Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П
..pdf
Рис. 12. Анатомический препарат. Акромиальный (а) и клювовидный (b) отростки, соединенные между собой коракоакромиальной связкой. На данном препарате эта
связка имеет трапециевидную форму
Рис. 13. Анатомический препарат. Еще один вариант анатомической формы коракоакромиальной связки. Связка расширена у проксимального и дистального мес- та прикрепления. В центре ее отмечается сужение
76
Рис. 14. Субакромиальное пространство образовано под- акромиальной сумкой, покрытой изнутри синовиальной оболочкой, нижняя поверхность которой тесно связана с центральной частью сухожилия вращательной манже- ты плеча: а – сухожилие надостной мышцы; б – подак- ромиальная сумка; в – дельтовидная мышца; г – плече-
лопаточная полость
Сухожилие длинной головки бицепса
Сухожилие длинной головки бицепса берет начало от верхнего полюса суставного отростка лопатки, проходит через полость сустава в бицепитальную канавку, которая перекрыта плечевой поперечной и частично клювовидноплечевой связками. По мнению некоторых авторов, это сухожилие является вертикальным стабилизатором плеча и в случае повреждения ВМП может частично выполнять ее функцию горизонтального стабилизатора. В целом внутрисуставная порция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы – это толстый круглый пучок, окруженный гладкой и блестящей синовиальной оболочкой, относительно свободно перемещающейся в суставной полости. У места прикрепления к верхнему полюсу суставной впадины встречается некоторое утолщение синовиальной оболочки и хрящевой губы (так называемый бицепитальный бугорок).
Иннервация плечелопаточной области
Протрузионный тендинит, возникающий при синдроме соударения, вовлекает в воспалительный процесс нерв-
77
ные окончания, богато представленные во вращательной манжете плеча, а также коракоакромиальной арке. Поражение этих образований, ответственных за двигательную активность и чувствительную сферу, является одной из главных причин плечелопаточного болевого синдрома и контрактуры при периартрите.
Поверхностная и глубокая сеть обильной иннервации плечевого сустава формируется за счет волокон, отходящих от передних ветвей спинномозговых нервов, образующих плечевое сплетение (в основном это С5, С6, С7), строение которого чрезвычайно вариабельно. Передняя и нижняя поверхности плечевого сустава, в том числе область длинной головки бицепса, обеспечивается подмышечным нервом. Однако главная роль в иннервации вращательной манжеты плеча принадлежит надлопаточному нерву. Волокна, берущие начало от них, иннервируют также связки капсулы, синовиальную мембрану плечевого сустава, коракоакромиальную арку и подакромиальную сумку. В своей верхней части надлопаточный нерв состоит из двух ветвей, одна из которых снабжает клювовидный отросток, коракоакромиальную арку, а другая – задний отдел плечевого сустава. Необходимо добавить, что надлопаточный нерв, входя в надлопаточную ямку, проходит через туннель, образованный вырезкой лопатки и поперечной связкой над ней, отдавая ветви к брюшку надостной мышцы, задней поверхности плечевого и ключично-акромиального суставов (рис. 15–20).
Рис. 15. Схема расположения надлопаточного нерва (а), состоящего из верхней (б) и нижней (в) ветвей. Вырезка лопатки (стрелка)
78
Рис. 16. Надостная ямка лопаточной ости. Надостная мышца удалена. Надлопаточный нерв в надостной ямке. Обращает на себя внимание большое количество кон- цевых веточек, и только одна направляется к вырезке
лопатки
Рис. 17. Место выхода нижней ветви надлопаточного нерва на переднюю поверхность лопатки (стрелки)
79
Рис. 18. Нижняя ветвь надлопаточного нерва в области
медиального отдела подлопаточной мышцы
Рис. 19. Ветви подмышечного нерва, расположенные
в подклювовидной области на передней поверхности нижнего отдела капсулы плечевого сустава. Поврежде-
ние этих ветвей во время оперативного вмешательства ведет к атрофии передней и средней порции дельто-
видной мышцы
80
Рис. 20. С учетом расположения ветвей надлопаточного
и аксиллярного нервов на схеме представлен наиболее рациональный хирургический доступ к подакромиально- му пространству. Линия разреза, начинаясь от передне- наружного угла акромиона, продолжаясь между перед- ней и внутренней порцией дельтовидной мышцы, не должна превышать длину более 5 см
Подостная и подлопаточная мышцы иннервируются в верхних отделах дорзальными ветвями надлопаточного нерва и в нижней части – двумя, тремя веточками, берущими начало от аксиллярного нерва. Они формируют своеобразные микросплетения в глубине задних коротких ротаторов плеча.
Передняя поверхность капсулы плечевого сустава иннервируется мелкими веточками надлопаточного и аксиллярного нерва, образуя скопление нервных волокон.
Некоторые данные о проприорецепции плечевого сустава
Нейрогистологические исследования последних лет показали, что в плечевом суставе, его внутри- и околосуставных образованиях (субакромиальной сумке, в субсиновиальной среде), сосредоточено большое количество свободных нервных окончаний, телец Паччини, Руфини, инкапсу-
81
лированных рецепторов, аксональных волокон (Soifer T.B. et al., 1996; Katsuhico I. et al., 1996). В результате воздействия од-
нократной травмы или повышенной циклической нагрузки на плечевой сустав и его околосуставные структуры развивается воспалительный процесс, в который неизбежно вовлекаются и нервные элементы. Плечевой сустав становится очагом мощной болевой импульсации и нарушения динамического двигательного стереотипа, что обусловливает развитие миогенной, а в последующем и десмогенной контрактуры.
2.2.Рентгенанатомия капсулы и отдельных заворотов плечевого сустава
В нормальном плече может быть два-три заворота или мешка, которые могут быть визуализированы при артрографии (флюороскопии) или артроскопии. Вход в передний синовиальный мешок обычно находится между верхней
исредней плечелопаточными связками и называется подлопаточной сумкой. Нижний мешок – это область нижнего отдела капсулы, который формирует свободную, похожую на мешочек складку. Он исчезает, когда рука отводится в сторону. Задняя глубокая сумка, известная как bursa infraspinatus, располагается ниже подлопаточной мышцы. Знание строения капсулы
изаворотов очень важно при уточнении причин плечелопаточного болевого синдрома, особенно при планировании оперативного вмешательства.
Внормальном плечевом суставе, равномерно заполненном контрастом, контуры капсулы ровные. Сама капсула имеет форму треугольника. Ее остроконечная вершина направлена вниз. Основание треугольника ровное, слегка вогнутое. Дуга вогнутости обращена книзу. Рядом с верхним отделом капсулы сустава располагается подклювовидная сумка, которая также имеет треугольную форму. Ее тупоугольная вершина также направлена вниз. Ближе к наружной поверхности, в месте проекции межбугорковой борозды, определяется тень сухожилия ДГБ (рис. 21).
82
б
а
Рис. 21. Флюорограмма нормальной капсулы плечевого сустава с омнипаком и воздухом: а – нижний мешок; б –
подклювовидная сумка
2.3.Кинезиологическая характеристика плечевого сустава
Плечевой сустав обладает наибольшей свободой движений среди всех суставов человеческого скелета. Двигательная функция плечевого пояса складывается из сложного и тончайшего взаимодействия грудиноключичного, ключичноакромиального, плечелопаточного и лопаточногрудного сочленений. Работа этого комплекса управляется не менее чем тридцатью мышцами.
Отведение верхней конечности происходит в амплитуде от 0 до 180º. Внутренняя и наружная ротация возможна в объеме 150º. Амплитуда сгибания и разгибания или передняя и задняя ротация в горизонтальной плоскости составляет примерно 170º. Любое движение в плечевом суставе начинается непосредственно в плечелопаточном и лопаточногрудном суставе, а в крайних позициях к ним присоединяется ротация ключичноакромиального и грудиноключичного сочленений.
83
Движение плечевого комплекса уже более 100 лет является предметом продолжительных дискуссий, причины которых во многом определяются несовершенством способов измерения объема и направления движения. Кроме того, значительная масса мягких тканей окутывает плечевой сустав, что не позволяет в достаточной мере исследовать его кинематику и кинетику. Это, в свою очередь, отрицательно сказывается на попытках создания классификационных систем и соответствующей терминологии для обозначения последовательности и взаимозависимости движений плечевого пояса. В настоящее время, с точки зрения биомеханики, достаточно хорошо изучены движения плеча в сагитальной, фронтальной и поперечной плоскостях непосредственно в плечелопаточном суставе.
Для исследования биомеханических характеристик плечевого сустава использовались различные методы, которые можно условно разделить на две большие группы. Одни предназначались для определения движений плеча в норме, другие – в условиях патологии. Первые попытки описания движений плечевого сустава состояли из простых, но очень тщательно выполненных опытов на трупном материале. В основном они касались связочного аппарата. Самое раннее описание природы движений и перемещений плечевого сустава восходит к ра-
ботам W. Braune and O. Fischer (1888), Fick (1911) (цит. по Itoi E. et al., 1996). Открытие рентгеновских лучей позволило исследовать плечевой сустав в одной проекции, затем в двух, а позже использовать кинорентгенографию. До сих пор эти методы широко применяются для исследования активных и пассивных движений. Они привлекательны еще и потому, что могут быть выполнены in vivo. При помощи рентгенограмм и металлических маркеров можно достаточно точно измерить движения плечевого сустава в трехмерном пространстве. С появлением сложных компьютерных программ стало возможным копирование движений с применением интерактивного микрокомпьютера, производящего анализ графического изображения на дисплее в режиме реального времени. По свидетельству B. Morry and An Kai-Nan (1990), E. Itoi et al. (1996), этот и другие спосо-
бы пространственно-математического моделирования движений очень сложны для использования в практике, однако могут служить как ценный метод в научных разработках.
84
Измерительные приборы, используемые в клинике, включают в себя простые и сложные гониометры. Так, Doddy et al. (1970) предложили сложный механический гониометр, предназначенный для одновременного исследования гленогумеральных и лопаточногрудных движений in vivo. Электрогониометры не завоевали популярности в клинической практике, поскольку особенности анатомии плечевого сустава ограничивают их применение. Однако они оказались вполне пригодными
вфундаментальных научных исследованиях. Стереометрический метод также использовался для производства трехмерного кинематического анализа. Основа этого метода состоит в определении пространственного перемещения не образующих единую линию трех точек на твердом теле в иннерционной системе координат. Причем позиция и ориентация твердого тела может быть вполне конкретной для выявления степени вращений и перемещений, происходящих в суставе во время движения. С этой целью в США и странах западной Европы для коммерческого использования выпускались различные приборы, оснащенные светодиодами, светящимися пунктирными точками, ультразвуковые трансдусеры и т. д.
Впоследние годы стали использоваться приборы, применяемые в космической технологии. Действие их основано на измерении взаимного притяжения трех магнитных ортогональных полей. Эти приборы оказались полезными как для исследовательских целей, так и для клинического применения. С их помощью можно определить и измерить ротационное движение, происходящее в трехмерном пространстве. Необходимо добавить, что перемещение и смещение элементов сустава может быть представлено также в виде математической модели, что позволяет выстроить так называемую геликальную, или винтовую (спиральную) ось. Считается, что это наиболее полно характеризует систему ротационного перемещения головки плеча в суставной впадине (Kai-Nan, 1990; Itoi E. et al., 1996).
Вцелом суставная кинематика может быть представлена
вдвухмерной плоскости или в трехмерном пространстве. За основу взята модель из механики, рассматривающей сустав как шарнир, в котором подвижный компонент перемещается
85