Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П

Таким образом, применяемая лечебно-диагностическая тактика, которая осуществлялась непрерывно, позволила нам эффективно проводить консервативные мероприятия в общепризнанные среднестатистические сроки до 6–8 недель, в которые большинство наших пациентов (458 человек) полностью восстановили функцию плечевого сустава и возвратились к привычному труду. С учетом этого обстоятельства попытки дальнейшей дифференциации диагноза становились бессмысленными.

Отсутствие же положительного результата заставило нас обратиться к более глубоким методам исследования (рентгенологический, КТ, МРТ). Это позволило установить более точный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. В основном это было хирургическое вмешательство с применением артроскопа, целью которого являлись декомпрессия и восстановление ротаторов, капсулы плечевого сустава, артроскопический внутрисуставной артролиз. В случае обнаруженного подвывиха плечевого сустава – операция Бойчева II (см. гл. 5).

Таким образом, применяемый нами алгоритм лечебнодиагностических действий (рис. 99) позволил непрерывно совместить как диагностические, так и лечебные мероприятия, получить наиболее эффективный результат лечения в максимально короткие сроки, избежать нерационального использования инвазивных или весьма дорогостоящих методов исследования плечевого сустава (контрастирование сустава, МРТ и КТ).

166

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И КОНТРАКТУРЫ

(новокаиновые блокады и лечебная

физкультура)

ГЛАВА

4.1.Концепция подавления боли и устранения контрактуры при ПЛБС

В сухожильно-мышечном и связочном ком- плексе плечевого сустава в результате трав- мы или дегенеративно-воспалительных из- менений, которые определяются возрастом или длительными циклическими нагрузками, нарушается содружественная работа ротато- ров плеча. Это приводит к дисперсии вре- менного центра вращения головки плеча и сус- тавной впадины. Смещаясь либо выше, либо ниже на 2–3 мм от центра вращения, головка вступает в циклическое соударение с от-

дельными элементами периартикулярных тканей. Как показало наше исследование, этого вполне достаточно для создания пре- пятствий скольжению сухожилий надостной,

подостной и малой круглой лопаточных мышц в подакромиальном пространстве. Внутри- и околосуставные порции длинной головки бицепса также подвергаются деге- неративным изменениям, поскольку их ана- томическое соседство с вращательной ман- жетой плеча очевидно. В результате про-

должающегося механического воздействия в сухожилии ВМП возникает фрикционный (протрузионный) тендинит, который может привести к полному дегенеративному разры- ву ВМП. Это явление может также сопрово- ждаться бурситом не только в подакромиаль-

167

ной, но и в подклювовидной, поддельтовидной и дистальной дельтовидной сумке. В результате снижается стабилизирую- щая функция сухожильного аппарата. В частности, страдает депрессорная функция сухожилия длинной головки бицепса. Головка чаще всего оказывается в верхней, реже – нижней по-

зиции по отношению к центру вращения суставной впадины лопатки, в позиции отведения. Это является причиной ее со-

ударения в момент движения с различными околосуставными образованиями. В частности, передненаружная часть акромио-

на вступает в конфликт с местом прикрепления вращательной манжеты плеча к большому бугорку плечевой кости или с ниж- не-наружной частью клювовидного отростка и некоторыми другими точками сустава. Описанное явление носит название импинджемент-синдрома (impingement-syndrome), который не- которые клиницисты условно делят на верхний, подклювовид- ный и задний.

Макроанатомическое исследование плечевых суставов у лиц различного возраста выявило богатую иннервацию надлопа- точной области. Надлопаточный нерв является основным в ин- нервации ВМП. Он имеет большое количество веточек, отхо- дящих от магистрального ствола. Одна из них (подлопаточная ветвь) перебрасывается через вырезку лопатки и иннервирует подклювовидную зону. А двигательные ветви подмышечного

нерва обнаруживаются в области нижнего края подлопаточной мышцы непосредственно под дельтовидной фасцией. Заднюю поверхность ВМП иннервируют веточки надлопаточного и ак- силлярного нерва, образуя скопление, которое вполне можно было бы именовать как микросплетения (см. рис. 101–103).

Необходимо добавить, что, по данным современных иссле- дований, плечевой сустав имеет богатое проприорецепторное поле, представленное в подакромиальной сумке, в синовиаль- ной оболочке и в других элементах.

С учетом принятой концепции мы стремились к снятию болевого синдрома и воспалительных явлений в точках воз- никновения механических препятствий скольжению сухо- жильно-мышечных образований в узком околосуставном про- странстве, ответственных за вращение головки плеча в сустав- ной впадине. Дальнейшим активным применением ЛФК вновь формировался скользящий механизм ВМП, закрепляющий но- вый динамический стереотип движений.

168

б

а

Рис. 100. Схема иннервации передней части плечевого сустава:

а – подмышечный нерв; б – надлопаточный нерв

Рис. 101. Схема введения новокаина в область надло- паточного нерва в проекции вырезки для одновременно-

го блокирования надлопаточной и подлопаточной мышц

169

а

б

Рис. 102. Схема иннервации заднего отдела плечевого сустава:

а – надлопаточный нерв; б – подмышечный нерв

Рис. 103. Точка введения новокаина в область выхода чув- ствительной и двигательной ветви подкрыльцового нерва –

дополнительная точка при периартикулярной блокаде

170

Устранению болей наилучшим образом соответствовала новокаиновая блокада периартикулярных тканей. Новокаин вводился в полость плечевого сустава, околосуставные сумки, в сухожильно-мышечные образования, управляющие процес- сом центрации головки плеча в суставной впадине. При этом новокаин омывает концевые ветви нервов, ответственные за двигательную и чувствительную сферы плечевого сустава. До- бавление небольших доз кортикостероидных препаратов в вво-

димую жидкость способствует подавлению воспалительной

ипролиферативной реакции тканей, подвергающихся трению

иударному воздействию.

Цель этого комплекса мероприятий – достижение наиболее безболезненного объема движений в плечевом суставе с восста- новлением силы и выносливости верхней конечности при ПЛБС.

4.2.Виды применяемых новокаиновых блокад в зависимости от клинических форм ПЛБС

Все больные с клинической картиной ПЛБС были разделены на три группы. Критериями отбора служили два основных и постоянных признака: интенсивность боли

инарушение отведения плеча.

К1-й группе были отнесены больные с простой формой ПЛБС, с преимущественными проявлениями акромиально- бугоркового соударения. У них преобладала боль при сохра- нении хотя и ограниченных, но активных движений на 15–20° в позиции отведения. В этой группе пациентов нами применя- лась в основном периартикулярная новокаиновая блокада с кор- тикостероидными препаратами (гидрокортизон).

Ко 2-й группе – больные с осложненной формой ПЛБС: с устойчивой болевой контрактурой до 40° активного отведе- ния и 90° пассивной абдукции, т. е. признаками адгезивного капсулита. При данной форме ПЛБС, наряду с периартикуляр- ной, нами применялась также внутрисуставная гидродилята- ционная блокада.

К3-й группе – больные со сложной (комбинированной) формой ПЛБС: адгезивный капсулит с периферическими рас- стройствами в дистальных отделах верхних конечностей, стер-

171

тые или отчетливые признаки брахиоплексита. При этой форме заболевания применялись все виды новокаиновых блокад, в ос- новном в целях подготовки к оперативному вмешательству.

Плечелопаточный болевой синдром у многих больных про- текал на фоне выраженных невротических реакций. Наличие психогенной реакции в значительной мере обусловлено дли- тельным существованием источника интенсивной боли. Психо- генный фактор, в свою очередь, влияет на усиление мышечной контрактуры. Сочетание невроза и ПЛБС у ряда больных дало повод некоторым исследователям использовать такой термин, как "периартритическая личность". Это является дополнитель- ным показанием к производству новокаиновой блокады.

У подавляющего числа пациентов до поступления в клини- ку уменьшения болевого синдрома удавалось достичь приме- нением средств неспецифической противовоспалительной те- рапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтическим лече- нием. Из медикаментозных средств широко использовались такие препараты, как индометацин, аспирин, диклофенак, ди- клонат и другие, которые подавляют воспалительную реакцию

периартикулярных тканей и таким образом воздействуют на болевой синдром. Параллельно проводилась лечебная физ- культура по специальной программе, направленная на увели- чение безболезненного объема движений. В лечении ПЛБС

также были использованы такие виды физиотерапевтического воздействия, как тепло, холод, массаж, акупунктура, пульсовая электромагнитная терапия. Однако эффективность этих мето- дов при упорном течении ПЛБС сомнительна. Если проводи- мое лечение было безуспешно в течение 15–20 дней, то при простой и осложненной формах ПЛБС, сопровождаемых конт- рактурой, кроме периартикулярных новокаиновых блокад ис- пользовались гидродилятационные блокады.

Техника производства периартикулярной новокаиновой блокады при простой форме ПЛБС

Вбольшинстве случаев, по согласованию

сврачом ЛФК, лечение плечелопаточного периартрита начи- налось с периартикулярной ("трехточечной") новокаиновой блокады, по разработанной авторами методике.

172

В перевязочной больной усаживается на стул. Его корпус выпрямлен. Руки опущены вдоль туловища. В этом положении определяются следующие места блокирования: передненаруж- ный край акромиона и область субакромиальной сумки, про- екция внесуставной порции сухожилия длинной головки би- цепса на передней поверхности плечевого сустава, мышечно- сухожильные части подостной и круглой мышц сзади в облас- ти шейки суставного отростка лопатки. Ввиду высокой плот- ности тканей плечевого сустава преимущественно использо- вался 5–10-граммовый шприц для усиления гидравлического воздействия на них. Применяли 0,5–1 %-й новокаин. После об-

работки кожи первая инъекция делается в подакромиальное пространство, непосредственно в субакромиальную сумку по наружной или даже задне-наружной поверхности акромиона, легко определяемого с помощью пальпации. Ощущение легко- го "провала" сигнализирует о том, что кончик иглы находится

всумке. Если у пациента имеется субакромиальный бурсит, что бывает видно клинически или в момент инъекции, в шпри- це может появиться серозная жидкость с небольшими "хлопь- ями". В этом случае можно произвести лаваж сумки, введя

внее дополнительно иглу (рис. 104).

Рис. 104. Схема лаважа подакромиальной сумки с вве-

дением в нее дополнительной иглы

173

После лаважа вводят 4–5 мл обезболивающего раствора

всмеси с гидрокортизоном. Вторую инъекцию производят

вобласть межбугорковой борозды. Эта зона определяется при наружной ротации плеча и предплечья, на передней поверхно- сти сустава в виде довольно болезненного участка или продол- говатого углубления длиной до 3–5 см. Нужно стараться по-

пасть в тесное пространство под оболочки сухожилия длинной головки бицепса, а не в само сухожилие во избежание его нек- роза. Здесь к новокаину также добавляли раствор гидрокорти- зона (дипроспана). Затем верхнюю конечность выводят в вер- тикальное положение, лучше путем переднего сгибания плеча, поскольку отведение руки вызывает сильную боль. В таком положении пальпируют шейку лопатки и рядом – ее наружный край, в области которого производилась последняя инъекция с остатком гидрокортизона, в зоне проекции круглой подлопа- точной мышцы. В ряде случаев были использованы дополни- тельные места блокирования периартикулярных тканей плече- вого сустава (см. рис. 100–103).

Блокада надлопаточного нерва и БМУ брюшка надостной мышцы

Вположении сидя больному вводится игла

вобласть надостной ямки, где надлопаточный нерв проециру- ется на биссектрису угла (там же определяется болезненное мышечное уплотнение), образованного остью лопатки и клю- чицей, на 3,5 см от его вершины. После образования "лимон- ной корочки" игла входит до упора в кость, затем слегка вытя- гивается "на себя". В брюшко надостной мышцы вводится 0,5 %-й новокаин в количестве 10–15 мл (см. рис. 101).

Блокада подклювовидной области

Новокаин также может вводиться в подклю- вовидную сумку. Верхняя конечность при этом находится в по- зиции приведения и нейтральной ротации. Точка вкола опре- деляется у нижненаружного края клювовидного отростка, в мес- те наибольшей болезненности. При прохождении иглы может ощущаться легкий провал при прохождении сухожилия под- лопаточной мышцы. Общее количество новокаина не превы- шает 3–5 мл.

174

Блокада поддельтовидной области

Эта манипуляция выполнялась в месте дис- тального прикрепления дельтовидной мышцы. Точка вкола иг- лы определяется на границе средней и нижней трети дельто- видной мышцы по краю ее задней порции. Игла должна дойти до надкостницы, выше области дельтовидной бугристости. 0,5 %-й новокаин вводится в количестве 4–5 мл (см. рис. 103). Однако все эти точки введения анестетика с кортикостероид-

ными препаратами мы рассматриваем как дополнительные и обычно прибегаем к этим инъекциям при сохранении боле- вых ощущений к моменту повторной блокады.

Техника выполнения внутрисуставной гидродилятационной блокады плечевого сустава при осложненной форме ПЛБС (адгезивном капсулите)

После обработки кожи общепринятым мето- дом производится пункция плечевого сустава по передней по-

верхности между пальпируемыми клювовидным отростком и головкой плечевой кости. Ощущение провала указывает на то, что кончик иглы находится в суставной полости. В послед- нюю вводится 0,5 %-й новокаин с 50 мг суспензии гидрокор- тизона ацетата. После введения 10–12 мл начинает ощущаться сопротивление, а у пациента появляется боль. В этот момент введение можно замедлить или вообще прекратить на 2–3 ми- нуты, затем продолжить. После введения смеси делается не- сколько круговых движений в плечевом суставе по типу маят-

никовых с наклоном туловища вперед для распространения смеси внутри сустава. Общее количество новокаина не превы- шает 35–40 мл.

Пункция плечевого сустава может быть произведена также из заднего доступа. Место введения иглы определяется в точ- ке, расположенной на 3–4 см дистальнее задненаружного края акромиона и от нее на 2 см кнутри. Дополнительным призна-

ком проекции задней суставной ямки является характерное "западение" мягких тканей под остью лопатки.

Этот прием может быть использован для обильного лаважа сустава, а также при удалении остатков контрастного вещества

175