Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П
..pdf
Рис. 78. Тест на прохождение большого бугорка под наруж- ным краем акромиона. Прохождению бугорка препятствует остеофит на нижней поверхности акромиона. Пациент в этот момент испытывает боль. Признак акромиально-
бугоркового конфликта положительный
Рис. 79. Тот же плечевой сустав после введения новокаина перед введением контрастного вещества. Тест на наличие акромиально-бугоркового конфликта положительный (им- пинджемент-тест)
146
Рис. 80. Флюороскопическое исследование позволяет уточ- нить контуры передненаружного края акромиального отро- стка. Форма данного отростка по классификации MorrisonBigliani (1987) – закругленная. Это указывает на более вы-
сокую вероятность разрыва ВМП
Рис. 81. Флюороскопическая картина крючковидного перед-
ненаружного края акромиона
147
4.Деформированная и увеличенная подклювовидная сумка с явлениями бурсита, в результате которого образуются рубцы, придающие этой сумке ячеистое строение неправильной формы.
5.Непосредственно первоначальное попадание контраста в подлопаточную мышцу указывает на пролябирование сухожиль- но-мышечной части подлопаточной мышцы в полость плечелопаточного сустава. Эти данные также подтверждены нами при артроскопических исследованиях.
3.5.Дополнительные методы визуализации плечевого сустава
При подозрении на привычный подвывих плеча нами также выполнялось компьютерно-томографическое исследование пораженного сустава (рис. 82). Наличие костного дефекта переднего отдела суставной впадины лопатки расценивалось нами как привычный подвывих плечевого сустава. В области передненижнего отдела суставной впадины лопатки определяется отрыв небольшого ее фрагмента по типу дефекта Банкарта.
В материале клиники также представлены больные, у которых плечелопаточный болевой синдром и контрактура возникли вторично, как следствие других заболеваний.
Это были доброкачественные и злокачественные опухолевые поражения области плечевого сустава, синовиальный хондроматоз, кессонная артропатия, ревматоидный артрит и др. Этим пациентам кроме обычного рентгенологического исследования с целью дифференциальной диагностики проводились МРТ- и КТисследования. На рис. 83 представлена рентгенограмма плечевого сустава больного Б. 43 лет с осложненной формой ПЛБС. Определяется аваскулярный некроз головки плеча и суставной впадины лопатки, сужение подакромиального пространства, а также свободные тела, характерные для синовиального хондроматоза в подакромиальном пространстве и в полости плечелопаточного сустава.
148
Рис. 82. Пример использования КТ-исследования плечевого
сустава при подозрении на привычный подвывих плеча
Рис. 83. Рентгенограмма плечевого сустава больного с
осложненной формой ПЛБС
149
На рентгенограмме определяются признаки аваскулярного некроза головки плеча и выраженного остеосклероза суставной впадины лопатки, сужение подакромиального пространства. В проекции ВМП в полости плечелопаточного сустава обнаружены участки обызвествления. При выполнении КТ-исследования трехмерной реконструкцией изображения плечевого сустава у этого больного в подклювовидной области, а также в нижней части капсулы плечелопаточного сустава были обнаружены множественные хондромные тела, расположенные как синовиально, так и в капсульно-сумочном аппарате (рис. 84).
После проведенного обследования больному было выполнено оперативное лечение. Произведены артротомия плечевого сустава с ревизией области ВМП, подклювовидной сумки с удалением множественных хондромных тел (рис. 85). На операции кроме хондромных тел выявлен дефект сухожилий ВМП, который был восстановлен. Объем движений в плечевом суставе восстановился практически полностью.
Рис. 84. Трехмерная реконструкция КТ-изображения плечевого сустава больного с осложненной формой ПЛБС – множествен-
ный хондроматоз плечевого сустава
150
Рис. 85. Хондромные тела, удаленные из полости плечево-
го сустава
Рис. 86. КТ-исследование с нестабильностью плечевого сустава (рецидивирующий подвывих)
151
Выявляя клинические признаки нестабильности плечевого сустава (подвывих, рецидивирующий подвывих), кроме обычной рентгенограммы в двух стандартных проекциях и дополнительных, крайне необходимо выполнение КТ-исследования или МРТ для определения локализации повреждений мягкотканного аппарата.
На рис. 86 изображено КТ-исследование плечевого сустава у больного с нестабильностью сустава, частыми щелчками и болевым синдромом. Был обнаружен дефект заднего отдела суставной впадины лопатки по типу стрессового перелома. Дефект образовался в результате циклического соударения заднего отдела головки и заднего края суставной впадины.
Таким образом, КТ- и МРТ-исследования применялись нами в целях дифференциальной диагностики с теми заболеваниями, при которых плечелопаточный болевой синдром имеет вторичное происхождение.
3.6.Применение излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ и синовиальную оболочку плечевого сустава
Установка гольмиевого лазера СНТ –20
В настоящее время для лечения патологии крупных суставов, в частности плечевого, стали внедряться еще более современные технологии. В работе клиники травматологии и ортопедии РУДН (г. Москва) по показаниям применяли аппарат гольмиевого лазера отечественного производства СТН-20 с энергией в импульсе до 3 Дж и мощностью 30 Вт с помощью специальной установки (рис. 87).
Габариты аппарата – 694×925×374 мм, вес 125 кг. Аппарат легко передвигается, не требует специальной защиты, имеет двухконтурную систему охлаждения. Электропитание производится от однофазного переменного тока частотой 50 Гц и напряжением 220 В.
Функционально установка условно разделена на три части: оптический блок, электронный коммутатор и систему охлаждения. Оптический блок предназначен для преобразования электрической энергии, получаемой от блока питания, в энергию излучения и передачи последней по световоду (рис. 88).
152
Рис. 87. Общий вид установки гольмиевого лазера СТН-20
Источник энергии (накачки)
Лазерное излучение
Активная среда
Резонатор
100 %-е отражающее зеркало |
полупрозрачное зеркало 1–50 % |
Рис. 88. Условная схема лазерной установки
Энергия излучения передается по кварцевому волокну диаметром 400–1000 мкм, что позволяет ввести волокно в сустав в канюле с внутренним диаметром 1,5–2 мм и обрабатывать практически любой участок хрящевой ткани, синовиальной оболочки и других структур плечевого сустава (рис. 89).
153
Рис. 89. Общий вид кварцевого волокна
Рис. 90. Кварцевое волокно в полости сустава, проведен-
ное по канюле
154
Для визуализации невидимого спектра гольмиевого излучения имеется подсветка "рабочей зоны" зеленым излучением маломощного газового гелий-неонового лазера, введенного в рабочий световод (рис. 90).
Режимы работы установки (энергия в импульсе, частота, время воздействия) устанавливаются и контролируются на блоке управления. Включение и выключение режима генерации квантовой энергии производится выносной педалью.
Пиковая мощность лазерной установки более 4 квт за счет импульсного режима, что приводит к усиленному испарению биотканей. Глубина проникновения одного импульса достигает 0,4 мм и поэтому не вызывает поражения окружающих тканей. При этом мы не выявляли карбонизации и ожога близлежащих тканей. Рассечение и испарение тканей происходило при контакте, а коагуляция – в бесконтактном режиме. Во время работы не отмечалось нагрева и пригорания кончика проводящего волокна. Наблюдалось самоочищение торцевой части волокна под действием излучения 2,09 мкм.
Воздействие излучения гольмиевого лазера на гиалиновый хрящ, синовиальную оболочку плечевого сустава
Основная роль хряща как компонента костнохрящевой системы, принимающего на себя механическую нагрузку при движении, обеспечена комплексом таких его свойств, как прочность, упругость и эластичность, что обусловлено его химическим составом и молекулярно-морфологической структурой.
Суставной хрящ имеет два источника питания:
∙первый – синовиальная жидкость;
∙второй – кровеносные капилляры, которые проникают к суставному хрящу со стороны субхондральной кости.
Большинство исследователей полагают, что решающая роль в
питании хряща принадлежит поступлению веществ из синовиальной жидкости. Поступление питательных веществ в ткань суставного хряща путем диффузии – феномен перемещения находящихся в растворе молекул из области более высокой концентрации в область более низкой, до достижения гомогенного распространения молекул, дополнительно стимулируется
155