Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П
..pdfциклическими изменениями внутрисуставного давления, возникающими при движениях. Циклические колебания внутрисуставного давления способствуют перемещению синовиальной жидкости, благодаря чему в условиях высокой вязкости улучшается транспорт молекул к поверхности суставного хряща.
Роль диффузии в питании суставного хряща детально исследована на примере бессосудистого суставного хряща. Молярные коэффициенты для небольших неполярных молекул практически не отличаются от единицы распределения, и это говорит о том, что вся или почти вся вода в матриксе независимо от того, располагается она внутри или вне коллагеновых волокон, находится в свободном состоянии и доступна для проникновения небольших незаряженных молекул.
Электронная микроскопия хряща, выполненная после воздействия лазерного облучения, показала, что в пограничных зонах дефекта поверхность суставного хряща выглядит разрыхленной. Коллагеновые фибриллы хрящевого матрикса, лежащие под поверхностным слоем, имели плотную гомогенную структуру. В лакунах хондроцитов всех слоев хряща видны лишь небольшие остатки коагулированных клеточных элементов. Края костных структур подлежащей субхондральной кости выглядят "оплывшими". Сам дефект содержит белковые массы, тонкие волокнистые структуры и остатки обуглившихся тканей. В участках, прилежащих к пограничной зоне дефекта, в поверхностном слое наряду с дистрофически измененными волокнистыми структурами определяются поперечноисчерченные коллагеновые фибриллы, располагающиеся параллельно поверхности. Их внутренняя тонкая структура сходна со структурой неизмененных коллагеновых фибрилл хрящевого матрикса нормального суставного хряща. В хондроцитах этих участков хрящевой пластинки продолжают выявляться дистрофические изменения, выражающиеся в уплотнении цитоплазматических и ядерных структур. Иногда среди уплотненных цитоплазматических органелл видны мелкие одиночные канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума (рис. 91).
Через 3 месяца после лазерного воздействия в пограничной зоне дефекта в средних и базальных слоях хрящевой пластинки продолжают сохраняться хондроциты с признаками дистрофически измененной цитоплазмы. В уплотненной гиало-
156
Рис. 91. Ультраструктурные изменения суставного хряща
после воздействия лазерного излучения
плазме некоторых хондроцитов обнаруживаются уплощенные и расширенные канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума. Наличие элементов гранулярного эндоплазматического ретикулума в хондроцитах указывает на их участие в синтетических процессах. В участках, прилежащих к пограничной зоне лазерного воздействия, поверхность суставного хряща довольно ровная. Здесь, в поверхностном слое, коллагеновые фибриллы и хондроциты располагаются параллельно поверхности суставного хряща. Хондроциты удлиненной формы, с небольшими цитоплазматическими отростками обладают всеми присущими этим клеткам органеллами, не обнаруживающими дистрофических изменений, исходных по ультраструктуре с хондроцитами неизмененного суставного хряща. Для средних и базальных слоев этих участков хрящевой пластинки характерно наличие более крупных хондроцитов, лежащих в лакунах и не отличающихся ультраструктурно от хондроцитов нормального хряща. Поперечноисчерченные коллагеновые фибриллы хрящевого матрикса по своей внутренней структуре и расположению также сходны с нормальной структурой хрящевого матрикса. Характер ультраструктурной организации субхондральной костной ткани не отличается от таковой в норме (рис. 92).
157
Рис. 92. Ультраструктурные изменения суставного хряща че- рез 3 месяца после воздействия лазерного облучения
Проведенное авторами электронно-микроскопическое исследование подтвердило гистологические данные о том, что излучение гольмиевого лазера эффективно рассекает суставной хрящ и субхондральную кость. При этом зона термического поражения вокруг дефекта ограничивается пограничными участками и составляет 0,8–1,0 мм. Увеличение объема дефекта в течение времени наблюдения не происходило. За пределами пограничной зоны все слои суставного хряща и субхондральная кость сохраняют свою нормальную ультраструктурную организацию. Наши исследования показывают, что наряду с имеющимися дистрофическими изменениями в цитоплазме хондроцитов в участках, прилежащих к пограничной зоне дефекта, отмечается пролиферация клеточных элементов, выражающаяся в образовании изогенных групп хондроцитов, свидетельствующих о процессах репарации.
158
Результаты воздействия гольмиевого лазерного излучения на соединительную ткань капсулы плечевого сустава
В норме синовиальная оболочка имеет покровный слой, состоящий из 1–3 синовиальных клеток. Матрикс синовиальной оболочки содержит большое количество коллагена 1- го типа и протеогликанов. Различают также клетки типа А (первичные фагоциты) и клетки типа В (фибробластоподобные, которые секретируют гиалуронат). Синовиальная оболочка не имеет ограничительной базальной мембраны, содержит жир, лимфатические сосуды, фенестрированные микрососуды и нервные волокна. Структура синовиальной оболочки неравномерная в полости сустава: выделяют оболочку ареолярного, адипозного и фиброзного типов.
Макроскопически нормальная синовиальная оболочка гладкая, бледно-розового цвета, имеет тонкие, ровные, маловетвящиеся сосуды. В норме также можно наблюдать мелкие нитевидные ворсины и единичные лоскутовидные выросты (рис. 93).
В воспаленной синовиальной оболочке происходит пролиферация покровного слоя, укрупнение синовиоцитов, активизация синтетических процессов в них. Увеличивается количество
Рис. 93. Артроскопическая картина синовиальной оболочки
плечевого сустава в норме
159
и размеры микроворсин. В субсиновиальном слое оболочки формируется грануляционная ткань, которая состоит из фибробластов и многочисленных сосудистых элементов. Выявляется также инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, макрофагами. Появление плазматических клеток указывает на выработку антител. На поверхности синовиальной оболочки можно наблюдать отложения фибрина. В синовиальной оболочке при хроническом воспалении выявляется склероз и гиалиноз (рис. 94).
Данные изменения находят отражение в макроскопической картине. Воспаленная синовиальная оболочка становится объемной, отечной, рыхлой, образует крупные складки. Увеличивается количество и размер микроворсин. Наблюдается гиперемия, интенсификация сосудистого рисунка происходит и за счет ангиоматоза. На поверхности синовиальной оболочки можно обнаружить отложения фибрина (рис. 95).
Для исследования воздействия излучения гольмиевого лазера на соединительную ткань капсулы производилось взятие биоптатов во время артроскопии плечевого сустава с участков капсулы до облучения (рис. 96) и сразу после облучения (рис. 97) с передне-нижней хронической нестабильностью плечевого сустава.
При морфологическом исследовании биоптатов ткани капсулы плечевого сустава после облучения были выявлены мелкие очаги коагуляционного некроза. В этих очагах клеточные элементы либо отсутствовали, либо определялись в виде резко измененных нитевидно вытянутых ядер погибших клеток. Коллагеновые волокна в этих участках не окрашивались фуксинофильно по Ван-Гизону. Они стали набухшими, гомогенизированными, выявлялась вакуолизация тканевых структур.
При неконтактном воздействии лазерного излучения расфокусированным лучом на соединительную ткань капсулы мы наблюдали необратимое сморщивание и уплотнение облученных участков. При этом макроскопически ткань капсулы и покрывающая ее синовиальная оболочка выглядели неповрежденными
(рис. 98).
Таким образом, после воздействия гольмиевого лазера на соединительную ткань при мощности 30 Вт расфокусированным лучом обнаруживаются умеренно-выраженные деструктивные изменения соединительной ткани, создающие благоприятные морфо-физиологические условия для образования рубцовых трансформаций в капсуле плечевого сустава.
160
Рис. 94. Микроскопическая картина воспаленной синови-
альной оболочки
Рис. 95. Артроскопическая картина воспаленной синови-
альной оболочки
161
Рис. 96. Гистологический срез капсулы плечевого сус-
тава
Рис. 97. Капсула плечевого сустава после лазерного облу-
чения
162
Рис. 98. Синовиальная оболочка плечевого сустава после
облучения
При гистологическом изучении биоптатов синовиальной оболочки, полученных из приграничных к зоне облучения участков, признаков термического повреждения не выявлено. Было также проведено сравнение гистологической картины биоптатов из приграничных к зоне облучения и отдаленных участков. Сравнительный анализ не выявил различий.
Таким образом, воздействие излучения гольмиевого лазера на синовиальную оболочку плечевого сустава строго лимитировано зоной контакта с волокном.
3.7.Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий
Поражение околосуставных тканей плечевого сустава характеризуется отсутствием патогномоничных симптомов. Это затрудняет выделение какого-либо изолированного синдрома или его ведущее значение среди остальных в клинической картине "болезненного плеча".
Клиническое течение заболевания околосуставных тканей, традиционно именуемое плечелопаточный периартрит (им- пинджемент-синдром, адгезивный капсулит, кальцифицирую-
163
щий тендинит и т. д.), имеет преимущественно хроническое течение, с частыми эпизодами обострения, сменяющимися периодами нестойкой ремиссии. Это в значительной мере изменяет симптоматику степени нарушения двигательной функции и выраженность боли в плечевом суставе. Другими словами, для этого заболевания характерны изменчивость ("размытость") симптомов и непостоянство клинического течения. Для точного представления о локализации поражения отдельных анатомических структур и выделения ведущего компонента патологического процесса использовались современные методы визуализации тканей плечевого сустава, такие как рентгеноконтрастные, а при необходимости – МРТ-, КТ-исследование. Только после проведения указанных диагностических мероприятий мы могли с высокой степенью достоверности представлять детали патологических изменений в плечевом суставе. Однако столь дорогостоящие и зачастую инвазивные методы исследования использовались как резервные. В связи с этим разработанные нами новокаиновая периартикулярная и гидродилятационная блокады применялись не только как лечебные, но и как диагностические "тест-блокады" (см. рис. 78, 79). Это позволяло не только снизить боль и увеличить объем движений, но и выявить более точную локализацию боли. Тем самым прогнозировать последующее течение заболевания по его положительной динамике либо по ее отсутствию. Если после одной-двух периартикулярных блокад отчетливо определялось улучшение на фоне ЛФК, то на этом диагностические мероприятия завершались и больной продолжал лечение по намеченной программе ЛФК до полного восстановления функции плечевого сустава.
Учитывая определенную изменчивость симптомов и непостоянство клинического течения (ремиссия и обострение) поражений околосуставных тканей плечевого сустава, мы пришли к следующим выводам:
1. На предварительном этапе обследования пациентов, до производства специальных диагностических мероприятий, отказаться от термина "плечелопаточный периартрит" (периартроз, акромиально-бугорковый конфликт и т. д.). Вместо вышеуказанных терминов использовать такое наименование, как плечелопаточный болевой синдром (ПЛБС) и контрактура, на весь период консервативных мероприятий.
164
2. В случае отсутствия значительного эффекта от проводимого консервативного лечения (6–8 недель) и только после использования современных методов визуализации пораженного плечевого сустава можно ставить развернутый диагноз.
Плечелопаточный болевой синдром и контрактура (первичное обращение пациента к специалисту общего профиля)
|
Традиционное лечение |
|
|
(медикаментозное, |
|
|
ФТЛ, ЛФК) |
|
Отсутствие |
|
|
положительного |
Подавление болевого |
|
результата. |
||
синдрома, восстановление |
||
Направление в |
||
объема движений |
||
специализированную |
||
|
||
клинику |
|
|
Периартикулярные |
Реабилитационная |
|
и гидродилятационные |
||
программа ЛФК |
||
новокаиновые блокады |
||
|
||
Отсутствие |
Подавление болевого |
|
положительного |
синдрома восстановление |
|
результата |
объема движений |
|
Углубленная диагностика |
|
|
Хирургическое лечение |
Полное восстановление |
|
функции и |
||
(артросокопически |
||
профессиональной |
||
вспомогательное) |
||
трудоспособности |
||
|
Рис. 99. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при плечелопаточном болевом синдроме (условные обо- значения):
–этап предварительных лечебно-диагностических ме- роприятий;
–этап заключительных лечебных мероприятий
165