Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П

манжеты плеча С.В. Архипов использует субакромиальную декомпрессию по Ниру с возможным наложением шва на дефект надостной мышцы, а при привычных вывихах плеча артроскопический трансгленоидный шов дефекта по Банкарту. Некоторые авторы в лечении хронической нестабильности плечевого сустава стали использовать лазерные технологии в артроскопической технике (Ф.Л. Лазко, 2002).

Выводы

1.В отечественной литературе, посвященной плечелопаточному болевому синдрому (плечелопаточному периартриту, посттравматической дистрофии руки, синдрому плечо – кисть, поражению вращательной манжеты плеча и т. д.), до сих пор отсутствует единый взгляд на патогенез этого заболевания.

2.Несмотря на то, что в большинстве работ, особенно отечественных, посвященных механизму развития плечелопаточного болевого синдрома, много места отводится нейрогенным причинам как центрального (дископатии шейного отдела позвоночника, поражение надлопаточного нерва и т. д.), так и периферического характера (изменения внутрисуставной проприорецепции). Однако остается неясным такой важный эпизод патогенеза, как нарушения кинематики и кинетики плечевого сустава в условиях патологии.

3.Эта неясность, в свою очередь, определяется практически полным отсутствием экспериментальных исследований, посвященных выявлению признаков нестабильности плечевого сустава при этом заболевании.

4.В связи с этим как в мировой, так и в отечественной литературе, посвященной плечелопаточному болевому синдрому, до сих пор не решены вопросы адекватной терминологии.

5.Не отработаны методы диагностики, связанные с визуализацией пораженного плечевого сустава, в частности МРТ, КТ, флюороскопические методы исследования.

6.Не отработаны показания к оперативному лечению, особенно такой тяжелой формы плечелопаточного периартрита, как "замороженное плечо".

7.В России отсутствует система специализированной ортопедической помощи больным с патологией плечевого сустава.

66

АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

(данные литературы и собственное

исследование)

ГЛАВА

2.1. Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости, caput humeri, и суставной впади-

ной лопатки, cavitas glenoidalis scapulae. Их размеры не соответствуют друг другу. Площадь головки в три раза больше площади поверхности суставного отростка лопатки. Конгруентность суставных поверхностей достигается за счет суставной губы (labrum glenoidale), которая располагается по краю cavitas glenoidalis. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Плечелопаточный сустав тесно охватывается капсулой, являющейся свободной структурой, окружающей головку плеча. Капсула прикрепляется по всему периметру суставного отростка лопатки на 1 см дистальнее суставного края и распространяется до анатомической шейки плеча, за исключением его нижнего отдела. На верхнем крае борозды между большим и малым бугорками (межбугорковая или бицепитальная канавка), в которой проходит сухожилие двуглавой мышцы плеча, капсула соединяет образующийся интервал в виде поперечной связки плеча. Сухожилия манжеты ротаторов всей своей толщей вплетаются в суставную капсулу спереди, сверху и сзади головки плеча. Плечелопаточные связки также спо-

67

собствуют утолщению суставной капсулы, что лучше всего видно при осмотре изнутри. Нижняя капсула свободна от контакта с близлежащими мышцами и сухожилиями, имеет двойную складку, которая формирует "избыточную" складку, так называемый нижний подмышечный карман или мешок. Он присутствует в норме в положении свободной опущенной руки, но исчезает, если рука поднята вперед или максимально отведена. В мобильности плечевого сустава играют определенную роль поддельтовидная и подакромиальная сумки, вырабатывающие синовиальную жидкость для облегчения скольжения сухожилий мышц ротаторов. Подакромиальная и поддельтовидная сумки, покрытые изнутри синовиальными оболочками, в норме находятся в спавшемся состоянии и вырабатывают жидкость для облегчения беспрепятственного скольжения костно-сухожильных образований под коракоакромиальной аркой. В развитии ПЛБС также играет роль подклювовидная сумка. Синовиальная жидкость, выделяемая этим образованием, облегчает скольжение сухожилия подлопаточной мышцы под основанием клювовидного отростка. Cиновиальная мембрана выстилает капсулу и ее продолжение – подлопаточную сумку, расположенную спереди, а также нижний заворот и bursa infraspinatus (рис. 5–9). Полость плечевого сустава также сообщается с подлопаточной и подклювовидной сумками через отверстие Weitbrecht’а, которое находится между верхней и средней плечелопаточными связками. В половине случаев подклювовидная сумка соединяется с суставом посредством отверстия, которое описал Rouviere в 1967 году. Оно располагается между средней и нижней плечелопаточными связками (см. гл. 5).

Синовиальная оболочка также покрывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и присоединяется к поперечной плечевой связке в межбугорковой борозде. Оболочка сухожилия бицепса может простираться на расстояние 5 см выше поперечной связки и вниз, до межбугорковой борозды, особенно если рука находится в состоянии абдукции, т. е. в позиции, когда наименьшее число волокон сухожилия ДГБ находится внутри сустава.

68

в

аб

Рис. 7. Анатомический препарат. Подклювовидная сумка (а) сухожилие подлопаточной мышцы отсечено (б). Кон- чик клювовидного отростка (в)

Рис. 8. Анатомический препарат. Подклювовидная сумка располагается прямо на передней поверхности плече- лопаточного сустава. Как и на всех предыдущих препа- ратах, эта сумка имеет ячеистое строение

70

Связки капсулы плечелопаточного сустава

По описанию Р.Д. Синельникова (1978), плечевой сустав имеет всего одну клювовидно-плечевую связку lig. Coracohumerale, которая представляет собой уплотнение фиброзного слоя капсулы и простирается от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости. Он не выделял три гленогумеральные связки, которые, по данным многих современных исследований, имеют огромное значение в стабилизации плечевого сустава.

Передняя стенка плечевого сустава укреплена плечелопа-

точными связками (lig. glenohumerale superius, lig. glenohumerale medium, lig. glenohumerale inferius). Верхняя плечело-

паточная связка частично "прикрыта" сухожилием длинной головки бицепса и повторяет ее направление (см. гл. 5). Она идет вверх и вглубь к основанию клювовидного отростка и прикрепляется к верхнему краю суставной впадины лопатки (так называемый субгленоидный бугорок). Средняя плечелопаточная связка направляется от передневерхнего отдела суставной впадины вперед и вниз. Строение этой связки в известной степени вариабельно, однако место ее прикрепления к суставной впадине практически всегда можно обнаружить. H. Rouviere (1967) наблюдал ее полное отсутствие и считал, что это может играть определенную роль в развитии привычного вывиха плеча. Нижняя плечелопаточная связка образует широкую полосу. Она начинается от передненижнего и заднего края суставной губы, ниже экватора суставной впадины и прикрепляется к нижнему отделу шейки плеча. S.J. Turkel et al. (1986) выделили два отдела в нижней плечелопаточной связке: утолщенный передневерхний край, который они назвали "верхним пучком" и диффузно утолщенную передненижнюю порцию, образующую "аксиллярный мешок". Авторы дали ей название "гамак". Некоторые исследователи установили, что у этой связки имеется также и задневерхняя порция, похожая на свой передний аналог, функционирующая, как горизонтальный стабилизатор плечевого сустава при воздействии на него сил в переднезаднем направлении. Эта задняя порция определяется при прямом переднем доступе.

72

Еще одно анатомическое образование определяется на передней поверхности плечевого сустава – сухожилие подлопаточной мышцы, которое тесно сплетается с плечелопаточными связками (см. гл. 5). H.F. Mosely and B. Overgaard (1962) изу-

чили синовиальные сумки переднего капсульного аппарата и обнаружили, что это сухожилие сообщается с суставом через подлопаточную сумку, расположенную между верхней и средней плечелопаточными связками. Капсульно-связочный комплекс (вместе с хрящевой губой) совместно с сухожилием подлопаточной мышцы является дополнительным стабилизатором плечевого сустава. Подлопаточная мышца при внутренней ротации становится расслабленной, а при наружной ротации и отведении натягивается. При увеличении угла отведения она перемещается вверх, выше экватора головки. Детальная анатомическая картина внутрикапсульных связок представлена в главе 5, в разделе "Артроскопическое лечение".

Особенности строения акромиального отростка и коракоакромиальной арки

В ходе рентгенологического обследования также может быть выявлен один из вариантов строения акромиального отростка. По Morrison – Bigliani (1987) их различают три типа: I тип – плоский, II – закругленный, III – крючковидный. Исследования показали, что акромиально-бугор- ковому конфликту соответствуют II и III типы акромиального отростка. Считается, что два последних типа усиливают импинджемент (рис. 10). От передненижнего края акромиального отростка отходит коракоакромиальная связка, направляется медиально и прикрепляется к верхней поверхности клювовидного отростка. Связка эта плотная по консистенции, имеет трапециевидную, треугольную форму, изредка перепончатую, состоящую из двух пучков (рис. 11, 12, 13). Данная связка имеет большое значение в развитии акромиально-бугоркового соударения.

73

Вращательная манжета плеча и динамическая стабильность плечелопаточного сустава

Сухожилия надостной, подостной и круглой мышц лопатки у места пересечения линии сустава срастаются между собой, вплетаются в большой бугорок и образуют вращательную манжету плеча таким образом, что представлют некое подобие футляра, прикрывающего головку плеча и сухожилие длинной головки бицепса. С точки зрения биомеханики, ВМП является мощным динамическим стабилизатором плечелопаточного сустава. Предназначение ВМП – наружная ротация и отведение до 40–60º, при синергическом действии вместе с дельтовидной мышцей – до 160º и более. В известной степени сухожилие подлопаточной мышцы можно также отнести к вращательной манжете, хотя ее функция – внутренняя ротация. К тому же надостная мышца тесно не сплетается с подлопаточной и нередко между ними наблюдается интервал до 0,5–1 см. В то же время, являясь единственным в своем роде антагонистом группы наружных ротаторов, эта мышца поддерживает устойчивое динамическое равновесие плечевого сустава в движении. ВМП и подлопаточная мышца играют ключевую роль в движении плечевого сустава, функция которого – поддержание конгруентности суставных поверхностей во время различных и многообразных фаз движений плечевого сустава. В свою очередь, суставная конгруентность обеспечивается за счет постоянной центрации головки плеча в суставной впадине независимо от позиции головки. Для обеспечения высокой степени свободы движений в плечевом суставе природа создала уникальный шарнир, состоящий из небольшой по площади костной суставной впадины, примерно в 3–4 раза уступающей по размерам головке плеча. Вышеупомянутые мягкотканные образования различной прочности и мобильности, концентрически охватывая впадину, создают условия для более стабильного функционирования плечевому суставу и всей верхней конечности. Функция вращательной манжеты плеча включает в себя: 1) устойчивую центрацию головки в суставной впадине, являясь своеобразным антагонистом таких мощных движителей плеча, как дельтовидная и большая грудная мышцы; 2) самостоятельное отведение плеча, а вкупе с основными движителями может усиливать двигательную активность сустава (рис. 14).

74