкция

Троценко—Нуждина для компрессионного остеосинтеза.

195.Создание компрессии при помощи съемного устройства.

л и в а н и е — общее. Конечность фиксирована стоподержателем в положении внутреней ротации и приведения.

Проводят овальный разрез кожи, начиная от точки, расположенной на 3—4 см проксимальнее вершины большого вертела. Затем разрез дугообразно огибает большой вертел спереди и завершается на уровне диафиза бедра на расстоянии 10—12 см дистальнее основания большого вертела. Рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию. У основания большого вертела обнажают костную площадку, через которую в дальнейшем будет проведен фиксатор (трехлопастный гвоздь или цанговый винт).

Передний край раны смещают медиально и проникают в пространство между мышцей, напрягающей глубокую фасцию, и портняжной мышцей, а более глубоко — прямой мышцей бедра. При этом открывается доступ к переднему отделу капсулы тазобедренного сустава. Капсулу вскрывают вдоль оси шейки бедра. Перелом репонируют с помощью двух лопаток Буяльского и манипуляций конечностью. Временную фиксацию перелома осуществляют спицей Киршнера. Затем вводят трехлопастной гвоздь или цанговый винт (рис. 196—198). Капсулу сустава тщательно ушивают. Рану послойно ушивают, оставив дренаж на 24—48 ч. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную конечность. Полная нагрузка разрешается при наличии четких рентгенологических данных о консолидации перелома.

Оперативное лечение базальных переломов шейки бедра. При этом типе перелома кровоснабжение головки бедра нарушено в минимальной степени, поэтому операции эндопротезирования головки или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не показаны. Базальные переломы без смещения в большинстве случаев лечат консервативно. При базальных переломах со смещением необходимо производить операцию с помощью конструкции, способной предупредить варусную деформацию.

Операцию выполняют под общим обезболиванием, к гемотрансфузии прибегают в исключительных случаях. Репозиция перелома проста. Производят вытяжение по оси и внутреннюю ротацию бедра. Рентгенологический контроль в двух проекциях обязателен. В шейку и головку бедра вводят спицу-ориентир, относительно которой ведут расчеты угловых отклонений идеального направления введения фиксатора. При введении монолитной конструкции с фиксированным углом следует особенно тщательно выбрать направление введения шеечной части конструкции (рис. 199). Вторым этапом является фиксация диафизарной пластинки к бедренной кости. Рану послойно ушивают, предварительно дренировав тонкой силиконовой трубкой, которую присоединяют к постоянно действующему отсосу. Конечность укладывают в деротационную шину. Ходить с помощью костылей разрешают после снятия

швов.

Остеосинтез базальных переломов может быть произведен двумя цанговыми винтами (рис. 200) или цанговым винтом с диа-

196. Фиксация перелома шейки бедра фиксатором Шестерни.

197. Рентгенограмма модели субкапитального перелома. Остеосинтез цанговым винтом Шестерни с фиксатором, длину которого можно регулировать.

198. Комплект фиксаторов Шестерни в упаковке, пригодной для сухожаровой стериализации.

199.Этапы (а, б) остеосинтеза базального перелома шейки бедра монолитной конструкцией.

200.Остеосинтез базального перелома двумя цанговыми фиксаторами.

физарной накладкой, а также монолитной конструкцией с заданным шеечно-диафизарным углом в 130°.

Репозицию осуществляют путем вытяжения по длине и внутренней ротации. Д о с т у п — наружнобоковой (см. рис. 161).

Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы раздвигают и проникают до наружной поверхности бедренной кости. Широкий доступ к проксимальному отделу бедренной

кости необходим в связи с установкой конструкции с диафизарной накладкой. Через большой вертел по направлению к верхнему полюсу головки бедра вводят спицу-ориентир. Производят рентгенограммы в двух проекциях. По спице-ориентиру отсчитывают угловые отклонения идеального направления вводимой конструкции: монолитной с шеечно-диафизарным углом, равным 130— 150°, трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой, цангового винта с диафизарной накладкой, соединенных между гобой специальной муфтой. Последовательно выполняют остеосинтез и фиксацию диафизарной пластинки к бедренной кости. Операцию завершают послойным ушиванием раны, предварительно произведя ее дренирование. Конечность укладывают в деротационную шину. Ходить с помощью костылей разрешают по снятии швов.

Оперативное лечение чрезвертельных переломов. Чрезвертельные переломы относятся к нестабильным. У лиц старческого возраста ситуация осложняется выраженным остеопорозом, поэтому остеосинтез необходимо выполнять мощными конструкциями, спо-

на ортопедическом столе. При репозиции следует учитывать, что за счет тракции мышц, прикрепленных к большому вертелу, проксимальный конец смещается кнаружи.

Репозицию выполняют в два этапа. Вначале — закрыто: производят легкое вытяжение по длине, в нейтральном положении между наружной и внутренней ротацией, бедро отводят на 10—15° от средней линии и ротируют на 10—15° кнаружи. Осуществляют широкий доступ к проксимальному концу бедренной кости. При этом важно, чтобы разрез мягких тканей как бы окаймлял большой вертел сверху и сзади. Волокна латеральной широкой

По наружной поверхности бедренной кости освобождают от мышц зону будущего размещения диафизарной накладки.

С помощью однозубого крючка, введенного в вершину большого вертела, осуществляют его тракцию дистально. Репозицию завершают, манипулируя дистальным фрагментом. В шейку бедренной кости вводят спицу-ориентир, производят рентгенограммы в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира рассчитывают направление введения фиксатора в шейку бедренной кости и его оптимальную длину. Затем вводят монолитную конструкцию с фиксированным шеечно-диафизарным углом или разборную конструкцию с жестким узлом соединения шеечного и диафизарного компонентов (рис. 204—206). Диафизарную накладку фиксируют к бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Следует тщательно подбирать длину этих винтов, измеряя длину канала спицей или специальными приспособлениями. Рану дренируют и послойно ушивают. Следует тщательно ушить мягкие ткани, чтобы погрузить конструкцию под фасцию бедра в проксимальном углу раны.

201.Рентгенограмма модели чрезвертельного перелома. Остеосинтез цанговым винтом с диафизарной пластинкой.

202.Остеосинтез чрезвертельного перелома с помощью монолитной конструк-

ции (а, б).

203. Рентгенограмма модели нестабильного чрезвертельного перелома. Остеосинтез цанговым фиксатором с диафизарной пластинкой.

206. Остеосинтез подвертельного перелома монолитной конструкцией с фик-

сированным шеечно-диафизарным углом.

Разрезом, огибающим большой вертел снизу, или прямым наружным разрезом типа Лангенбека, начинающимся несколько выше большого вертела, рассекают мягкие ткани до кости и обнаруживают место перелома или образования ложного сустава.

Экономно мобилизуют фрагменты, после чего производят предварительную «примерку» и сопоставляют их. Затем по наружной стороне дистального фрагмента делают паз для крючковидного замка кронштейна.

Выпиливают паз шириной 6—7 мм и глубиной 15—20 мм для хвостовиков браншей крючковидного замка кронштейна.

Следующим этапом операции является введение в дистальный фрагмент соответствующей бранши кронштейна, при этом он должен находиться в собранном виде. Хвостовики кронштейна следует устанавливать так, чтобы они отклонялись в пазе кзади, а проксимальная бранша — на 10—15° кпереди по отношению к межмыщелковой линии бедра. Такое отклонение данной бранши

кпереди необходимо для создания в дальнейшем (после внутрикостной фиксации фрагментов) отклонения головки кпереди в аределах физиологической нормы. После этого вывинчивают скрепляющий винт замка и освобождают проксимальную браншу. Для заколачивания бранши в проксимальный фрагмент его устанавливают в вертикальное положение по отношению к дну вертлужной впадины. Указанный фрагмент удерживают в заданном положении костодержателем. Перед введением бранши необходимо проверить, достигнуто ли нужное положение фрагмента. Убедившись в том, что фрагмент находится в правильном положении, в него вколачивают проксимальную браншу кронштейна. Делают это с помощью передатчика-рогачика, который устанавливают у основания хвостовика проксимальной бранши так, чтобы его рожки охватывали свободный край горизонтальной плоскости бранши.

После введения обеих браншей в соответствующие фрагменты их сопоставляют. Вместе с фрагментами сопоставляют и хвостовики браншей кронштейна (составляющие крючковидный замок), которые соединяют с помощью скрепляющего винта. Винт необходимо затянуть до отказа, в результате чего оба фрагмента оказываются прочно скрепленными и представляют собой как бы единое целое: при пассивных движениях конечности, выполняемых на операционном столе, проксимальный фрагмент следует за

дистальным.

Рану ушивают послойно кетгутовыми швами. Накладывают асептическую повязку. Конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой или применяют манжетное вытяжение.

Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов по Эндеру. П о к а з а н и я — относительно стабильные типы межвертельных и чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старче-

возможна перидуральная анестезия.

Вмешательство начинают с репозиции отломков под контролем ЭОП в двух проекциях. Желательно иметь аппарат, обладающий памятью изображения. Это позволяет снизить дозу облучения больного и персонала. Разрез начинают в зоне внутреннего надмыщелка и продолжают его проксимально на 5—7 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Тупо раздвигают мышечные волокна длинного аддуктора и проникают к кортикальной пластинке дистального метафиза бедренной кости в зоне бугорка аддуктора. Здесь высверливают два отверстия, которые соединяют в одно отверстие овальной формы. Через него вводят упругие стержни из нержавеющей стали, разработанные по предложению Н. G. Ender (в Советском Союзе промышленность пока не выпускает подобные стержни). Длину стержней подбирают во

время операции под контролем ЭОП.

Сначала вводят один стержень, продвигая его без значительных усилий. Затем манипуляцию повторяют с другими стержнями.

Должно быть введено не менее трех стержней. Плотное заполнение костномозгового канала бедренной кости стержнями и вееро,- образное размещение их проксимальных концов в шейке бедра обеспечивают относительно устойчивую фиксацию отломков. Известны осложнения при этой операции: чрезмерная наружная

ротация бедра, миграция стержней дистально и развитие болей в области коленного сустава.

Кровопотеря при этой операции незначительная. Инфекционные осложнения развиваются редко. При неправильном выполнении некоторых моментов оперативного вмешательства возможны надмыщелковые переломы, миграция стержней проксимально, перфорация головки и шейки бедра. По данным Н. G. Ender, потребовалась замена некоторых стержней почти у 30% больных.

Оперативное лечение поперечных подвертельных переломов. Этот перелом является относительно стабильным, поэтому для фиксации отломков используют штифт-штопор Сиваша или другие

Производят наружный боковой разрез над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции бедра. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра тупо раздвигают. Таким путем проникают в зону перелома. Широким распатором Сиваша выделяют дистальный отломок, затем освобождают от надкостницы проксимальный отломок. Ретроградно вводят сверло и высверливают канал по направлению к вертельной ямке. Минимальный диаметр сверла 8 мм, затем берут сверло диаметром 10—12 мм и т. д. до требуемого диаметра. В дистальном фрагменте также просверливают канал под резьбовой штопор Сиваша. Над вершиной большого вертела производят небольшой (4—5 см) разрез, через который вводят фиксатор. Как только резьбовая часть штифта-штопора Сиваша проникнет в дистальный фрагмент, осуществляют окончательную репозицию и штопор вводят до упора его головки. При применении других видов фиксатора, например фиксатора Шестерни (см. рис. 204, 205), уменьшается травматичность операции за счет исключения этапа рассверливания костномозгового канала в дистальном фрагменте. Убедившись в стабильности фиксации, рану послойно ушивают, оставив дренаж на 24 ч. Нагрузку на оперированную конечность разрешают через 5—6 нед после операции.

Остеосинтез нестабильных подвертельных переломов. При нестабильных подвертельных переломах, т. е. при длинных косых переломах и переломах с раздроблением медиального кортикального слоя, показан остеосинтез мощной диафизарной пластинкой, проксимальный конец которой выполнен в виде трехпластного гвоздя, тавровой балки или цангового винта. Операцию производят на ортопедическом столе, репозицию перелома осуществляют путем вытяжения нижней конечности по оси с помощью стоподержателя.

Операцию выполняют под общей анестезией с обязательным восполнением кровопотери. Доступ — наружнобоковой от вершины большого вертела и далее дистально. Длина разреза определяется размерами диафизарной пластинки.

В зоне основания большого вертела поперечно рассекают фасцию бедра на 1—2 см, что снимает напряжение края раны.

Волокна четырехглавой мышцы тупо раздвигают и поднадкостнично проникают в зону перелома. Освобождают дистальный отломок, приподнимают его с помощью однозубого крючка. Так же обрабатывают проксимальный конец бедренной кости. Отломки сопоставляют. В шейку бедренной кости вводят спицу-направи- тель. Производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях. По рентгенограмме выбирают идеальную линию введения фиксатора в шейку бедра. Высверливают канал по заданному направлению и вводят фиксатор. Перелом окончательно репонируют. Диафизарную пластинку плотно фиксируют к диафизу бедра костодержателем. Затем высверливают отверстия, через которые вводят винты, фиксирующие диафизарную накладку. Для фиксации требуется три — четыре винта. Устанавливают дренаж. Рану послойно ушивают. Гипсовая иммобилизация не требуется.

Для фиксации могут быть использованы конструкции с фиксированным шеечно-диафизарным углом, равным 150° (типа АО) (см. рис. 206), мощная конструкция, состоящая из цангового винта и диафизарной накладки и приспособление Умярова. При подвертельных переломах можно произвести остеосинтез по Эндеру. Методика данного вмешательства аналогична методике операции, выполняемой при межвертельных переломах (см. выше).

ДОСТУПЫ К БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Наружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине,

стол наклонен в здоровую сторону.

Кожный разрез проводят по линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости. Уровень разреза зависит от локализации повреждения и типа выбранного остеосинтеза. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Затем проникают до кости между наружной

„и промежуточной порциями четырехглавой мышцы бедра. Надкостницу рассекают продольно и отслаивают распатором, одновремен-

но смещая и мыщцы.

Передненаружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на

спине.

Кожный разрез ведут по линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Размеры раны и ее локализация определяются характером манипуляций на бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Определяют границу между пря-