Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П
..pdf
Рис. 137. Задний доступ. Фрагментарный отрыв glenoid labrum, отделившийся от края суставного отростка ло-
патки
Рис. 138. Повреждение переднего лабрального ком- плекса. Видна головка плеча, часть средней плече- лопаточной связки, часть передней хрящевой губы
гленоида
226
Рис. 139. Использование "корзинчатых" кусачек при
парциальной резекции хрящевой ткани
Рис. 140. Обработка повреждений хряща шейвером (шейверная хондропластика)
227
Рис. 141. Использование кусачек при резекции повреж-
денной губы
Хрящ
Исследование суставного хряща иногда по-
зволяло определить наличие хондральных и остеохондральных трещин (см. рис. 135). Для обработки этих повреждений ис- пользовалась шейверная хондропластика. В неясных случаях состояние хряща служит дополнительным аргументом в поль- зу привычного подвывиха, поскольку небольшие хондральные
или остеохондральные переломы переднего края суставной впадины часто сочетаются с повреждениями капсулы, а также с повреждениями Hill – Sachs’а.
Особенности артроскопического вмешательства при адгезивном капсулите плечевого сустава
При адгезивном капсулите полностью или частично облитерируется аксиллярный мешок капсулы, разви- вается спаечный процесс во всех отделах сустава, встречаются небольшие дефекты передней губы суставной впадины лопатки, повреждения вращательной манжеты плеча различных размеров.
228
Рис. 142. Наличие спаек в полости сустава
Рис. 143. Хондромное тело в полости сустава "на ножке"
229
Операция заключается в удалении из полости плечевого сустава спаек при помощи шейвера. При адгезивном капсулите САД и шов дефекта вращательной манжеты плеча производи- лись открыто. Наши данные, полученные при артроскопиче- ских операциях, дают основание утверждать, что при адгезив- ном капсулите не только полностью или частично облитериру- ется аксиллярный мешок капсулы, но имеется выраженный
спаечный процесс в области внутрисуставной порции ДГБ и суставной поверхности сухожилия надостной мышцы. Про-
цесс также локализуется в промежутке между вращательной манжетой плеча и подлопаточной мышцей, которые хорошо контурируются через синовиальную оболочку и далее по перед-
ней поверхности капсулы распространяются до нижнего отдела в виде отдельных спаек различной степени зрелости (рис. 142).
Изменения синовиальной оболочки встречаются в виде ги- перемированных ворсин, располагающихся в переднем секторе супрагленоидальной полости. В нашем материале они были обнаружены у больных, страдающих адгезивным капсулитом, у которых капсула сустава утолщена. Хондроматоз чаще всего принимает форму свободных тел или хондроматозных разрас- таний на "ножках" (рис. 143).
Тактика при привычном подвывихе плеча
Особую проблему для нас представляли больные с подозрением на привычный подвывих плеча. Для выявления дефекта типа Банкарта нами производилась собст- венная косоапикальная рентгеновская укладка, позволяющая
более чем в два раза увеличить оптические размеры суставной впадины лопатки. Даже незначительные дефекты ее передне- нижнего отдела отчетливо контурировались на рентгенограм- ме. В неясных случаях выполнялась КТ. Если диагноз был подтвержден, то больному одновременно с периартикулярны- ми блокадами корректировалась программа лечебной физкуль- туры с целью укрепления внутренних ротаторов плеча. При
сохранении умеренного болевого синдрома и субъективных признаков подвывиха плеча пациенту выполнялась артроско- пическая операция. При выявлении дефекта вращательной манжеты плеча – его сшивание и субакромиальная декомпрес- сия и стабилизация плечевого сустава по типу операции Бой- чева II. При этом использовался комбинированный доступ
230
слегка изогнутой выпуклостью кнутри по передне-наружному краю акромиона, переходящий в дельтопекторальный разрез. Таким образом прооперировано четверо больных. Трое из них вернулись к прежней трудовой деятельности. Один – бульдо- зерист по профессии – при управлении транспортным средст-
вом продолжал испытывать боли в области плеча и поэтому принял решение сменить профессию.
5.8.Лазерный shrinkage при хронической нестабильности плечевого сустава
С развитием артроскопической технологии появилась возможность точной верификации причин хрониче- ской нестабильности плечевого сустава: повреждение фиброз- но-хрящевой губы суставного отростка лопатки (рис. 144), повреждение плечелопаточных связок, повреждение сустав- ной капсулы (см. рис. 138). Для лечения этой патологии пле- чевого сустава предложено более 300 различных оператив- ных методик, что подчеркивает сложность лечения данной патологии и неудовлетворенность врачей исходами лечения.
Рис. 144. Повреждение фиброзно-хрящевой губы сус-
тавного отростка лопатки
231
Рис. 145. Лазерный shrinkage капсулы плечевого
сустава
Рис. 146. Сморщивание капсулы плечевого сустава по- сле лазерного shrinkage
232
Но во всех операциях при хронической нестабильности непре-
менно используется методика уменьшения объема плечевого сустава путем создания дупликатуры суставной капсулы.
С внедрением в практику гольмиевого лазера появилась возможность уменьшения объема полости плечевого сустава за счет необратимого сморщивания соединительной ткани кап- сулы (shrinkage) без ее дупликации.
Проводя совместную научно-методическую работу с со-
трудниками кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (РУДН), мы располагаем 45 клиническими наблюдениями больных с хронической передне- нижней нестабильностью плечевого сустава с давностью забо- левания от 1 до 5 лет, которым в лечении этой патологии при- менялся гольмиевый лазер.
Артроскопия плечевого сустава выполнялась на водной среде, оптикой 30 градусов, задним доступом в типичном по- ложении лежа на боку. Тракция осуществлялась оперирован- ной конечности по оси и отведением до 30–45° при помощи специальной дуги.
Через передний доступ по ирригационной канюле вводи- лось кварцевое волокно, и расфокусированным лучом голь- миевого лазера с мощностью излучения 30 Вт оказывалось
воздействие на нижнюю и переднюю поверхность капсулы плечевого сустава.
Луч лазера направляли на капсулу от суставной поверхно- сти лопатки до бугорка плечевой кости. При этом происходило "гофрирование" облучаемого участка капсулы (рис. 145).
Через 2–3 секунды облучения происходило предельно воз- можное "сморщивание" капсулы площадью 0,5–1,0 кв. см (рис. 146). Затем излучением гольмиевого лазера облучали другие участки капсулы. Время лазерного воздействия в сумме составляло 1–3 мин.
В послеоперационном периоде осуществлялась иммобили-
зация оперированной конечности в гипсовой повязке Дезо сроком на 2–3 недели.
233
5.9.Послеоперационное ведение больных с ПЛБС
После операции субакромиальной деком- прессии, при отсутствии шва дефекта вращательной манжеты плеча, назначалась лечебная гимнастика в виде пассивных движений и в том объеме, при котором пациента не беспокоит боль в послеоперационной ране. По стиханию послеопераци- онных болей начинаются активные движения верхней конеч- ности по обычной программе лечебной физкультуры. Занятия спортом разрешались не менее чем через три месяца.
После выполнения шва вращательной манжеты плеча при небольших дефектах в послеоперационном периоде рука под- вешивается на мягкой повязке. При восстановлении больших дефектов в течение четырех недель использовалась предло- женная автором мягкая отводящая шина, обеспечивающая аб- дукцию в 45 градусов. Пассивные движения начинаются на 4-й день после операции. Через 4–6 недель больными выполнялись активные движения, а также упражнения для изометрического напряжения. В этом же периоде начинались движения, связан- ные с бытовой активностью, однако плечо находилось в со- стоянии приведения. Через 12 недель разрешалась полная бы- товая нагрузка.
У 95 % больных происходило уменьшение болевого син- дрома сразу. Однако восстановление активной абдукции и си- лы прямо зависели от размеров дефекта вращательной манже- ты плеча. При небольших разрывах достижение активной абдукции больше 140–150 градусов можно считать удовлетво- рительным. При восстановлении массивных разрывов (диа- метром больше 5 см) такой результат имеет место примерно у 30 % пациентов. Уменьшение же болевых ощущений может быть получено применением консервативных методов, опи- санных нами в 4 главе.
Через 12 недель пациент может начать более активное ис- пользование плечевого сустава, избегая больших нагрузок
ирезких неожиданных усилий. При адгезивном капсулите срок восстановления объема движений составил 16–18 недель
изависел от степени повреждения анатомических структур
в плечевом суставе. Необходимо добавить, что полное восста- новление силы, выносливости верхней конечности при адгезив- ном капсулите могли происходить и в более длительное время.
234
В целом, 95 пациентам было выполнено оперативное лече- ние. В основном производились открытая субакромиальная
декомпрессия операции с передней акромиопластикой по Neer´у и швом дефекта вращательной манжеты плеча. В наших клинических наблюдениях акромиально-бугорковый конфликт редко представлял изолированную патологию. Производство
субакромиальной декомпрессии с восстановлением манжеты ротаторов, как правило, дополнялось артроскопической реви- зией и артролизом плечелопаточного сустава. Он заключался
впроведении тщательной ревизии сустава, лаважа, удалении различных хондромных тел, в том числе – крупных в 3 случаях, парциальной синовэктомиии, резекции суставной губы – в 17 случаях, шейверной хондропластики, парциальной резекции поврежденных участков суставной порции сухожилия бицепса –
в14 случаях. Кроме этого, применение артроскопии позволяет провести щадящую мобилизацию плечевого сустава с после- дующим выполнением реабилитационной программы. Наш опыт изучения особенностей артроскопического доступа, ана- томии и некоторых внутрисуставных манипуляций на плече- вом суставе представлен в данной главе.
При артроскопическом исследовании плечелопаточного сустава больных с ПЛБС выявлены повреждения отдельных мягкотканных элементов капсульно-связочного аппарата, в ча- стности, переднего лабрального комплекса, заднего края гле- ноида, области супрагленоидального бугорка в виде дегенера- ции, отрывов хрящевых фрагментов, рубцовых спаек и т. д. При этом установлено следующее.
1.Патологически измененные ткани, являясь мобильными, ущемляются между суставными поверхностями, препятствуя свободному перемещению головки плеча в суставной впадине.
2.Не вызывает сомнения тот факт, что эти изменения обра- зовались в результате хронического соударения суставных по- верхностей плечевого сустава и стали причиной болевого син- дрома и тугоподвижности.
3.Импрессионные остеохондральные переломы переднего отдела суставной впадины и головки плеча по типу Hill – Sachs’а также указывают на наличие очагов соударения между отдельными костными элементами плечевого сустава.
235