Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П

5.5.Артроскопическая анатомия плечевого сустава

Интерпретация нормальной анатомии внут- ренних структур плечевого сустава при эндоскопической ви- зуализации представляла определенные трудности. Во-первых, потому что короткофокусный объектив (телескопа), циркули- рующая жидкость, система освещения создают оптическое ис- кажение анатомических элементов сустава, изменяют их про- порции и пространственные взаимоотношения между ними. Во-вторых, возникает необходимость идентифицировать неко- торые структуры полости плечевого сустава, ранее не учиты- вающиеся в хирургической практике (подклювовидная сумка, плечелопаточные связки, отверстие Weitbrecht и т. д.), которые становятся ключевыми в определении нормы и патологии, по- скольку они подвергаются оперативной коррекции артроскопи- ческим методом. При определенном навыке и знании анатомии

точность артроскопической диагностики заболеваний плеча выше, чем при обычном клинико-рентгенологическом исследо- вании, и диагностическая точность составляет около 90–95 %.

Так как при артроскопических операциях на плечевом сус- таве чаще всего используется задний доступ, то и осмотр его анатомической картины начинался непосредственно с обзора, открывающегося из этого доступа (портала). Первая видимая и легко узнаваемая структура – внутрисуставная порция сухо- жилия длинной головки бицепса (рис. 119). Это толстый круг- лый пучок, окруженный гладкой и блестящей синовиальной оболочкой, относительно свободно перемещающийся в сус- тавной полости. У места прикрепления к верхнему полюсу суставной впадины встречается некоторое утолщение синови- альной оболочки и хрящевой губы, так называемый бицепи- тальный бугорок. Передвигая артроскоп вдоль сухожилия, ос- матривалось место его прикрепления к верхнему полюсу сус- тавной впадины и к хрящевой губе. Передвижение в обратном направлении приводит к выходу сухожилия из суставной по- лости в межбугорковую борозду. Скольжение и мобильность его определялись легкими движениями оперируемой конечно- сти. Обязательно применение пальпационного крючка для де- тального исследования сухожилия на всем протяжении с це- лью выявления его повреждения и дегенеративных изменений.

208

Далее производится осмотр передней стенки плечевого сустава, состоящей из верхней плечелопаточной связки, кото- рая частично "прикрыта" сухожилием длинной головки бицеп- са, которая повторяет ее направление. Она идет вверх и вглубь, к основанию клювовидного отростка и прикрепляется к верх- нему краю суставной впадины лопатки (так называемый суб- гленоидный бугорок). Следующим ориентиром была средняя плечелопаточная связка (гленогумеральная), направляющаяся от передне-верхнего отдела суставной впадины вперед и вниз (рис. 120). Строение этой связки, в известной степени, вариа- бельно, однако место ее прикрепления к суставной впадине практически всегда обнаруживается. Нижняя плечелопаточная связка образует широкую полосу, хорошо различимую при артроскопическом исследовании. Она начинается от передне- нижнего и заднего края суставной губы, ниже экватора сустав-

ной впадины и прикрепляется к нижнему отделу шейки плеча (рис. 121). Еще один ориентир определяется на передней по- верхности плечевого сустава – сухожилие подлопаточной мышцы, которое тесно сплетается с плечелопаточными связ- ками. На рис. 122 представлено артроскопическое изображе- ние повреждения средней гленогумеральной связки.

Сухожильная часть подлопаточной мышцы отчетливо оп- ределяется в объективе артроскопа. Капсульно-связочный комплекс (вместе с хрящевой губой) совместно с сухожилием

подлопаточной мышцы стабилизирует движения плечевого сустава. Содружественная работа этих образований визуализи-

руется при ротационных движениях плеча по направлению внутрь и кнаружи. Подлопаточная мышца при внутренней ро- тации становится расслабленной, а при наружной ротации и отведении натягивается. При увеличении угла отведения она перемещается вверх, выше экватора головки.

Полость плечевого сустава также сообщается с подлопаточ- ной и подклювовидной сумками через отверстие Weitbrecht’а, которое находится между верхней и средней плечелопаточны- ми связками (рис. 123).

Анатомическое соотношение этих структур хорошо иллю- стрируется при выполнении контрастной артрографии, особен- но при адгезивном капсулите, когда при заполнении полости сустава контрастное вещество заполняет подлопаточную, под- клювовидную сумки, обозначая контуры подлопаточной мышцы.

210

Выполнение контрастной флюороскопии позволяет деталь- но осмотреть капсульно-сумочный аппарат, пути распростране-

ния контрастного вещества и выявить участки повреждений и патологических изменений. В половине случаев подклюво- видная сумка соединяется с суставом посредством отверстия, которое описал Rouviere в 1967 году. Оно располагается между средней и нижней плечелопаточными связками (рис. 124).

5.6.Артроскопическая ревизия плечевого сустава

С точки зрения артроскопической анатомии,

полость плечевого сустава можно условно разделить на три отдела: супрагленоидальный, гленоидальный и инфрагленои- дальный. В супрагленоидальном отделе осмотр ведется вдоль внутрисуставной порции сухожилия длинной головки двугла- вой мышцы (см. рис. 119). Она прослеживается от своего начала у tuberculum supraglenoidale, погруженная в хряще-

вую губу, и до места выхода из сустава в межбугорковую бо- розду (sulсus intertubercularis). Рядом с ней располагается вра- щательная манжета плеча (рис. 125). Здесь особенно тщатель-

но обследуются сухожильные части подостной и надостной мышц, тесно связанные с капсулой.

Вгленоидальном отделе максимум внимания уделялось передней стенке плеча. Структура, которая служит ориентиром для осмотра, – свободный верхний край сухожилия подлопа- точной мышцы (см. рис. 120).

Винфрагленоидальном отделе нижняя плечелопаточная связка располагается ниже экватора суставной впадины. Ее ткани усиливают переднюю стенку суставной капсулы. Крани-

альная ее часть выступает внутрь сустава аналогично сухожи- лию подлопаточной мышцы (см. рис. 121). Само сухожилие

подлопаточной мышцы выходит из сустава через отверстие Weitbrecht’а (см. рис. 123). В этом месте сустава наиболее час- то определяются свободные (хондромные) тела. Артроскоп

при растянутом суставе и оттянутой головке плеча ведется вдоль суставной впадины, дистально до recessus axillaris (рис. 126). Здесь также могут быть обнаружены хондромные тела, а также признаки воспаления и рубцового перерождения. Хороший обзор всего labrum glenoidale с суставной щелью достигается при легком выведении артроскопа cзади.

213

2

1

Рис. 125. Участок дегенеративного разволокнения ткани: 1 – ДГБ; 2 – ткань манжеты ротаторов

Рис. 126. Выход в нижний (аксиллярный) мешок капсулы

плечевого сустава

214