Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

канал должен выходить немного кпереди и медиальнее по отношению к анатомическому креплению передней крестообразной связки (рис. 224). Такое размещение каналов позволяет совместить центр

трансплантата с анатомическим центром поврежденной крестообразной связки.

Трансплантат из собственной связки надколенника фиксируют за костные фрагменты в приготовленных каналах. Следует тщательно соблюдать условия натяжения связки (рис. 225). Костные фрагменты заклинивают с помощью винтов, предназначенных для введения в губчатую кость. Осуществляют тщательный гемостаз. Сустав промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетной повязкой под углом 150°. Легкие движения в коленном суставе начинают через 3 нед после операции. Активную нагрузку на четырехглавую мыщцу бедра разрешают через 3 мес. Активные занятия спортом начинают через 12 мес после операции.

Оперативное лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава по Клэнси. Задняя крестообразная связка в коленном суставе занимает ключевую позицию. При острой травме характерен механизм разрыва — падение на коленный сустав, находящийся в согнутом положении, при этом стопа находится в положении подошвенной флексии.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а - н и е — общее.

Проводят медиальный парапателлярный разрез длиной 12— 15 см. В верхнем углу раны отсекают внутреннюю порцию четырехглавой мыщцы. Это позволяет сместить надколенник кнаружи. Вскрывают капсулу и синовиальную оболочку сустава. Медиальный кожно-фасциальный лоскут мобилизуют широко, чтобы в последующем рассечь капсулу коленного сустава по заднемедйальной поверхности несколько кпереди от места прикрепления внутренней порции икроножной мыщцы. После того как тупым крючком оттянута задняя часть капсулы, хорошо просматривается и пальпируется место прикрепления задней крестообразной связи к большеберцовой кости.

Успех пластического замещения задней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника предопределяется правильным формированием костных туннелей. В большеберцовой кости формируют туннель диаметром 9 мм полым сверлом по направляющему стержню. Стержень предварительно вводят из точки, располагающейся чуть дистальнее бугристости большеберцовой кости, по направлению к точке, находящейся на 5 мм ниже и латеральнее анатомического центра прикрепления задней крестообразной связки. Канал в медиальном мыщелке бедра также формируют по стержню-направителю. При этом выходное отверстие канала должно быть расположено несколько эксцентрично относительно места прикрепления задней крестообразной связки у внутреннего мыщелка бедра, т. е. несколько кпереди и медиальнее.

224.формирование канала в проксимальном отделе большеберцовой кости для проведения трансплантата.

225.Натяжение и фиксация трансплантата в костном канале.

Заготавливают свободный трансплантат шириной 10 мм из медиальной трети собственной связки надколенника. При этом должны быть взяты костные фрагменты из надколенника и большеберцовой кости у места прикрепления собственной связки. Размер костных трансплантатов З О Х Ю Х 4 мм. Через отверстия в костных фрагментах для последующего крепления проводят нити из неабсорбируемого материала. Пателлярную часть связки вместе с костным фрагментом протаскивают через канал, сформированный в большеберцовой кости, при этом костный фрагмент на другом конце трансплантата как бы застревает в указанном костном туннеле. Затем связку вместе с пателлярным фрагментом проводят в межмыщелковое пространство и нити вместе с костным фрагментом направляют в костный туннель, сформированный во внутреннем мыщелке бедра. Связку натягивают, проверяют объем движений в коленном суставе и фиксируют костные фрагменты в оптимальном положении с помощью ранее прошитых нитей над специальными шайбами. Сначала завязывают узел в зоне бугристой большеберцовой кости, затем — по внутренней поверхности мыщелка бедра. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Упражнения в бассейне начинают по снятию гипса.

ГОЛЕНЬ

АНАТОМИЯ

Костный скелет голени представлен большой и малой берцовыми костями. При описании коленного сустава были даны краткие сведения о строении проксимального конца.большеберцовой кости. Тело большеберцовой кости имеет форму трехгранной призмы. Оно имеет медиальную, заднюю и латеральную поверхность. В проксимальном отделе на передней поверхности кости имеется бугристость (tuberositas tibiae). Медиальная поверхность большеберцовой кости лежит прямо под кожей, и это влияет на частоту открытых переломов голени и выбор метода лечения На дистальном конце большеберцовой кости имеются нижняя суставная поверхность, медиальная лодыжка, а также малоберцовая вырезка.

Малоберцовая кость (fibula) — это длинная и очень тонкая трубчатая кость. Головка малоберцовой кости имеет суставную поверхность и верхушку. Тело этой кости имеет латеральную, медиальную и заднюю поверхность. На дистальном конце находится латеральная лодыжка (malleolus lateralis). Обе кости в зоне диафиза соединены прочной межкостной перепонкой голени (membrana interossea cruris). Головка малоберцовой кости своей суставной поверхностью сочленяется с fades articularis fibularis ossis tibiae, образуя межберцовый сустав. В дистальном отделе обе кости образуют межберцовый синдесмоз, в который входят, помимо межкостной перепонки голени, также передняя и задняя межберцовые связки.

Мыщцы голени делят на три группы: задние, передние и наружные. К задним мышцам относятся икроножная, камбаловидная, задняя болыпеберцовая, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца. Передними мыщцами являются передняя болыпеберцовая мыщца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца. Группа наружных мышц включает длинную и короткую малоберцовые мышцы. К бугру пяточной кости прикрепляется мощное пяточное (ахиллово) сухожилие.

Между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца проходит передняя большеберцовая артерия. Снаружи к ней прилегают n.peroneus profundus. На задней большеберцовой мыщце лежит задняя большеберцовая артерия. Она прикрыта камбаловидной мышцей. Снаружи от этой артерии проходят большеберцовый нерв, от которого отходят многочисленные веточки к мышцам задней группы. Малоберцовая артерия берет начало высоко на голени на 2—3 см ниже от места отхождения передней большеберцовой артерии. Эта артерия прикрыта длинным сгибателем большого пальца и лежит практически на межкостной мембране. По ходу этой артерии от нее отходят многочисленные ветви. В области задней поверхности наружной лодыжки она называется a.malleolaris post, lateralis.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ

Различают закрытые и открытые переломы костей.

При открытых переломах костей голени важнейшими элементами оперативного вмешательства являются первичная хирурги-

ческая обработка раны и стабилизация отломков, которую предпочтительно осуществлять с помощью компрессионно-дистракцион-

ных аппаратов (Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза, Хоффмана и др.). При закрытых и открытых переломах нередко производят остеосинтез.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ГОЛЕНИ

Передненаружный доступ к большеберцовой кости. Разрез овальной формы проводят над зоной перелома. Углы его должны располагаться над межкостным промежутком, а центральная часть — подходить к гребню большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Переднюю большеберцовую мыщцу отводят кнаружи тупыми крючками. Продольно рассекают надкостницу и обнажают отломки. Операцию завершают послойным ушиванием мягких тканей.

Доступ к малоберцовой кости. Доступ к малоберцовой кости осуществляют в основном для проведения остеотомии или заготовки трансплантата. Из-за опасности повреждения малоберцового

нерва остеотомию следует выполнять в средней и нижней третях кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез кожи проводят строго по наружной поверхности голени от вершины головки малоберцовой кости к верхушке наружной лодыжки. Уровень разреза и его длина зависят от локализации повреждения и объема вмешательства. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции обнажаются мышечные волокна короткой и длинной малоберцовых мыщц. Через них проникают к диафизу малоберцовой кости и выделяют ее субпериостально. После манипуляции на кости рану послойно ушивают.

ОПЕРАТИВНЫЕВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Операции при переломах диафиза болыпеберцовой кости. При

закрытых переломах диафиза костей голени оперативное вмешательство производят с целью добиться анатомически точной репозиции перелома и фиксации отломко.в на период, достаточный для консолидации. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с т у п —перед- ненаружный.

Разрез кожи длиной 10—12 см проводят над зоной перелома по передненаружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы разрез располагался между гребнем большеберцовой кости и малоберцовой костью. Рассекают подкожную жировую клетчатку, фасцию голени, надкостницу. Мышцы смещают кнаружи. Выделяют проксимальный и дистальный отломок, приподнимают их в рану однозубыми крючками (рис. 226). Удаляют остатки гематомы. Острой ложечкой удаляют интерпонированные элементы по плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков путем вытяжения по оси и ротационных смещений дистального фрагмента. В зависимоти от типа перелома (поперечный, поперечнокосой, длинный косой, винтообразный, оскольчатый, стабильный или нестабильный) применяют фиксацию титановыми пластинами ЦИТО (рис. 227) либо трансфиксацию простыми или цанговыми винтами. Рану ушивают наглухо. При фиксации винтами дополнительно накладывают разрезную гипсовую повязку. При стабильной фиксации титановой пластиной дополнительная внешняя иммобилизация не требуется.

Операция антеградного штифтования при переломах диафиза большеберцовой кости в средней трети и на ее границах с нижней и верхней третями. В ЦИТО разработан и применяется метод лечения переломов диафиза костей голени в средней трети и на ее границах с верхней и нижней третями. О б е з б о л и в а н и е — общее. П о л о ж е н и е о о л ь н о г о — на тазовой подставке на ортопедическом столе.

228. Примейение репозиционного аппарата Волкова—Оганесяна при переломах диафиза костей голени,

а — вид спереди; б — вид сбоку.

Стопу фиксируют к стоподержателю репонирующего устройства. Под коленный сустав помещают подставку. Коленный сустав сгибают под углом 150—160°. Производят закрытую репозицию перелома. Осуществляют рентгеновский контроль в двух проекциях. После соответствующей обработки кожных покровов проводят два разреза: кнаружи и кнутри от бугристости кости. Длина разрезов 1,5—2 см.

Сверлом, диаметр которого составляет 4—4,5 мм, через кондукторную втулку формируют каналы в проксимальном эпиметафизе по направлению к костномозговому каналу под углом 30°. В оба канала антеградно вводят попеременно титановые стержни диаметром 4 и 4,5 мм. Форма поперечного сечения стержней овальная. Они обладают достаточной упругостью, для того чтобы удержать отломки в репонированном состоянии, за исключением ротационных смещений. Оба стержня вводят попеременно с помощью специального приспособления, обеспечивающего приложение усилий не к проксимальному концу забиваемого стержня, а к его части, находящейся на расстоянии до 5 см от входа в канал большеберцовой кости. Как только один из стержней прошел зону перелома, начинают вводить второй. Его также проводят за плоскость перелома. С этого момента оба стержня забивают попеременно. Безусловно, необходимо правильно выбрать длину стержней по неповрежденной большеберцовой кости, чтобы во время операции стержень не оказался чрезмерно длинным или коротким.

Прежде чем забить стержни полностью под бугристостью большеберцовой кости, сверлят канал для проведения через его отверстие тонкой проволоки. Проволокой связывают воедино проксимальные концы штифтов, чтобы. предупредить их смещение и повреждение мягких тканей в зоне коленного сустава. Раны в области бугристости большеберцовой кости ушивают двумя—тре- мя швами. На голень накладывают гипсовую повязку-сапожок с фиксацией мыщелков бедренной кости. Подгипсовывают стремя. Больному разрешают ходить с опорой на оперированную конечность через 1—2 дня после операции. Гипсовую повязку применяют для предупреждения ротационных смещений и блокирования чрезмерных угловых нагрузок на зону перелома, где в момент консолидации костная ткань еще недостаточно прочна. Рентгенологический контроль осуществляют через 1 '/2—2 мес. При достаточной прочности костной мозоли снимают гипсовую повязку и продолжают реабилитацию больных.

Лечение закрытых и открытых переломов диафиза костей голени может быть проведено с помощью аппаратов внешней фиксации Илизарова, Волкова—Оганесяна (рис. 228), Гудушаури, Сиваша и др. При замедленной консолидации и образовании ложного сустава можно произвести операцию костной пластики по Хахутову, этапы которой представлены на рис. 229—232.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Голеностопный сустав соединяет обе берцовые кости с блоком таранной кости. Этот сустав укрепляют следующие связки: медиальная (дельтовидная) и наружная боковая, представленная тремя порциями. В борозде внутренней лодыжки проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Несколько кзади и латеральнее от них проходят a.malleolaris posterior medialis и большеберцовый нерв. Наружную лодыжку сзади огибают сухожилия малоберцовых мышц. На передней поверхности голеностопного сустава лежат сухожилия передней большеберцовой мыщцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы, а также следующие нервы: nn.cutaneus dorsalis pedis, cutaneus dorsalis pedis medialis, saphenus. Несколько медиальнее от передней берцовой артерии проходит п. peroneus profundus. Спереди от внутренней лодыжки контурйруется большая подкожная вена.

ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

233. Переломы малоберцовой кости и наружной лодыжки (схема).

а выше уровня межберцового синдесмоза; 6 — на уровне синдесмоза; в — ниже уровня синдесмоза [Гурьев В. Н., 1971].

234. Разрывы дельтовидной связки (схема).

а — неполные; б — полные [Гурьев В. Н., 1971].

К травматическим повреждениям голеностопного сустава относят разрывы связок, переломы внутренней и наружной лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе. Переломы могут быть от-

235. Аддукционно-инверсионный перелом лодыжек (схема) [Гурьев В. Н., 1971].

крытыми и закрытыми. Типы повреждений в зоне голеностопного сустава, требующие оперативного вмешательства, представлены на рис. 233—235.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава. Цель оперативного вмешательства — добиться точного восстановления поврежденных анатомических структур с последующим восстановлением функции этого сустава. Операции на этом суставе

предпринимают в случае неудавшейся репозиции или при вторичном смещении

Оперативное лечение абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава. О п е р а ц и я на в н у т р е н н е й ло- д ы ж к е . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и - в а н и е — общее, проводниковое или внутрикостное. Д о с- т у п — внутренний боковой.

Разрез кожи начинают на 5—6 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем проводят его несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной жировой клетчатки необходимо выделить и отвести большую подкожную вену и n.saphenus. Выделяют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. Из области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют самонарезающим винтом или двумя перекрещивающимися спицами Киршнера (рис. 236). Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку на l'/2—2 мес.

О п е р а ц и я н а н а р у ж н о й л о д ы ж к е . Д о с т у п — наружнобоковой.

Разрез кожи начинают на 6—8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проводят его по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю, и далее дистальнее верхушки наружной лодыжки, затем плавно загибают кпереди и достигают тыла стопы (рис. 237). Из подкожной жировой клетчатки выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв. Обнажают наружную лодыжку и зону перелома. Фрагменты лодыжки точно сопоставляют. Необходимо сохранить нормальную длину этой кости и устранить ротационное смещение. Фиксацию фрагментов осуществляют спицами Киршнера, пластинкой с винтами или диафизарной накладкой с болтом-стяжкой при необходимости зафиксировать

или сводятся к полному восстановлению поврежденных анатомических структур (операции на лодыжках, межберцовом синдес-

мозе).

Операцию производят из внутреннего и наружного боковых доступов. Попеременно производят ревизию зон переломов, убирают интерпонирующие элементы, мешающие репозиции. Устраняют подвывих стопы кнаружи. Производят остеосинтез наружной ло-

236. Рентгенограмма голеностопного сустава после остеосинтеза внутренней лодыжки тонким стержнем [Гурьев В. Н.,

1971].

237. Операция на наружной лодыжке: разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, огибающий наружную ло-

дыжку.

238. Рентгенограмма голеностопного сустава. Применение болта-стяжки при разрыве межберцового синдесмоза [Гурьев В. Н., 1971].

239. Рентгенограмма голеностопного сустава. Остеосинтез переломов в зоне

сустава с помощью спиц [Гурьев В. Н 1971].

дыжки и межберцового синдесмоза, применяя специальные пластинки с болтом-стяжкой (см. рис. 238). Восстановление межберцового синдесмоза и устранение смещения стопы кнаружи являются ключевым моментом оперативного вмешательства. При этом визуально осуществляют контроль за величиной суставной щели между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости. Операцию продолжают на внутренней лодыжке. Дистальный ее фрагмент тщательно репонируют и фиксируют винтом ЦИТО или двумя спицами. Производят контрольную рентгенографию. Накладывают гипсовую повязку-сапожок.

При о п е р а т и в н о м л е ч е н и и а б д у к ц и о н н о-э в е р- с и о н н ы х п о в р е ж д е н и й г о л е н о с т о п н о г о с у с т а - ва III с т е п е н и особую трудность представляют репозиция и удержание в правильном положении заднего края дистального эпифиза болыыеберцовой кости (рис. 239). От точности репозиции этого фрагмента зависит исход лечения, особенно в тех случаях,

когда отломанный задний край составляет треть и более суставной поверхности нижнего эпифиза.

Операцию начинают с проведения наружного бокового разреза, которым обнажают наружную лодыжку (см. рис. 237), межберцо-

вый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят. При этом открывается доступ к заднему краю дистального эпифиза болыпеберцовой кости и его суставной поверхности. Затем обнажают пяточное сухожилие, которое рассекают в виде буквы Z. Это обеспечивает свободный доступ к отломку заднее края нижнего эпифиза .большеберцовой кости. Тупым крючком отводят кнутри сосудисто-нервный пучок и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Задний край репонируют. Из внутреннего бокового доступа выделяют отломок медиальной лодыжки.

Остеосинтез начинают с фиксации заднего края большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и со стороны го-

леностопного сустава определяют точность репозиции по исчезновению «ступеньки». Отломки фиксируют двумя спицами провизорно. Затем устанавливают винт. С этого момента можно удалить спицы. Восстанавливают пяточное сухожилие. Репонируют дистальный фрагмент малоберцовой кости, устраняют смещение стопы кнаружи. Далее операцию выполняют, как при повреждении II степени. Рану зашивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовая иммобилизация необходима в течение

3 мес.

Оперативное лечение аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава. О п е р а ц и я п р и и з о л и р о в а н н о м п е р е л о м е н а р у ж н о й л о д ы ж к и . Операцию выполняют из наружнобокового доступа (см. рис. 237). Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели сустава. Фрагменты малоберцовой кости анатомически точно репонируют и фиксируют друг к другу спицами, тонким стержнем или пластинкой. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1'/2—2 мес.

О п е р а ц и я п р и а д д у к ц и о н н о-и н в е р с и о н н о м п е р е л о м е III с т е п е й и. Операцию производят из наружного и внутреннего боковых доступов (см. рис. 237). Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку, проникают в зону перелома, удаляют гематому. Наружным доступом обнажают наружную лодыжку и наружную часть щели голеностопного сустава. Удаляют гематому и интерпонированные элементы. Производят анатомически точную репозицию внутренней лодыжки и фиксацию ее двумя винтами ЦИТО. Затем осуществляют остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спицами, стержнем или пластинкой. При наличии разорванных наружных

боковых связок голеностопного сустава и целой малоберцовой кости производят их сшивание (вместо остеосинтеза отломков). Опера-

ционные раны ушивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 2'/2— 3 мес.

242. Фиксация винтами трансплантата из малоберцовой кости.

Первичное артродезирование голеностопного сустава. Показания к операции весьма ограничены. Необходимо попытаться произвести репозицию с помощью аппаратов для чрескостного ком- прессионно-дистракционного остеосинтеза. При этом применяют модифицированные аппараты Волкова—Оганесяна. Илизарова и др. Через 3—4 нед, если репозиция отломков не достигнута в

связи с интерпозицией или по другим причинам, осуществляют артродезирование голеностопного сустава из переднего или на-

ружнобокового доступа (по Каплану, рис. 240, 241). При выполнении артродеза голеностопного сустава необходимо тщательно

убрать хрящевую поверхность с блока таранной кости и дистального эпифиза большеберцовой кости, а. также с наружной и внутренней лодыжек.

243. Застарелое повреждение дельтовидной связки (схема) [Гурьев В. Н., 1971].

Стабильной фиксации можно добиться перемещением костного аутотрансплантата из переднего края большеберцовой кости (рис. 242). Применение металлических конструкций при артродезировании сустава нежелательно. Временную фиксацию блока таранной кости относительно большеберцовой кости осуществляют трансартикулярно спицей Киршнера сроком на 3 нед. Спицы удаляют через окно в гипсовой повязке. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 3—4 мес. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают при наличии явлений перестройки костных балок в результате изменившейся нагрузки, т. е. если имеется четкая уверенность в консолидации по плоскости артродезирования.

Пластика дельтовидной связки голеностопного сустава. П о- к а з а н и я — застарелые повреждения (рис. 243). О б е з б о л и - в а н и е — общее или внутрикостная анестезия. Д о с т у п — внутренний боковой.

Разрез кожи над зоной внутренней лодыжки планируют так, чтобы большая подкожная вена вошла в передний лоскут операционной раны. Мягкие ткани рассекают до кости и смещают единым блоком, чтобы не нарушить кровоснабжение по краям раны. Вскрывают сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы. Сухожилие вывихивают в рану (рис. 244) и разделяют вдоль на две порции, начиная на 2—3 см проксимальное внутренней ло-