Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П
..pdf
Рис. 66. Первая фаза, или фаза "слабого заполнения" (ос- ложненная форма ПЛБС, признаки адгезивного капсулита, незначительный дефект ВМП)
Рис. 67. Флюорограмма в момент вытекания контраста в
подакромиальную полость с определением неровности краев капсулы (симптом "жемчужного ожерелья")
136
Рис. 68. Фаза "слабого заполнения". Рубцовое изменение
подклювовидной сумки и капсул сустава
Повторно выполняется рентгенограмма, на которой может быть выявлен выход контрастного вещества в подакромиальное/поддельтовидное пространство в виде тонкой струйки (симптом "гейзера") или достаточно широкой полосой (рис. 69). Контраст также может заполнить подклювовидную сумку, которая утрачивает свою треугольную форму и имеет необычно большой объем, не уступающий размерам капсулы сустава. В некоторых случаях, несмотря на значительное количество введенной контрастной смеси, отчетливо прорисовывается только полость плечелопаточного сустава в виде "полумесяца", тень подклювовидной сумки (рис. 70) почти не определяется, контуры ее деформированы и прерывисты, что указывает на ее ячеистое строение и наличие рубцов. Однако в субакромиальной полости может определяться контраст в значительном количестве, что является свидетельством дефекта ВМП. В месте предполагаемого нахождения нижнего мешка капсулы заметны слабые следы контраста, что также говорит о его рубцовом перерождении. Отсутствие тени сухожилия ДГБ, как и в остальных случаях, – постоянный признак поражения периартикулярных тканей плечевого сустава.
137
Рис. 69. Вторая фаза, или фаза "чрезмерного заполнения" (осложненный ПЛБС в форме адгезивного капсулита, мас- сивного разрыва ВМП)
Рис. 70. Артрография при разрыве ВМП и рубцовом изме-
нении подклювовидной сумки
138
Наличие и размер дефекта вращательной манжеты плеча
Дефект ВМП может быть выявлен уже в первой фазе рентгенконтрастного исследования. Размер этого дефекта прямо пропорционален количеству контраста, вытекающего в субакромиальную полость. Однако попытки определить величину этого дефекта, тем более его конфигурацию, как правило, терпят неудачу из-за несоответствия истинных размеров анатомических объектов их рентгеновскому изображению. К тому же строение самого дефекта чрезвычайно вариабельно, и рубцы, образующиеся в нем, могут функционировать в виде природного клапана и препятствовать выходу контраста за пределы капсулы. Аналогичные изменения могут иметь место в подклювовидной сумке и в нижнем мешке суставной капсулы (рис. 71).
Рис. 71. Артрография плечевого сустава при разрыве и рубцовых изменениях подклювовидной сумки нижнего меш-
ка суставной капсулы
139
Некоторые замечания по рентгенноконтрастному методу
исследования плечевого сустава
Введение контрастного вещества в полость плечевого сустава можно использовать для производства гидродилятационной блокады с одновременным применением анестетика (новокаин) и лечебного препарата (ацетат гидрокортизона).
Из недостатков этого метода можно отметить следующие:
∙невозможность контроля за положением кончика иглы в полости плечелопаточного сустава. Риск получения "фальшнегативных" результатов невелик, но все же существует;
∙"статичность" рентгенографической картины;
∙контрастные материалы рассасываются очень быстро, и любая техническая задержка с проявлением пленок может отрицательно сказаться на получении достоверного изображения патологии плечевого сустава;
∙определение даже относительных размеров и конфигурации
разрыва ВМП требует быстрого производства дополнительных укладок.
Флюороскопическое исследование плечевого сустава с контрастом
Для выполнения флюороскопического исследования нами использовались два типа рентгеновских аппаратов. Это были стационарная телевизионная рентгеновская установка (ТРУ) отечественного производства, оснащенная усилителем рентгеновского изображения (УРИ), и передвижной электроннооптический преобразователь (ЭОП) фирмы "Fischer" (США). К видеомониторам подключался видеомагнитофон. Использование стационарной телеустановки требует некоторого затемнения в условиях рентгеновского кабинета, горизонтального положения больного, что ограничивает доступ к плечевому суставу. К тому же разрешающая способность монитора довольно низкая. В противоположность этому аппарат "Fischer" мобилен и может использоваться в операционной без всякого затемнения. Он также имеет более высокую разрешающую способность.
140
Преимущества производства контрастной флюороскопии в операционном блоке очевидны. Здесь имеются все условия для борьбы с остро возникшими аллергическими состояниями, а также необходимые средства для производства внутрисуставной, достаточно инвазивной манипуляции с учетом всех требований асептики. По этим причинам наибольшее количество пациентов обследовалась на аппарате "Fischer" (рис. 72, 73).
Поступление контраста в полость неизмененного патологическим процессом плечевого сустава под контролем экрана монитора можно условно разделить на три фазы:
1.Появление контраста вокруг кончика иглы с постепенным заполнением полости плечелопаточного сустава и нижнего мешка капсулы.
2.Выход контраста в подклювовидную сумку и возможное появление очертаний подлопаточной мышцы.
3.Появление контуров сухожилия ДГБ. Очертания плечевого сустава принимают окончательный вид. Это два треугольника капсулы сустава и подклювовидной сумки. Края капсулы ровные,
играница их проходит в области предполагаемой хрящевой части головки плеча.
Рис. 72. Позиция пациента при исследовании на электрон- но-оптическом преобразователе
141
Рис. 73. Исследование объема движений здорового плече-
вого сустава на ЭОП
На рис. 74 изображена флюороскопическая картина нормального плечевого сустава. Контраст равномерно заполняет капсулу. В контрастную смесь добавлено небольшое количество воздуха, который скопился в верхних отделах капсулы. Капсула имеет форму треугольника, остроконечной вершиной направленной вниз. Рядом с верхним отделом капсулы сустава располагается подклювовидная сумка, также треугольной формы с тупоугольной вершиной. Тень сухожилия ДГБ не контурируется, поскольку контраст еще не достиг верхнего края капсулы.
При поражении периартикулярных тканей недостаточно отчетливо определяется контур плечелопаточного сустава уже в первой фазе контрастирования. Нередко первой структурой, которая появляется на экранах монитора, определяется деформированная и увеличенная в объеме подклювовидная сумка (рис. 75). В отдельных случаях поступление контраста начиналось сразу с проявления очертаний подлопаточной мышцы (рис. 76). Только после появления этих анатомических образований начинал вырисовываться непосредственно плечелопаточный сустав, и контраст выходил в подакромиальную и поддельтовидную сумки (рис. 77).
142
Рис. 74. Флюороскопическая картина нормального плечево-
го сустава
Рис. 75. Первая фаза флюороскопического исследования плечевого сустава. Контраст появляется вокруг кончика иг- лы и распространяется в полость увеличенной поддельто-
видной сумки
143
Рис. 76. Вторая фаза флюороскопического исследования (следы контраста направлены в медиальную сторону по хо- ду волокон подлопаточной мышцы)
Рис. 77. Третья, завершающая фаза флюороскопического ис- следования. Контраст обильно наполняет подклювовидную сумку. Отчетливо видны очертания подлопаточной мышцы.
Контраст вытекает по наружной поверхности головки плеча в подакромиальную и поддельтовидную сумки
144
Достоинства флюороскопического исследования плечевого сустава следующие:
1.Возможность контроля за положением иглы в полости плечелопаточного сустава.
2.Быстрое и надежное контрастирование плечевого сустава.
3.Возможность выполнения других укладок.
4.Возможность неоднократного просмотра видеопленки с процессом контрастирования плечевого сустава.
5.Использование внутрисуставного введения анестетика (новокаин, лидокаин,) и лечебного препарата (ацетат гидрокортизона, дипроспан, кеналог-40) одновременно с контрастом для производства гидродилятационной блокады (см. гл. 4).
Из недостатков можно отметить возможность повышенного ионизирующего излучения, однако при соблюдении всех необходимых инструкций его опасность столь же велика, как и для врача-рентгенолога, выполняющего исследование желудка по нескольку раз в неделю. Первое появление контраста в подклювовидной сумке в первой фазе флюороскопического исследования – признак повреждения переднего отдела капсулы. Эти изменения были встречены во время артроскопической ревизии в виде дефекта хрящевой части переднего отдела суставного отростка лопатки.
Кроме того, применение электронно-оптического преобразователя (ЭОП) позволяет получить дополнительные данные о состоянии клювовидного отростка и наличии акромиального бугоркового конфликта в сравнении со здоровым плечом во время предварительного осмотра пациента под экраном (рис. 78–81).
В целом, флюороскопическое исследование плечевого сустава, как в статических, так и в динамических условиях, позволило выявить некоторые закономерности распределения контрастного вещества внутри сустава и в околосуставных тканях при плечелопаточном болевом синдроме:
1.Один из основных признаков поражения периартикулярных тканей плечевого сустава – нарушение очередности фаз заполнения контрастом полости сустава.
2.Отсутствие тени ДГБ во всех фазах заполнения сустава – постоянный признак.
3.Вытекание контраста в подакромиальную полость через дефект ВМП часто происходит в завершающей фазе исследования.
145