Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П

4. Выявленные повреждения подобны тем изменениям, кото-

рые являются обычными находками при привычном вывихе и подвывихе плеча и трактуются как причина и следствие стати- ческой (пассивной) нестабильности плечевого сустава.

5.Артроскопическая санация этих повреждений не дает дополнительной стабильности плечевому суставу. Однако эта

манипуляция создает условия для свободного перемещения головки плеча в капсуле, в которой значительно увеличился ее объем и устранены препятствия для скольжения суставных по- верхностей.

6.Стабильность плечевого сустава при ПЛБС может быть достигнута путем восстановления динамического стабилизато- ра – устранения дефекта ВМП, а при его отсутствии – с помо- щью лечебной физкультуры.

7.Применение артроскопических методов диагностики и са- нации полости плечелопаточного сустава является необходи- мым элементом при выполнении хирургического вмешатель- ства у больных с ПЛБС.

236

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

ГЛАВА

Важнейшим элементом в комплексном лечении ПЛБС является оценка состояния плечевого сустава как на этапе предварительной диагностики, так и после проведения лечебных мероприятий. На диагностическом этапе специалист сталкивается со сложностью адекватной оценки субъективных ощущений пациента, связанных с болевым синдромом, который в той или иной степени определяет качество его жизни. Под качеством жизни в данном случае мы понимаем способность пациента полноценно осуществлять профессиональные, бытовые обязанности, а также не испытывать ежедневного дискомфорта, связанного с интенсивной болью. До сих пор для определения общего состояния пациента и его пораженного органа преимущественно использовалась качественная система оценки. Ее основными критериями были такие понятия, как "отлично", "хорошо", "удовлетворительно", "плохо". Между тем ПЛБС характеризуется огромным количеством объективных признаков, при помощи которых можно описать его конкретные проявления в виде отдельных синдромов (синдром акро- миально-бугоркового конфликта, кальцифици-

237

рующий тендинит, подклювовидный синдром, синдром "замороженного плеча" и т. д.). Многие симптомы и признаки любого из этих синдромов присутствуют в клинической картине другого. В связи с тем, что они характеризуются определенной изменчивостью, очень сложно качественно определить протяженность и глубину поражения периартикулярных тканей при ПЛБС. Здесь нужны количественные критерии. Кроме того, они необходимы для определения эффективности лечебных мероприятий в научных исследованиях, экспертной оценке в трудовой экспертизе и страховой медицине. С этой целью для оценки функционального состояния плечевого сустава у пациентов с ПЛБС нами разработана специальная рейтинговая шкала с учетом как количественных, так и качественных изменений.

Каждый пациент с ПЛБС оценивался по 100-балльной системе. 100 баллов соответствовало состоянию здорового плеча. Ведущим симптомом являлась боль, отсутствие которой в здоровом плече оценивалось в 30 баллов. Полная функция, характерная для здорового плеча, определялась 28 баллами. На данные объективного осмотра были отведены остальные 42 балла.

Чтобы определить степень дискомфорта и влияние болевых ощущений на функцию верхней конечности, пациентов просили субъективно оценить боль в плечевом суставе при выполнении пяти видов активности. К ним были отнесены выполнение трудовых навыков, требующих поднятия рук над головой (сварщики, каменщики, штукатуры и т. д.), не требующих поднятия рук над головой, бытовая активность, боли в покое и во время сна. Отсутствие боли максимально оценивалось в 0 баллов, выраженная боль оценивалась в 6 баллов. Поскольку ощущение боли являлось ведущим симптомом, ей отведено наибольшее количество баллов (раздел I рейтинговой шкалы).

Пациентам также предлагалось оценить ограничение функции при выполнении следующих четырех видов деятельности: трудовые навыки, требующие поднятия рук над головой, трудовые навыки, не требующие поднятие рук над головой, движения, требующие поднятия рук в быту (достать рукой до высокой полки), бытовая активность в домашнем хозяйстве. Каждый вид деятельности для здорового плеча со-

238

ставлял максимально 7 баллов, а значительное его ограничение – 0 (раздел II рейтинговой шкалы).

III раздел рейтинговой шкалы предназначен определению количества болевых точек в области плечевого сустава, которые соответствовали в основном проекции пораженных структур: большому бугорку плечевой кости внесуставной порции сухожилия ДГБ, подклювовидной области (подклювовидный бурсит) и т. д.

Рейтинговая шкала для оценки состояния плечевого сустава (боль и функция)

I. Боль (макс. 30 баллов)

Отсутствие – 6; слабая – 3; умеренная – 2; сильная – 0.

1)Трудовые навыки, требующие поднятия руки над головой (сварщики, каменщики, штукатуры и т. д.)

2)Трудовые навыки, не требующие поднятия руки над головой

3)Бытовая активность

4)В покое

5)Во время сна

Итого:

II.Ограничение функции верхней конечности (макс. 28 баллов)

Отсутствие – 7 баллов; слабое – 4; умеренное – 2; значительное – 0.

1)Трудовые навыки, требующие поднятия руки над головой

2)Трудовые навыки, не требующие поднятия руки над головой

3)Движения, требующие поднятия рук в быту

4)Бытовая активность

Итого:

III. Болезненные точки в области плечевого сустава (макс. 5 баллов)

Отсутствие – 5; в 1 или в 2-х точках – 3 балла; более чем в 2-х – 0.

Итого:

239

IV. Исследование резистивных движений (макс. 32 балла)

1)Тест на повреждение надостной мышцы – 15

2)Положительный резистивный тест наружной ротации – 12.

3)Положительный резистивный тест внутренней ротации – 5.

Итого:

V.Объем движений (макс. 5 баллов)

Один балл для 20º потери движений в любой плоскости Максимально 5 баллов.

IV раздел основан на объективной оценке активной функции плеча. Здесь основными являются резистивные тесты на отведение и приведение, а также тест на повреждение ВМП, описанные в этой главе ранее. Если какой-либо из этих трех тестов был положительным, то соответствующее количество баллов равнялось нулю. Если же тест был отрицательный, то его балльная оценка прибавлялась к общей сумме.

V раздел предназначен для определения дефицита объема движений плечевого сустава в любой из плоскостей. В основном это отведение и приведение, но возможна и оценка ротационных движений. Потеря 20º амплитуды движения в каждой плоскости по сравнению со здоровым плечевым суставом оценивалась в 1 балл. Максимальное количество баллов в этом последнем разделе опросного листа равнялась 5.

Таким образом, чем выше была сумма баллов, тем выше оценивалась функция плечевого сустава и наоборот.

Общие результаты также оценивались нами как отличные (90–100 баллов), хорошие (70–89 баллов), удовлетворительные (50–69 баллов), плохие (менее 50 баллов) (табл. 7, 8).

Пациенты, имевшие оценку "отлично", либо не испытывали каких-либо заметных болей, либо их не было вовсе. Оценка "хорошо" указывала на появление болей после длительного периода активных циклических нагрузок на плечевой сустав и выполнения движений выше уровня плеча. Удовлетворительный результат был отмечен у больных, имеющих ограничение выполнения трудовых навыков, постоянно требующих поднятия рук над головой. Оценка "плохо" указывала на то, что у пациента сохранялся устойчивый болевой синдром, невозможность выполнения профессиональных навыков и ограничения в быту.

240

*Количество баллов соответствует следующим оценкам состояния плечевого сустава: "отлично" – 90–100 баллов, "хорошо" 70–89 баллов, "удовлетворительно" 50–69 баллов, "плохо" <50 баллов.

100-балльная рейтинговая система была применена нами, поскольку учитывает самооценку пациентом интенсивности боли и функции плечевого сустава, тем самым обеспечивая достоверность субъективных оценочных показателей. Базируясь на ограниченном количестве общепризнанных симптомов и тестов, характерных для подавляющего числа заболеваний плечевого сустава, система также учитывает минимальные изменения в оценке объективных параметров, сопровождающих течение ПЛБС. При этом рейтинговая система автора оценивает не только количественные, но и качественные показатели состояния плечевого сустава (отлично, хорошо, удовлетворительно и плохо), каждому из которых соответствует определенный интервал баллов.

241

Т а б л и ц а 8

Результаты оценки лечения различных форм ПЛБС в баллах при хирургическом лечении

*Количество баллов соответствует следующим оценкам состояния плечевого сустава: "отлично" – 90–100 баллов, "хорошо" 70–89 баллов, "удовлетворительно" 50–69 баллов, "плохо" <50 баллов.

Рейтинговая система может быть использована как важная часть диагностических мероприятий и в оценке результатов лечения. Кроме того, применяя эту рейтинговую систему, можно легко представить в процентах интенсивность боли, клинические проявления, объем утраченной функции.

Оценка отдаленных результатов была проведена у 439 пациентов. Для этого использовались данные истории болезни, в которых было отражено состояние плечевого сустава при поступлении и данные повторных осмотров в сроки от одного года до трех лет (средний срок 19 месяцев) после лечения как консервативного, так и хирургического.

242

Больным с простой формой ПЛБС с преимущественным проявлением синдрома акромиально-бугоркового соударения были выполнены периартикулярные блокады (298 пациентов). Средний возраст их составил 43 года (от 19 до 72 лет). У половины пациентов (178) улучшение (увеличение амплитуды движений, исчезновение болевого синдрома) наступило сразу, в момент блокады. Этим больным через 1–2 дня назначали лечебную физкультуру, и в течение 2,5 недели (от 5 до 30 дней) у них восстанавливалась амплитуда движений, сила, выносливость, исчезали боли.

120 пациентам с сохранившимися умеренными болями, мешавшими полноценной реабилитации, блокады проводили повторно спустя 10–30 дней. В этих случаях окончательная реабилитация происходила на 4-м месяце от начала лечения.

Стойкое улучшение отмечено у всех 242 больных (в том числе у тех, кому проводились повторные блокады) в сроки от 1,5 до 6 лет. Рецидив ПЛБС возник у 68 (23 %) пациентов в период от 3 месяцев до 1,5 года. Он был связан в основном с неожиданными, неконтролируемыми движениями во время выполнения напряженной физической работы. В этих случаях повторно назначался курс блокад и реабилитационная программа ЛФК, что оказалось успешным у 13 пациентов. Остальные 56 больных оперированы с картиной остаточных явлений плечелопаточного периартрита, у семи из них обнаружены явления хронического подвывиха плеча. Основным показанием к хирургическому вмешательству была угроза рецидива.

При простой форме ПЛБС (п ер в а я г р у п п а) выполнялись операции субакромиальной декомпрессии с устранением дефекта вращательной манжеты плеча в условиях открытого доступа. В случае артроскопической операции ограничивались вскрытием и удалением синовиальной оболочки субакромиальной сумки, резекцией коракоакромиальной связки с акромиопластикой по Neer. У всех оперированных больных полностью купировался болевой синдром, и восстановился объем движений, за исключением трех пациентов, у которых сохранились умеренная боль и ограничение движений до 100º.

При простой форме ПЛБС состояние по рейтинговой шкале плечевого сустава до лечения оценивалось как удовлетворительное и плохое у подавляющего числа пациентов (272 че-

243

ловека), что в среднем составило 45 баллов. В основном это было обусловлено болевым синдромом при выполнении функциональных нагрузок. Общий объем дефицита амплитуды движений не превышал 20–25º. После проведенного консервативного лечения новокаиновыми периартикулярными блокадами с применением кортикостероидов у 178 человек наступило улучшение, и состояние плечевого сустава у них было оценено на "отлично", а 142 больных – на "хорошо". Средняя оценка в баллах поднялась до 83, что превысило прежнюю оценку на 38 баллов. Однако у 56 пациентов сохранялась оценка "удовлетворительно" и "плохо", что составило 55 баллов, у 6 из них было меньше 50. Несмотря на то, что у большинства больных было отмечено улучшение состояния плечевого сустава (уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений), они испытывали затруднение при выполнении циклических нагрузок в быту и на производстве. С целью восстановления трудоспособности этим больным было предложено оперативное вмешательство. После хирургического вмешательства (открытая субакромиальная декомпрессия и артроскопический артролиз плечевого сустава) у 50 человек оценка функции плечевого сустава повысилась в среднем до 87 баллов, т. е. "хорошо" и "отлично". У 4 больных был отмечен удовлетворительный результат. Двоим выставлена оценка "плохо". Прирост средней балльной оценки у оперированных пациентов составил 32 единицы.

В т о р а я г р у п п а – больные ПЛБС с устойчивой болевой контрактурой (127 человек). Они имели признаки адгезивного капсулита (осложненная форма ПЛБС). Возраст от 38 до 69 лет (средний возраст 49 лет). Время от появления первых симптомов заболевания до развития контрактуры составляло в среднем 3,5 месяца (от 4,5 недели до 2 лет). Длительная утрата способности к выполнению трудовых операций в быту, на производстве, часто связанная с уменьшением личного дохода, служила дополнительным стимулом в стремлении больных к более активному лечению адгезивного капсулита. В некоторых случаях с целью выявления признаков скрытой нестабильности плечевого сустава и воспалительных изменений во вращательной манжете плеча применялись компьютерная и маг- нитно-резонансная томография (8 больных). При этом удалось

244

выявить: аваскулярный некроз головки плеча (1 чел.) без признаков дефекта вращательной манжеты плеча, синовиальный хондроматоз плечевого сустава (2 чел.), кессонную артропатию (1 чел.). У троих больных на фоне инсулинзависимой формы сахарного диабета на МРТ плечевых суставов какихлибо особенностей выявлено не было.

Гидравлическое растягивание капсулы новокаином выполнено 127 пациентам. Из них 84 пациентам, у которых сохранялся болевой синдром той или иной степени выраженности, повторно произведено гидравлическое растягивание капсулы сустава новокаином в сочетании с периартикулярной блокадой. 25 больным одновременно с повторной блокадой была выполнена контрастная артрография или флюороскопия, что позволило выявить признаки адгезивного капсулита. Во всех случаях обнаружено вытекание контрастного вещества за пределы капсулы (в поддельтовидную сумку) в области прикрепления вращательной манжеты плеча к большому бугорку плечевой кости. Позднее наличие этого дефекта подтверждено артроскопически.

В результате ночные боли и боли в покое исчезли у всех больных в среднем через 2,5 недели. У большинства пациентов (93 чел.) сохранилась незначительная болезненность при отведении плеча в пределах 100–160º и при отведении на 90º в позиции крайней наружной ротации. В этот период все действия ортопеда согласовывались с врачом ЛФК. Если у пациентов появлялась положительная динамика объема движений, силы, выносливости и скорости выполнения бытовых, а затем и трудовых операций, то повторение блокад не проводили.

Практически полное восстановление функции плечевого сустава достигнуто у 86 пациентов в среднем через 6,5 недели (от 3 до 8). У одного больного, у которого адгезивный капсулит развился на фоне массивного разрыва ротаторов плеча, абдукция составила 100º, однако болевой синдром резко уменьшился, ночной сон восстановился. Отдаленные результаты после предпринятого консервативного лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 4 лет (в среднем 2,5 года).

У пациентов с осложненной формой ПЛБС признаки соударения большого бугорка с наружным краем акромиона, выявленные при артрографическом (флюороскопическом) иссле-

245