Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны.

Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 67). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

Остеосинтез локтевого отростка. П о л о ж е н и е б о л ь н о - го — на спине. Обезболивание — общее или проводниковое. Д о с т у п — задний.

Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухо-

67. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

жильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу ДРУГ друг с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 68).

Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях — при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

Задний артродез локтевого сустава. П о к а з а н и я к артро-

68. Остеосинтез локтевого отростка,

а — лавсаном; б — винтом; в — стягивающей проволочной петлей по Веберу.

дезу локтевого сустава весьма ограничены — значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейт-

сустава.

Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные и

69. Применение шарнирного аппарата Волкова—Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

хрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 ч. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова — Оганесяна (рис. 69).

Однополюсная резекция локтевого сустава. При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т. е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 нед. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

АНАТОМИЯ

Предплечье ограничено сверху фронтальной линией, проходящей на 3 см ниже уровня надмыщелков плеча, а снизу линией, расположенной на 1 см выше processus styloideus radii et ulnae.

К костям предплечья относятся локтевая кость (ulna) и лучевая кость (radius). Локтевая кость — длинная трубчатая, располагается в медиальном отделе предплечья. В ней различают верхний конец, тело и нижний конец. Верхний, проксимальный, конец является наиболее утолщенной частью кости. На этом конце имеется полулунная вырезка, в которую больше чем на половину входит блок плечевой кости. Вырезка делит верхний конец кости

на два отростка: более массивный локтевой отросток (olecranon) и меньший венечный отросток (processus coFonoideus). На наружном крае венечного отростка имеется лучевая вырезка, от нее вниз и кзади направляется гребешок, от которого берет начало

m. supinator.

Тело локтевой кости имеет три поверхности: переднюю, или ладонную (fades anterior), медиальную (fades medialis) и заднюю, или тыльную (fades posterior). На их границах различают три края кости: наружный, передний и задний.

На нижнем, или дистальном, конце локтевой кости имеется головка цилиндрической формы. От ее медиально-задней поверхности отходит шиловидный отросток (processus styloideus). Частью своей поверхности головка сочленяется с лучевой костью и имеет суставную полуокружность, которая переходит в суставную поверхность головки, обращенную к запястью.

Лучевая кость занимает латеральный отдел предплечья и располагается кнаружи и немного кпереди от локтевой кости. В ней различают верхний, или проксимальный, конец, тело и нижний, или дистальный, конец. Верхний конец представлен головкой лучевой кости, которая имеет две суставные поверхности: одна сочленяется с головчатым возвышением плечевой кости, другая по боковой поверхности — с локтевой костью. Равномерно суженный

ладонную, наружную, или латеральную, и заднюю, или тыльную, между которыми расположены три края: внутренний, передний и задний. Нижний конец кости расширен и утолщен, на нем имеется суставная поверхность — место сочленения лучевой кости с проксимальным рядом костей запястья. Суставная поверхность вогнута в поперечном и переднезаднем направлении и делится небольшим гребешком на две части. На внутренней поверхности имеется небольшая локтевая вырезка, на которой расположена суставная поверхность, сочленяющаяся с головкой локтевой кости. Дистальный конец лучевой кости завершается шиловидным отростком.

гибатель кисти, разгибает кисть и приводит ее в сторону локтевой кости; m. extensor digitorum — общий разгибатель пальцев, разгибает пальцы и кисть; m. extensor digiti minimi — собственный разгибатель мизинца;

глубокий слой: m. supinator — мышца, вращающая ладонь наружу; т. abductor pollicis longus — мышца, отводящая большой палец; m. extensor pollicis brevis — короткий разгибатель большого пальца; m. extensor pollicis longus — длинный разгибатель большого пальца, m. extensor indicis — мышца, разгибающая указательный палец.

ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы костей предплечья, по данным разных авторов, составляют от 11,5 до 30,5% всех переломов конечностей.

Диафизарные переломы костей предплечья. Диафизарные переломы костей предплечья составляют 53,5% всех переломов костей верхней конечности. Эти переломы возникают в результате приложения силы, действующей в направлении поперечной оси предплечья. Переломы могут быть косыми, винтообразными, оскольчатыми. Обе кости могут сломаться на одном уровне или на разных. Смещение отломков зависит от вида перелома, причем лучевая кость вследствие анатомо-физиологической особенности смещается в большей степени, чем локтевая.

Изолированные переломы костей предплечья возникают в результате прямой травмы. Наблюдаются следующие переломы костей предплечья: поднадкостничные у детей (по типу зеленой веточки); на одном уровне без нарушения физиологической параллельности костей; на одном уровне с частичным или полным смещением отломков; обеих костей на разных уровнях с частичным или полным смещением отломков.

Переломы диафиза локтевой кости. Чаще всего переломы возникают в дистальных отделах кости. Линия перелома имеет поперечное направление. В связи с тем что значительная часть локтевой кости не покрыта мышечным слоем, довольно часто происходят открытые переломы этой кости. Наблюдаются разнообразные смещения отломков. При целости лучевой кости угловое смещение и смещение отломков по длине сравнительно незначительное (рис, 70). Нередко возникают смещения отломков по ширине.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости. Изолированные переломы диафиза лучевой кости встречаются значитель-

70.Переломы диафиза локтевой кости,

а— сгибательный (вывих лучевой кости кзади); б— разгибательный (вывих лучевой кости кнаружи и кпереди); в — пере-

лом в дистальной трети.

71. Изолированные переломы диафиза лучевой кости.

а — в срединной трети; б — оскольчатые; в — в дистальной трети.

но чаще, чем локтевой. Возникают они под воздействием прямой травмы и локализуются преимущественно на границе верхней и средней третей кости. Линия перелома имеет поперечное направление. Периферический отломок лучевой кости смещается в сторону локтевой, приближается к ней и находится в пронированном положении (рис. 71).

Переломы дистального конца лучевой кости. Переломы дистального конца лучевой кости — наиболее частые повреждения костей предплечья. Этот тип перелома носит название «перелом Коллеса» — перелом лучевой кости в типичном месте.

Такие переломы возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного сгибания. При ладонном сгибании отломок смещается в ладонную сторону (перелом Смита). В большинстве случаев линия перелома имеет почти поперечное направление, иногда она проходит косо. При раздроблении дистального эпифиза лучевой кости закрытая репо^зиция должна сопровождаться наложением дистракционного аппарата.

Исходы лечения этого повреждения при позднем обращении зависят от качества оперативного вмешательства.

Повреждения Галеацци. Под этим названием описан перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости. Это повреждение может возникнуть в результате прямой и непрямой травмы. В ряде случаев бывает сломан шиловидный отросток локтевой кости.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Доступ к локтевой кости. Большая часть заднего края локтевой кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы.

Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей. П о л о - ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на груди.

Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше наружного надмыщелка, вне области сухожилия трехглавой мышцы. Сначала разрез ведут по латеральному краю локтевого отростка, затем — вниз по гребню локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции доходят до пучков локтевой мышцы (m. anconeus) и локтевого разгибателя кисти, расположенных латеральнее гребня локтевой кости. Эти мышцы отделяют от кости и отводят латерально, обнажая суставную сумку. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости. Для того чтобы обнажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направ-

72. Доступ к проксимальному отделу лучевой кости.

а — линия разреза; б — видна глубокая ветвь лучевого нерва.

лении. Отделяют супинатор до локтевой кости у места его прикрепления и вместе с локтевым разгибателем кисти отводят латерально и дистально. При этом глубокая ветвь лучевого нерва, которая проникает через волокна супинатора, не повреждается, так как она защищена мышечными волокнами (рис. 72).

Задний доступ к верхней трети лучевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука лежит на боковом столике в положении пронации, согнута в локтевом суставе.

73.ГГередненаружный доступ к верхней

исредней третям лучевой кости (а, б).

Разрез начинают в точке, расположенной над латеральным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями предплечья. Рассекают фасцию и проникают глубже между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Таким образом обнажают волокна супинатора и выходящую из-под его дистального края глубокую ветвь лучевого нерва, которая в этом месте делится на три мышечные ветви. Далее лучевую кость или

ееотломки выделяют субпериостально (рис, 72).

Передненаружный доступ к верхней и средней третям луче-

вой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука лежит на подставке и находится в положении разгибания и супинации.

Разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по пёредненаружной поверхности предплечья до границы между средней и нижней третями предплечья. После вскрытия фасции находят плечевую мышцу и проникают внутрь между ней и лучевым сгибателем кисти. Необходимо следить за тем, чтобы не поранить лучевой нерв, который залегает под плечелучевой мышцей. Нерв отводят кнаружи, а лучевой сгибатель запястья — кнутри. Следующий слой состоит также из двух мышц: из супина-

74. Передний доступ к средней трети локтевой кости.

75. Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости.

тора, расположенного в верхней половине операционной раны и имеющего косо направленные волокна, и сухожилия круглого пронатора. Раздвигая эти мышцы (круглый пронатор медиально, а супинатор — латерально), получают доступ к лучевой кости (рис. 73). Далее отломки кости выделяют субпериостально. При отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нарушить ротационную фукнцию предплечья.

супинации лежит на подставке.

Разрез длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запяс-

тья, которую можно прощупать на всем протяжении. Рассекают фасцию предплечья и находят локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят медиально, а поверхностный сгибатель пальцев — латерально. Находят локтевой нерв и локтевую артерию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Между волокнами глубокого сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости. Далее отломки выделяют субпериостально, отслаивая прикрепляющийся к ним глубокий сгибатель пальцев (рис. 74). Надкостницу рассекают в продольном направлении.

Этот доступ применяют в тех случаях, когда необходимо произвести ревизию локтевого нерва и локтевой артерии наряду с остеосинтезом отломков локтевой кости.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука находится на подставке, согнута в локтевом суставе.

Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю плечелучевой мышцы. Рассекают фасцию предплечья и под ней находят два сухожилия: одно расположено радиально и принадлежит плечелучевой мышце, а другое расположено ульнарно и относится к лучевому сгибателю запястья. Между этими сухожилиями проходит лучевая артерия. Затем сухожилие плечелучевой мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва отводят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе с лучевой артерией — кнутри. Во втором слое проходят длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. Руку переводят в положение пронации, для того чтобы в операционную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца. Делают продольный разрез надкостницы точно между волокнами квадратного пронатора и длинным сгибателем пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой. Костные отломки репонируют субпериостально (рис. 75).

Доступ к дистальному концу локтевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке.

Разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении 5—7 см по медиальному краю локтевой кости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья проникают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Во время операции следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка. Дистальный конец локтевой кости выделяют субпериостально.

ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При операции крайне важно точно сопоставить отломки, восстановить анатомически форму костей. Оперативное лечение включает в себя открытую репозицию отломков и фиксацию их одним из многих известных методов. Выбор метода остеосинтеза зависит от вида перелома, обеспеченности фиксаторами, опыта хирурга. При переломе диафиза обеих костей предплечья принципиально важно осуществить накостный остеосинтез отломков лучевой кости пластинкой. Остеосинтез лучевой кости стержнем Богданова не предупреждает ротационного смещения. Отломки локтевой кости при этом могут быть фиксированы стержнем Богданова (рис. 76),

76. Остеосинтез стержнем Богданова перелома локтевой кости в средней

трети.

77. Остеосинтез отломков локтевой кости накостной пластинкой.

78. Остеосинтез перелома венечного отростка локтевой кости винтом.

который вводят ретроградно в проксимальный отломок. Операцию выполняют из двух доступов к лучевой и локтевой кости

отдельно.

При переломах костей предплечья в области диафиза остеосинтез стержнями Раш является методом выбора, так как при закрытой методике репозиции под контролем ЭОП травма мягких тканей минимальна. В локтевую кость такие стержни вводят через локтевой или шиловидный отросток, а в лучевую — через канал, просверленный в дистальной части кости несколько проксимальнее шиловидного отростка. После этой операции требуется дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 5—6 нед. Подобная тактика лечения может быть применена даже при открытых переломах диафиза костей предплечья, при которых рана образована вследствие прокола изнутри осколком.

Остеосинтез фиксатором Новикова. Разрез идет от линии перелома в направлении того отломка, через который предполагается ввести фиксатор (обычно из более короткого в длинный). Отступя от линии перелома на 3—4 см, узким долотом или электродрелью в кости делают отверстие длиной около 1,5 см и шириной 2—3 мм. Через это отверстие вводят пластинкуфиксатор, который забивают в костномозговой канал по направлению к линии излома. После сопоставления отломков фиксатор полностью погружают в костномозговой канал, затем продвигают по каналу немного вперед или назад до упора вертикальной части плечиков в край паза.

Фиксация переломов проксимального отдела костей предплечья. После обнажения места перелома и сопоставления отломков фиксацию можно осуществлять с помощью спиц, винтов, пластинок (см. рис. 67; рис. 77—81) или аппаратом внешней фиксации (рис. 82, 83). Фиксацию отломков можно осуществлять также накостными металлическими пластинками с фиксацией их винтами.

Лечение повреждения Монтеджи. Применяют классический доступ к верхней трети лучевой кости. Головку лучевой кости обнажают и резецируют на 1—2 см в зависимости от прохождения плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков локтевой кости и фиксируют их стержнем Богданова или накостной пластинкой.

При переломе Монтеджи остеосинтез локтевой кости накостной пластинкой может сопровождаться трансартикулярной фиксацией головки лучевой кости во вправленном положении.

Лечение повреждений Галеацди. Прежде всего фиксируют отломки лучевой кости металлическими конструкциями (предпочтительно накостной пластинкой). Затем вправляют головку локтевой кости. Для временной фиксации вводят спицу Киршнера через локтевую и лучевую кости. При застарелых повреждениях целесообразно произвести резекцию головки локтевой кости наряду с остеосинтезом отломков лучевой кости.

82.Фиксация костей предплечья с помощью репозиционного аппарата Вол- кова—Оганесяна.

83.Остеосинтез перелома лучевой кости

вдистальной трети.

ДОСТУПЫ К ЛУЧЕЗАПЯСТНОМУ СУСТАВУ

Наружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке.

Кожу рассекают по лучевой стороне кисти между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца. Длина разреза 7—8 см, середина его должна находиться над ладьевидной костью. После разреза кожи и фасции отсепаровывают сухожилие короткого разгибателя большого пальца и его длинный абдуктор. Эти сухожилия вместе с поверхностной ветвью лучевого нерва отводят в волярном направлении. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводят дорсально. После этого про-

86. Наружный доступ к лучезапястному суставу.

и локтевой коллатеральной связки запястья сразу же вскрывают капсулу продольным разрезом. При этом сухожилие локтевого разгибателя кисти отводят в тыльную, а локтевого сгибателя кисти — в ладонную сторону.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОБЛАСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

Проводят разрез кожи длиной 3 см по длинной оси анатомической «табакерки» от основания I пястной кости до шиловидного отростка лучевой кости. Расположенную подкожно вену сохраняют и отводят кнаружи. Рассекают апоневроз и зондом выделяют лучевую артерию, которая проходит косо сверху вниз и снаружи кнутри над большой многоугольной костью между сухожилиями длинной и короткой мышц, отводящих большой палец. С помощью иглы Дешана проводят лигатуру, которую затем завязывают.

Обнажение сухожилий сгибателей и срединного нерва в области ладони и нижнего отдела предплечья. П о к а з а н и я — оперативное восстановление сухожилий сгибателей и срединного нерва. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке в положении супинации.

Осуществляют широкий ладонный доступ (см. ниже). При необходимости доступ может быть расширен в проксимальном и дистальном направлениях. Отсепаровывают кожу и дугообразно рассекают ладонную фасцию по ходу ладонного разреза кожи. Приподнимают фасцию, обнажают поверхностную ладонную артериальную дугу, срединный нерв и под ним сухожилия сгибателей. На предплечье над сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти рассекают фасцию. Таким образом обнажают поверхностные сгибатели пальцев и срединный нерв, лежащий между лучевым сгибателем кисти и длинной ладонной мышцей.

При операции на срединном нерве иногда приходится обнажать и тот участок нерва, который находится под лучистой связкой

невправленные консервативно перилунарные вывихи кисти.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке. При смещении кисти в тыльную сторону разрез производят по дорсальной поверхности лучезапястного сустава. Разрез начинают у основания V пястной кости, проводят до линии лучезапястного сустава, затем — поперечно в лучевую сторону над проекцией этого сустава и завершают на лучевой стороне. Тщательно выделяют сухожилия разгибателей второго—четвертого пальцев и смещают их в локтевую сторону. Лучевой разгибатель кисти отводят в лучевую сторону. Капсулу сустава рассекают поперечным разрезом. Затем вправляют кисть в лучезапястном суставе. Осуще-

ствляют трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера.

Вправление вывиха полулунной кости. Доступ к суставу дорсальный или велярный в зависимости от типа смещения кости. После вскрытия сустава осуществляют тракцию кисти за пальцы. Освобождают ложе для вправляемой полулунной кости. При этом удаляют остатки гематомы или рубцовую ткань. Полулунную кость вправляют путем надавливания на один из ее полюсов. Следует щадить мягкие ткани, через которые проходят питающие сосуды к полулунной кости.

Артродез лучезапястного сустава. П о к а з а н и я — тяжелые множественные переломы дистального эпифиза лучевой кости.

Продольный или штыкообразный разрез проводят по тыльной поверхности кисти. После вскрытия яучезапястного сустава резецируют хрящевые поверхности лучевой кости и костей запястья. Заготавливают аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Кисть выводят в положение тыльной флексии. Трансплантат укладывают так, чтобы была перекрыта зона лучезапястного