Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П

Для воспроизведения типа акромиального отростка на рентгенограмме предложена еще одна, "истинная" боковая проекция с выведением лопатки лучом, направленным в каудальном направлении под углом 10–40º по отношению к плоскости кассеты и практически таким же положением грудной клетки пациента.

Ряд авторов (Bigliani L.U., 1986; Morrison D., Bigliani L.U., 1987; Toivonen A.A. et al. 1995) напрямую связывают наличие дефекта вращательной манжеты плеча с закругленной и крючковидной формой акромиального отростка, что, в свою очередь, влияет на решение вопроса об оперативном вмешательстве. Учитывая этот факт, необходимо признать, что рентгенологическое исследование этого анатомического образования приобретает особую остроту. Однако обращает на себя внимание широкий "разброс" угла наклона (между 10 и 40º) рекомендованных направлений луча. Это является источником неудач при производстве рентгенограмм акромиона и порождает сомнение в оценке достоверности получаемых данных о вариантах анатомической формы акромиального отростка. Для определения типа акромиального отростка на рентгенограмме выполняется еще одна, "истинная" боковая проекция, с лучом, направленным в каудальном направлении через плоскость лопатки под углом 10–40º по отношению к плоскости кассеты (рис. 56). В некоторых случаях нами использовалась контрастная артрография в латеральной проекции, при этом луч направлялся параллельно плоскости лопатки под углом 20–30º к кассете. Этот прием помогает определить форму передненаружного отдела акромиона у места выхода сухожилия ВМП из подакромиального туннеля (рис. 57). Здесь четко определяется остеофит, придающий акромиальному отростку "крючковидную" форму. В этом же месте происходит наибольшее накопление контрастного вещества. Выполнение специальных методов рентгенологического обследования позволило выявить перелом акромиального отростка (рис. 58), а также вариант его анатомического строения (рис. 59), который характеризуется вертикальной позицией в корональной плоскости.

127

На рентгенограммах плечевого сустава при ПЛБС нередко определяются кальцификаты, расположенные в толще сухожилия ВМП. Если кальцификат имеет четкие границы и гомогенную структуру, то это расценивается как случайная находка на рентгенограмме у больного с переломом ключицы (рис. 60). Если на рентгенограмме границы кальцинатов нечеткие, их структура неравномерна и фрагментирована, то они, скорее всего, являются источником болей (рис. 61). При увеличении рентгеновского изображения (рис. 62) обращает на себя внимание нарушение контуров плечевой кости в области прикрепления надостной мышцы в виде субпериостальной фрагментации на ограниченном участке. Такие кальцификаты встречаются на вскрытиях плечевого сустава, в которых определялись значительных размеров дефекты сухожилия ВМП (до 5 см) и признаки адгезивного капсулита. В этих случаях депозиты кальция были прочно соединены с суставной поверхностью головки плеча ближе к большому бугорку и местом прикрепления вращательной манжеты (рис. 63). В свою очередь, дефект ВМП можно выявить с помощью контрастной артрографии плечевого сустава. Данный метод исследования был предложен J. Oberholzer в 1933 году, применявшим введение воздуха в плечевой сустав для его контрастирования. Появление иодиновых контрастных материалов позволило K. Lindblom в 1939 году четко визуализировать разрыв вращательной манжеты плеча. С тех пор этот метод носит название единой контрастной артрографии. Одновременное введение воздуха и иодиновых препаратов, используемых для контрастирования плечевого сустава, названо "двойная контрастная артрография" (Ghelman B, Goldman A.B. et al., 1977). В настоящее время чистая воздушная среда в качестве контраста используется редко, например, в случае аллергии пациента к иодиновым препаратам.

В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения, посвященные контрастному методу исследования плечевого сустава. Так, Абдрахманов с соавт. (1984) скептически оценивает диагностическую ценность контрастной артрографии при повреждениях надостной мышцы. Р.А. Зулкарнеев (1979) также весьма сдержанно относится к позитивным результатам артрографического исследования.

130

Объяснение этому факту О.Е. Прудников (1990) находит "... в крайне редком использовании электронно-оптического преобразователя, и поэтому артрография в половине случаев оканчивается неудачей".

К такому же заключению пришли U. Irlenbush. и B. Jager (1986). По мнению же О.Е. Прудникова, диагностическая достоверность наличия дефекта ВМП, при удачно выполненной контрастной артрографии плечевого сустава, приближается к 100 %. Добавим, что производство артрографии плечевого (плечелопаточного) сустава может использоваться не только как диагностическое, но и как лечебное мероприятие, цель которого – обезболивание и растягивание сморщенной капсулы сустава. Одновременно в смесь контрастного вещества с новокаином можно добавлять в небольшом количестве кортикостероиды для подавления реакции воспаления в околосуставных сумках и тканях.

Для рентгенконтрастного исследования плечевого сустава у больных с плечелопаточным болевым синдромом нами использовалось два метода. Первый – контрастная артрография. Второй – видеофлюороскопия также с применением контрастного материала (омнипак).

3.4.Артрографическое и флюороскопическое исследование плечевого сустава с контрастом

Статическая контрастная артрография

В нормальном плечевом суставе, равномерно заполненном контрастом, контуры капсулы ровные. Сама капсула имеет форму треугольника, остроконечной вершиной направленной вниз. Основание треугольника ровное, слегка выпуклое книзу. Рядом с верхним отделом капсулы сустава располагается подклювовидная сумка, которая также имеет треугольную форму с тупоугольной вершиной, также направленной вниз. Ближе к наружной поверхности, в месте проекции межбугорковой борозды, определяется тень сухожилия ДГБ (рис. 64).

133

При разрыве ВМП во время артрографии контраст распространяется за пределы капсулы плечевого сустава до подакромиальноподдельтовидной сумки. А в некоторых случаях вытекает в область акромиально-ключичного сочленения (симптом "гейзера") (рис. 65). Этот вид рентгеновского исследования назван нами статическим и отражает всего лишь эпизод процесса заполнения контрастным веществом полости плечевого сустава. Для более детального изучения характера повреждений капсульно-связочного аппарата плечевого сустава авторы применяли контрастную флюороскопию, в которой выделены две фазы.

П ер в а я ф а з а, или фаза "слабого заполнения". Контрастная смесь вводится до ощущения "тугого" сопротивления в количестве 8–10 мл. В этот момент пациент может ощущать легкие боли в суставе. Введение контрастной смеси прекращается, и без удаления шприца из сустава делается рентгеновский снимок. При простой форме ПЛБС контраст уже в этой фазе равномерно заполняет полость капсулы плечелопаточного сустава и подклювовидную сумку. Треугольные контуры этих образований утрачивают треугольную форму незначительно. Отсутствует тень сухожилия ДГБ. При такой картине шприц может быть удален, и на дополнительных укладках может быть выявлен признак начальных явлений адгезивного капсулита – симптом "жемчужного ожерелья" в виде неровного наружного края капсулы. Незначительное вытекание контраста в подакромиальную полость свидетельствует о небольшом дефекте сухожилия ВМП (рис. 66).

На рентгенограмме при осложненной форме ПЛБС капсула теряет треугольный контур и по своей конфигурации приближается к кругу, порой с иррегулярными ("зазубренными") краями (рис. 67). Отсутствие тени сухожилия ДГБ – один из самых постоянных признаков этого заболевания. Слабо заполнены или почти отсутствуют тени подклювовидной сумки и нижнего мешка капсулы (рис. 68). Если все вышеперечисленные анатомические компоненты видны и определилась граница наружной части капсулы, исследование можно прекратить. Если этого не произошло, то исследование переходит во вторую фазу.

В т о р а я ф а з а, или фаза "чрезмерного заполнения". Продолжение введения контрастной смеси на пике тугого заполнения сменяется ощущением свободного поступления жидкости в сустав. Заполнение продолжается до появления новых, но уже более слабых признаков сопротивления ткани.

135