Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

87.Доступ к срединному нерву на ладони и нижней трети предплечья.

88.Артродез кистевого сустава по Стоматину.

сустава. Дополнительная фиксация винтами не требуется. Рану

послойно ушивают. Осуществляют гипсовую иммобилизацию в течение 8—10 нед (рис. 88).

КИСТЬ

АНАТОМИЯ

Кости запястья образуют проксимальный отдел кисти и располагаются в два ряда, каждый из которых состоит из четырех костей. Проксимальный ряд костей обращен к дистальному отделу предплечья и представлен (от наружного лучевого к внутреннему локтевому краю) следующими костями: ладьевидной (os

scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum) и гороховидной (os pisiforme).

Дистальный ряд запястья состоит (в том же порядке) из следующих костей: большой многоугольной (os multangulum majus, os trapezium), головчатой (os capitatum) и крючковидной (os hamatum).

Все кости запястья сочленены между собой и с костями смежных отделов кисти так, что на них нет суставных поверхностей только с ладонной и тыльной поверхностей.

Пястье состоит из пяти небольших трубчатых костей: ossa metacarpi I (primum), которая соответствует I пальцу, os metacarpale II (secundum) — II пальцу, os metacarpale III (tertium) — III пальцу, os metacarpale IV (quartum) — IV пальцу, os metacarpale V (quintum) — V пальцу.

В каждой кости имеется проксимальный отдел — основание (basis), средняя часть — тело (corpus) и дистальный конец — головка (caput). Основание костей утолщено и имеет суставную поверхность, которой они сочленяются с костями запястья и между собой. Тело пястных костей выпукло в тыльную сторону и имеет три поверхности: заднюю, латеральную (лучевую) и медиальную (локтевую). Последние, переходя одна в другую на ладонной поверхности, образуют гребешок. Головка каждой пястной кости шаровидной формы. Ее суставная поверхность простирается больше в сторону ладонной поверхности.

Фаланги пальцев кисти представляют собой небольшие трубчатые кости. Второй — пятый пальцы имеют три фаланги: проксимальную, среднюю и дистальную. Первый палец имеет две фаланги: основную и ногтевую. Кроме указанных костей, в тоще сухожилий мышц на ладонной поверхности находится 4—5 сесамовидных косточек, располагающихся одна в межфаланговом сочленении I пальца, две — в его пястно-фаланговом сочленении и по одной в пястно-фаланговых суставах II и V пальцев.

Мышцы кисти располагаются на ладонной и тыльной поверхностях. Мышцы ладонной поверхности объединены в три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвышения ми-

зинца, мышцы средней группы.

Мышцы возвышения большого пальца (область thenar):

1) короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis brevis);

2)короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis);

3)мышца, противопоставляющая большой палец кисти (т. орponens pollicis);

4)мышца, приводящая большой палец (т. adductor pollicis).

Иннервация этой группы мышц — п. medianus, n. ulnaris, кровоснабжение — г. volaris superficialis a. radialis.

Мышцы возвышения мизинца, (область hypothenar);

1)короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis);

2)мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi);

minimi).

Иннервация этих мышц — п. ulnaris, кровоснабжение г. volaris a. ulnaris.

Мышцы средней группы:

1)червеобразные мышцы (mm. lumbricales);

2)ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmales) Иннервация — п. medianus и п. ulnaris, кровоснабжение —

arcus volaris profundus.

Мышцы тыльной поверхности: тыльные межкостные мышцы

(mm. interossei dorsales). Иннервация — п. ulnaris, кровоснабжение — arcus volaris profundus.

Поскольку кисть имеет большое количество суставов, в ней имеется множество связок.

Межпястные суставы связываются: тыльными межпястными связками и ладонными межпястными связками. Запястно-пястные

суставы укрепляются ладонными и тыльными запястно-пястными связками.

Межпястные суставы имеют межкостные связки оснований пястных костей, кроме того, на тыльной и ладонной поверхностях располагаются короткие, хорошо выраженные тыльные связки оснований пястных костей (на тыльной поверхности четыре связки, на ладонной — три).

В пястно-фаланговых суставах боковые отделы суставных сумок укрепляются двумя боковыми связками, передние — ладонными связками. На ладонной поверхности между головками II—V пястных костей расположена глубокая поперечная пястная связка (lig. metacarpeum transversum profundum).

В межфаланговых суставах между боковыми поверхностями имеются боковые связки.

ТРАВМЫ КИСТИ

Переломы костей кисти составляют '/з переломов всех костей. Различают переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев. Наблюдаются также вывихи и повреждения связок.

Вывихи в области кисти. Вывихи в области кисти составляют 2—3% всех вывихов и наблюдаются чаще в возрасте 20—40 лет. Подобные вывихи происходят только при большом усилии, потому что связки между лучевой костью и первым рядом запястных костей очень крепкие. Сустав между полулунной и голов-

чатой костями является центром большинства вывихов в области кисти.

Чаще всего встречаются следующие типы вывихов и переломовывихов:

1) дистальный ряд запястных костей вывихивается по отношению к полулунной кости, как правило, увлекая за собой трехгранную хость и дистальную часть ладьевидной кости или всю ладьевидную кость. Этот вывих называют чрезладьевидным перилунарным;

2) полулунная кость вывихивается по отношению к остальным

костям и лучезапястному суставу.

Очерь редко наблюдаются вывихи какой-либо из остальных

костей.

Вывихи в запястно-пястных суставах. Описаны вывихи в за- пястно-пястных суставах всех пяти пальцев одновременно или некоторых из них в различных комбинациях. Чаще наблюдается вывих кзади, редко — вывихи кпереди, боковые, дивергент-

ные.

Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Суставы пальцев характеризуются большой подвижностью и небольшой суставной поверхностью. Их стабильность обеспечивается суставными связками. При разрыве связочного аппарата легко происходит вывих. Различают вывихи в пястно-фаланговых сочленениях, в первом и во втором межфаланговых сочленениях. Наиболее часто встречается вывих I пальца в пястно-фаланговом

сочленении.

Повреждение сухожилий кисти и пальцев. Характерной особенностью' кисти и пальцев является большое количество сухожилий на сравнительно небольшом пространстве и значительное количество сухожильных влагалищ. Для повреждения сухожилий кисти характерно ранение сухожилий с повреждением нервов при резаных ранах. Повреждения сухожилий кисти чаще наблюдаются

у мужчин.

Различают повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей. Особое место занимает отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Отрыв происходит при резком сгибании пальца в то время, когда сухожилие активно сокращено. Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом

отломка от основания ногтевой фаланги.

Переломы костей запястья. Наиболее часто встречаются переломы костей проксимального отдела запястья. Чаще других

изойти при падении на выпрямленную кисть, ударе по ладони и о твердый предмет. В зависимости от локализации различают несколько видов переломов: средней трети (70%), дистальной трети, бугорка (10%) и проксимальной трети (20%). При переломах проксимальной трети из-за нарушения кровоснабжения этого фрагмента в последующем может развиться асептиче-

ский некроз.

П е р е л о м п о л у л у н н о й к о с т и . В большинстве случаев

перелом носит компрессионный характер. Наблюдается вывих полулунной кости или перилунарный вывих, редко встречается

перелом тела кости.

Переломы остальных костей запястья могут наблюдаться в

вмешательствам: эндопротезированию силиконовым протезом, парциальному артродезированию и др.

Переломы костей запястья. Переломы пястных костей — довольно частая травма. Наибольшее практическое значение из них имеет перелом I пястной кости. Различают два типа переломов: внутрисуставные (переломовывих Беннетта) и внесуставные.

При внутрисуставных переломах основания I пястной кости небольшой треугольный отломок ульнарно-волярной поверхности остается на месте. Первая пястная кость под влиянием сгибателей и разгибателей вывихивается в запястно-пястном суставе в тыль- но-радиальную сторону. Этот вид перелома нестабилен и требует к себе особого внимания специалистов, так как репозиция перелома должна завершаться надежной фиксацией. Для достижения этой цели в последние годы все чаще прибегают к остеосинтезу тонкими спицами. Таким же образом может возникнуть многооскольчатый перелом основания I пястной кости. Переломы II—V пястных костей в основном образуются в результате прямой травмы. Обычно эти переломы сопровождаются смещением отломков под углом, открытым в ладонную сторону.

Переломы фаланг пальцев. Переломы фаланг пальцев чаще возникают вследствие прямой травмы. Наиболее часто встречаются переломы ногтевой фаланги пальцев, реже — переломы средней фаланги. Чаще всего повреждается III палец.

Выделяют переломы диафиза, а также оскольчатые и внутрисуставные. Открытые переломы встречаются чаще закрытых, особенно в области ногтевой фаланги.

ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ

Волярный доступ к кисти. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке.

Проводят разрез кожи по ходу ладонной складки кисти, окаймляющей возвышение большого пальца. Этот разрез можно продолжить в дистальном или проксимальном направлении, придав ему Г-образную форму. Рассекают ладонной апоневроз по ходу кожного разреза. Непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная дуга, являющаяся продолжением локтевой артерии. При необходимости рассекают retinaculum flexorum, при этом открывается широкий доступ к срединному нерву в зоне, где он начинает делиться на пальцевые ветви. Непосредственно под этими ветвями расположены сухожилия сгибателей пальцев (рис. 89).

Доступ к запястно-пястному суставу I пальца. П о к а з а - н и я — оперативное лечение переломовывихов Беннетта. Поло - ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, кисть на подставке, в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Разрез начинают от середины сгибательной (волярной) складки пястно-фалангового сустава I пальца, ведут по ней назад, до-

89.Ладонные доступы.

90.Доступ к локтевому нерву.

а — линия разреза; б — обнажен локтевой нерв.

стигают тыльной стороны I пястной кости, оттуда поворачивают проксимально до уровня анатомической «табакерки». Фасцию рассекают таким же образом. Дорсальная часть разреза обнажает сухожилие длинного разгибателя большого пальца, с ладонной стороны находится короткий абдуктор большого пальца. Сухожи-

с трапециевидной костью.

Доступ к локтевому нерву в области кисти. П о к а з а н и я — восстановление ветвей локтевого нерва при их повреждении.

Положение больного — на спине, кисть на подставке.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Z-образный разрез кожи ведут по проксимальной складке кожи между возвышениями I и V пальцев, затем — поперечно до гороховидной кости и далее — в проксимальном направлении по внутреннему краю предплечья на протяжении 5—6 см. Отслаивают кожу и по ходу кожного разреза

рассекают ладонную фасцию и фасцию предплечья. Ладонную связку запястья и соединенную с ней короткую ладонную мышцу рассекают у гороховидной кости. Фасцию рассекают по длине радиального края сухожилия. Сухожилие отводят в медиальную сторону и обнажают под ним локтевой нерв и проходящую радиальнее его локтевую артерию. Кнаружи от локтевой артерии залегают сухожилия поверхностных сгибателей пальцев (рис. 90).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КИСТИ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ

Основным условием операции на кисти является хорошее обезболивание, поэтому местное инфильтрационное обезболивание можно применять лишь при небольших оперативных вмешательствах. При операциях на одном пальце может быть использована проводниковая анестезия у основания пальца. Применяют проводниковую анестезию на уровне ладони, запястья, предплечья, локтевого сустава, плечевого сплетения. При тяжелых повреждениях, а также проведении операций у детей желательно применять наркоз.

Перевязка поверхностной ладонной дуги. П о к а з а н и я — ранение артериальной дуги. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука в положении супинации на подставке.

Проводят дугообразный разрез кожи, начиная от середины ладонной складки, окаймляющей возвышение большого пальца. Разрез доводят до уровня гороховидной кости и продолжают проксимально по ходу сухожилия локтевого сгибателя кисти на 3—4 см проксимальнее лучезапястного сустава. Отслаивают кожный лоскут и осторожно отводят его. Рассекают ладонный апоневроз. Над retinaculum flexorum лежит поверхностная дуга. Рядом с ней проходит поверхностная ветвь локтевого нерва. Поверхностную артериальную дугу перевязывают между двумя лигатурами.

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ

Восстановление глубокого сгибателя пальцев дистальнее середины средней фаланги. При восстановлении глубокого сгибателя пальцев производят Z-образный разрез, причем проксимальный угол его не должен выходить за пределы средней фаланги. После первичной хирургической обработки раны ее увеличивают в проксимальном или дистальном направлении. Находят оба конца поврежденного сухожилия и накладывают блокирующий шов по Беннелю. Если в ране не обнаруживают центральный конец, то можно по-

пробовать вытянуть его из костно-фиброзного канала. При этом кисть и пальцы максимально сгибают и специальным пинцетом проникают между двумя ножками поверхностного сгибателя.

Тенодез ногтевой фаланги. Периферический конец глубокого сгибателя прошивают перекрестно. Через середину средней фаланги тонким сверлом делают косое отверстие. Ногтевую фалангу сгибают под углом 35—40°, концы нитей проводят через канал

ипривязывают к пуговице на тыльной поверхности фаланги.

Артродез дистального межфалангового сустава. Иссекают сус-

тавную сумку и удаляют хрящ с соответствующих суставных поверхностей. Дистальную фалангу фиксируют в положении сгибания под углом 20° с помощью одной—двух спиц Киршнера, проведенных трансартикулярно. Спицы удаляют через 3—4 нед.

Восстановление сухожилия глубокого сгибателя на уровне проксимальной половины средней фаланги пальцев кисти. Повреждение сухожилия глубокого сгибателя на уровне средней фаланги пальцев кисти относится к тяжелым повреждениям, так как сшивание сухожилия на этом уровне технически осуществить сложно, • часто развивается спаечный процесс.

Производят Z-образный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на уровне повреждения сухожилия. В случае чрезмерного смещения проксимального конца сухожилия разрез можно продолжить в проксимальном направлении осторожно, не повреждая анатомически важные структуры. Находят проксимальный конец сухожилия, который проводят по синовиальному влагалищу. Накладывают блокирующий шов по Беннелю (рис. 91). Сухожилие поверхностного сгибателя может быть иссечено при его повреждении на уровне средней фаланги. Кожную рану зашивают узловыми швами. Блокирующий шов снимают через 4—5 нед, т. е. по мере сращения сухожилия. В период лечения необходимо продолжать пассивные движения в межфаланговых суставах.

Восстановление разгибателя пальца. Проводят S-образный разрез, поперечное плечо которого проходит над дистальным межфаланговым суставом. Разводят кожные края раны. Осторожно отводят и освобождают концы сухожилия разгибателя, который фиксируют к основанию дистальной фаланги с помощью съемного проволочного шва. Средней фаланге придают положение флексии под прямым углом, а ногтевой — максимальной экстензии. Палец иммобилизируют гипсовой повязкой (рис. 92). Через 4 нед блокирующий шов удаляют.

При застарелых разрывах может быть произведено пластическое восстановление сухожилия разгибателя по Вайнштейну,

Матеву и т. д.

Восстановление сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Чаще всего разрыв происходит в области нижнего отдела лучевой кости. В этой области делают разрез длиной 5 см. Рассекают сухожильное влагалище и находят периферический конец разорванного сухожилия. Центральный конец сухожилия, как правило, смещается проксимально, и тогда разрез должен быть

91. Восстановление глубокого сгибателя пальца кисти.

а — шов сухожилия; б — подшивание дистального конца сухожилия; в — тенодез ногтевой фаланги.

92. Восстановление сухожилия разгибателя пальца.

продлен кверху. После обнаружения центрального конца его освежают и накладывают шов по Кюнео или Беннелю. Если концы сухожилия невозможно сблизить, то производят пластику

с помощью аутотрансплантата, взятого из сухожилия длинной ладонной мышцы.

Восстановление сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Характер восстановления сухожилия длинного сгибателя большого пальца определяется уровнем его повреждения.

Разрез, проведенный по радиальной поверхности на уровне основания фаланги, может быть продолжен поперечно на уровне пястно-фалангового сустава и далее по ладонной складке, окаймляющей мышечное возвышение большого пальца. Рассечение апоневроза ладони и отведение мышечных волокон короткого сгибателя большого пальца кнаружи обеспечивает хороший доступ

93. Доступ к сухожилию длинного сгибателя I пальца.

к сухожилию длинного сгибателя большого пальца. При проведении манипуляций дистальнее retinaculum flexorum следует осторожно обращаться с поверхностной ладонной артериальной дугой

иветвями срединного нерва. Сухожилие восстанавливают путем

наложения шва (рис. 93).

Открытое вправление I пальца. П о к а з а н и я — невправимые

изастарелые вывихи.

Штыковидным разрезом по ладонной поверхности обнажают пястно-фаланговый сустав I пальца. Рассекают капсулу сустава, освобождают основание фаланги и головку пястной кости. Ущемившееся сухожилие длинного сгибателя большого пальца освобождают. Восстанавливают анатомически правильное соотношение фаланги и пястной кости. Производят трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера. Капсулу ушивают. Рану послойно зашивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 нед.

Открытое вправление межфаланговых вывихов пальцев. После вскрытия соответствующего межфалангового сустава иссекают рубцовые ткани, убирают интерпонированные участки капсулы. Производят временную трансартикулярную фиксацию спицей. Рану зашивают. Кисти придают возвышенное положение. К ране — холод на 24—48 ч.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КИСТИ

94. Остеосинтез ладьевидной кости.

В образованные каналы вводят полоску, вырезанную из широкой фасции бедра. Ее натягивают и сшивают концы. Это позволяет удержать суставные поверхности костей в репонированном положении. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 3—4 нед. Затем назначают активные (легкие) и пассивные движения в этом суставе.

Удаление центрального фрагмента ладьевидной кости. П о-

ка з а н и я — аваскулярный некроз при несросшихся переломах. Проводят разрез в области анатомической «табакерки». Попе-

речным разрезом рассекают капсулу лучезапястного сустава и обнажают ладьевидную кость. Дистальный отломок вместе с кистью отводят в локтевую сторону, при этом проксимальный фрагмент может быть освобожден и вывихнут в рану с помощью острого крючка.

Остеосинтез ладьевидной кости. П о к а з а н и я — замедленная консолидация, ложный сустав ладьевидной кости.

В области анатомической «табакерки» проводят разрез. Рассекают продольно капсулу сустава и обнажают ладьевидную кость. Иссекают фиброзную ткань с поверхностей отломков. Затем в отломках кости сверлом формируют туннели. Сверло при этом не должно заходить на суставные поверхности, его оставляют в туннелях до изготовления трансплантатов. Затем одно сверло извлекают и на его место вводят трансплантат. Следующий трансплантат вводят во второй туннель после извлечения сверла (рис. 94).

В ЦИТО разработана методика имплантации сосудистых пучков в ладьевидную кость при несросшихся переломах.

Остеосинтез пястных костей. П о к а з а н и я — невправленные переломы пястных костей.

Проводят продольный, слегка дугообразный разрез кожи на тыльной поверхности кисти по всей длине поврежденной пястной кости. Выделяют костные отломки, репонируют их и фиксируют путем проведения спиц Киршнера через соседние неповрежденные пястные кости на двух уровнях: выше и ниже перелома. Может

95. Интрамедуллярной остеосинтез.

а — пястных костей; 6 — фаланг пальцев

кисти.

быть осуществлена также диафиксация спицами Киршнера. Затем

рану послойно ушивают (рис. 95).

Остеосинтез фаланг кисти. Разрез кожи дорсальный, имеет форму скобки и расположен над суставом. Сухожилие разгибателя рассекают продольно. Сгибают палец и вбивают тонкий гвоздь в медуллярный канал дистального отломка. Как только гвоздь дойдет до линии излома, отломки сопоставляют, гвоздь вводят в проксимальный отломок и вбивают (рис. 95,б) до тех пор, пока он погрузится в субхондральную зону основания

фаланги.

Одномоментно можно произвести Остеосинтез нескольких фаланг. Косые переломы могут быть фиксированы с помощью тонких спиц Киршнера.

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ

В последнее десятилетие с успехом применяют компрессионнодистракционный метод лечения свежих переломов, ложных суставов, врожденных и приобретенных деформаций опорно-двигатель- ного аппарата. Компрессионно-дистракционный метод лечения в травматологии позволяет восстановить целость трубчатых костей, создать стабильность отломков, не ограничивая функцию суставов и конечности в целом, восстановить форму и функцию

сустава.

Аппараты не только обеспечивают механическое действие, но и позволяют сохранить оптимальные биологические условия для формирования костного сращения и функционального восстановления того или иного сегмента конечности. Ранняя нагрузка

на конечность с активной функцией мышц играет важную роль

в кровоснабжении кости, поддерживает активность репаративного процесса.

При применении компрессионно-дистракционных аппаратов уменьшается длительность периода нетрудоспособности. Используемые в настоящее время аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Волкова—Оганесяна, Ткаченко, Калнберза и др. позволяют получить хорошие результаты при лечении больных. В настоя-

щей работе мы приводим лишь некоторые методики аппаратного лечения переломов.

Компрессионный артродез плечевого сустава аппаратом Илизарова. П о к а з а н и я — посттравматический дефект проксимального конца плечевой кости, посттравматический деформирующий артроз с болевым синдромом, травматические плекситы с параличом мышц.

Через дистальную треть плеча строго в плоскости поперечного сечения с учетом проекции сосудов и нервов проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера. В момент прохождения спиц через переднюю часть плечевой кости предплечье должно быть в положении разгибания, а когда они проходят через заднюю кортикальную пластинку плечевой кости, предплечье сгибают. Хирург, как правило, отчетливо ощущает, когда спицы проходят через кортикальные пластинки диафиза. На концы проведенных спиц нанизывают сложенные в четыре слоя и смоченные спиртом небольшие марлевые салфетки, их прижимают к коже нанизанными на спицы стерильными резиновыми пробками. После этого

концы спиц фиксируют зажимами к кольцам аппарата в состоянии натяжения.

Дугообразным эполетным разрезом длиной 7—10 см рассекают мягкие ткани. Дельтовидную мышцу и капсулу сустава рассекают поперечно. Длинное сухожилие двуглавой мышцы отводят кпереди и книзу вместе с мягкими тканями. Плечевую кость оттягивают книзу и ротируют кнаружи, при этом хорошо раскрываются суставные поверхности плечевого сустава. Синовиальную оболочку не иссекают. Суставные поверхности освобождают от хрящевого покрова. Суставной конец акромиального отростка скелетируют и костодержателем оттягивают книзу (у взрослых следует делать частичную остеотомию на уровне его средней трети). Акромиальный отросток погружают в паз (языкообразный отщеп на головке плечевой кости). При этом плечо устанавливают в положении

отведения под углом 80°, передней девиации 30° и наружной ротации 45°.

Сопоставленные суставные поверхности временно фиксируют двумя спицами, одна из которых проходит через головку плечевой кости в суставную впадину лопатки, другая — через акромиальный отросток в головку плечевой кости. Откинутый при скелетировании акромиальный отросток и мягкотканный лоскут подшивают к основанию паза П-образным шелковым швом. Затягивая шов, погруженный акромиальный отросток плотно при-

жимают к створкам паза. Рану послойно ушивают и операцию

заканчивают наложением аппарата.

В шейку лопатки в направлении спереди назад и кнаружи под углом 30° к сагиттальной плоскости проводят две перекрещивающиеся под острым углом спицы. Вкол спиц производят на 1,5—2 см ниже верхушки клювовидного отростка. Выкол одной из спиц осуществляют через ость лопатки у основания акромиального отростка, другой — сразу под остью. Концы спиц в натянутом состоянии фиксируют зажимами к дуге и затягивают. Дугу соединяют с дистальным кольцом тремя или четырьмя резьбовыми стержнями. Компрессии на стыке суставных концов достигают равномерным завинчиванием гаек на всех стержнях аппарата

(см. рис. 31).

Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плеча аппаратом Илизарова. Проводят две перекрещивающиеся спицы в плоскости поперечного сечения через нижнюю треть плечевой кости и закрепляют их в кольце. Плечо отводят на 40—45°, с передней девиацией на 30°. Затем через акромиальный отросток лопатки в переднезаднем направлении проводят спицу с упорной площадкой. Под углом 30° к этой спице проводят спицу без упорной площадки. Эти спицы натягивают в полукольце. Дугу соединяют с кольцом стержнями. Путем дистракции создают свободное пространство между суставной поверхностью лопатки и проксимальным концом дистального отломка, чтобы обеспечить возможность вправления головки. Если попытка вправить головку на место кончается неудачей, то через головку плечевой кости со стороны подмышечной впадины, минуя сосудисто-нервный пучок, проводят спицу с упорной площадкой. Натяжением этой спицы

головку вправляют.

Через проксимальный конец дистального отломка в зависимости от направления плоскости излома проводят спицу с упорной площадкой, которую фиксируют в полукольце или кольце. После вправления через головку проводят одну или две спицы под углом 30—40° к спице с упором, с помощью которой была вправлена головка. Репонирующую спицу удаляют. Фиксацию плечевого сустава осуществляют в течение 3—4 нед, затем спицы из акро-

Илизарова. Проводят дистальную пару спиц и крепят их к кольцу аппарата. После устранения смещения отломков по длине, под углом, по периферии и т. д. проводят проксимальную пару спиц и крепят их к проксимальному кольцу. Оба кольца соединяют тремя стержнями с помощью пластинчатых приставок. Последующая тактика зависит от особенностей и характера перелома. Для большей стабильности фиксации через каждый отломок проводят дополнительные спицы. Количество спиц и расположение их должны строго соответствовать характеру перелома и расположению плоскости излома (см. рис. 52).

96. Применение аппарата Волкова— Оганесяна для восстановления формы и функции локтевого сустава.

Чрескостный остеосинтез плечевой кости аппаратами Сиваша, Волкова—Оганесяна, Гудушаури, Скоблина. Аппараты Сиваша, Волкова—Оганесяна (см. рис. 53), Гудушаури, Скоблина можно использовать для репозиции и остеосинтеза отломков при свежих

изастарелых переломах, а также псевдоартрозах плечевой кости. Названные аппараты устраняют смещение, хорошо удерживают

ификсируют отломки, создают компрессию на месте стыка, сохраняя и восстанавливая движения в смежных суставах.

А п п а р а т С и в а ш а состоит из двух облегченных дуг и двух винтовых стержней с шарнирным устройством, позволяющим

производить репозицию костных фрагментов по ширине, а также устранять ротационные смещения.

А п п а р а т В о л к о в а—О г а н е с я н а состоит из трех облегченных дуг, средняя из которых имеет шарнирное устройство. Дуги соединены пятью винтовыми стержнями. Аппарат фикси-

руется к четырем спицам, проведенным чрескостно во фронтальной плоскости (рис. 96).

А п п а р а т Г у д у ш а у р и состоит из пяти спаренных дуг и трех винтовых стрежней, один из которых позволяет производить репозицию отломков по ширине, а также устранять ротационные

смещения. Аппарат фиксируется к четырем спицам, введенным под различными углами во фронтальной плоскости.

А п п а р а т С к о б л и н а состоит из двух скоб и двух подвижных винтов. Он крепится к двум парам стержней, проведен-

ным внутрикостно. Аппарат позволяет производить компрессию и дистракцию отломков.

вправление вывихов, фиксация околосуставных переломов и ложных суставов, исправление порочного положения конечности при

неполных костных анкилозах.

Аппарат для локтевого сустава состоит из четырех скоб, шарнирно соединенных между собой посредством дистракторов. Две скобы служат для фиксации дистального конца плечевой кости с помощью осевой и замыкающей спиц. Третья и четвертая скобы, называемые поворотными, предназначены для .фиксации проксимального конца локтевой кости. Скобы шарнирно соединяются между собой с помощью дистрактора. Для разработки движений в локтевом суставе используют одношарнирный дист-

рактор.

Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья аппаратом Илизарова. При изолированных переломах лучевой кости через дистальный и проксимальный метафизы ее в плоскости поперечного сечения каждого из отломков и с учетом физиологической кривизны кости проводят по две перекрещивающиеся спицы Киршнера. Дистальные спицы проводят с ладонной поверхности, обходя лучевую артерию. Спицы в натянутом состоянии крепят к двум кольцам аппарата, которые соединяют

стержнями.

Завинчивание гаек и контргаек на стержнях приводит к одномоментной репозиции отломков. При неполной репозиции, а также при косых и винтообразных переломах для создания боковой компрессии рекомендуется использовать дополнительную спицу

с упорной площадкой (см. рис. 81).

При изолированных переломах локтевой кости перекрещивающиеся спицы проводят через дистальный и проксимальный отломки. При необходимости для окончательной репозиции и

ния спиц их лучше фиксировать на специальных планках с тор-

и на разных уровнях через проксимальный и дистальный метафизы обеих костей проводят по три перекрещивающиеся спицы:

одну через обе кости, а две другие по одной через локтевую и лучевую кости.

Перед проведением спиц необходимо установить, нет ли вывиха в радиоульнарном сочленении. В противном случае точная репо-

зиция невозможна. Однако даже при точной центрации отломков трудно добиться полной репозиции их при фиксации двумя кольцами.

В связи с этим для окончательной репозиции используют дополнительные спицы с упорными площадками. Количество этих спиц и уровень их проведения определяют индивидуально в зависимости от характера перелома, вида смещения и анатоми-

ческой безопасности.

Остеосинтез переломов фаланг пальцев кисти аппаратом Бог- данова—Малкиса. Аппарат включает два одинаковых узла, каждый из которых состоит из пары металлических пластин с цилиндрическими втулками, насаженными на болт. Первая пластинка жестко фиксирована, вторая связана с болтом посредством резьбового соединения. В рабочей части пластин высверлена система отверстий для спиц.

Через каждый из отломков проводят по одной спице в поперечном к оси пальца направлении. Спицы насаживают на пластины и загибают (рис. 97). Вращением болтов устраняют сме-

щения.

Реконструкция кисти и разработка движений в лучезапястном суставе и в суставах кисти аппаратом Волкова—Оганесяна.

П о к а з а н и я — вправление вывихов, исправление порочного по-

ложения, устранение контрактур.

Аппарат сконструирован в соответствии с биомеханикой сустава и представляет собой шарнирно-механическую систему, обеспечивающую пространственно-жесткую фиксацию суставных концов, воспроизведение движений сустава и постоянство щели между суставными концами при движениях (рис. 98).

Аппарат состоит из трех или четырех скоб, подвижно соединенных между собой двумя раздвижными съемными дистракторами. Жесткую фиксацию осуществляют с помощью осевой и замыкающей спиц, проведенных через суставной конец, по которому проходит ось вращения сустава. Поворотная скоба предназначена для фиксации другого суставного конца, который закрепляют фиксирующими спицами. Вершины скоб соединяют сгибающе-раз- гибающими устройствами для постепенного дозированного сгиба-

за счет шарниров сферической формы, пространственно-жестко укрепленных по оси вращения суставов.

С помощью шарнирно-дистракционных аппаратов можно восстановить движения в лучезапястном, пястно-фаланговом и межфаланговом суставах.