Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П

Нижняя поверхность акромиона сглаживалась при помощи бура "сосновая шишка" или рашпиля с неглубокой и широкой насечкой. Удалялись костные "шпоры" в области прикрепле- ния дельтовидной мышцы с латеральной стороны, и с меди- альной стороны – в области акромиальноключичного сустава.

После этого открывался достаточный обзор вращательной манжеты плеча (рис. 109). Вращая плечо, можно легко отли- чить дельтовидную мышцу, которая остается неподвижной, от вращательной манжеты, которая перемещается вместе с голов- кой плеча. При осмотре ВМП встречались эрозии, частичные разрывы, истончение или полнослойный дефект. Дефект вра- щательной манжеты освежался и по возможности ушивался. Чрездельтовидный доступ дает хороший обзор, что позволяет

производить адекватную резекцию коракоакромиальной арки в гораздо более короткое время, с меньшим риском развития тракционного неврита, необходимостью постоянного "отмы- вания" поля зрения физиологическим раствором с адренали- ном, которые сопровождают артроскопическую субакроми- альную декомпрессию. Затем с помощью рационального хи- рургического доступа субакромиальная полость промывалась, и удалялись все костные фрагменты (рис. 110).

Рис. 110. Изображение хирургического доступа к субак-

ромиальному пространству

196

Особенности обработки разрыва вращательной манжеты плеча

После выполнения субакромиальной деком- прессии, удаления гипертрофированной субакромиальной сумки производилась ревизия сухожилия ВМП. Были обнару-

жены как свежие разрывы вращательной манжеты плеча (рис. 111), так и застарелые (рис. 112), которые характеризу-

ются омозолелыми краями вокруг кратерообразного дефекта костной ткани.

Гиперемия сухожилия и легкое западение, определяе- мое пальпаторно, указывали на наличие разрыва. В сомни- тельных случаях, чтобы подтвердить диагноз разрыва сухожи- лия, вводился 20 %-й раствор метиленовой сини в полость плечевого сустава. Если отмечалось ее вытекание в операци- онную рану, диагноз можно было считать подтвержден- ным. Удаление рубцово-измененной части сухожильной ткани открывает суставную поверхность головки плеча и верх- ний край большого бугорка.

Рис. 111. Свежий разрыв вращательной манжеты

плеча

197

смыкаются и имеют вершину вне гленоидной полости, то та- кой дефект приближается к треугольной форме (рис. 113 г).

Трапециевидными считались разрывы, у которых передний и задний края разрыва сухожилия не имели вершины во внеш- ней части гленоидной полости. Эти разрывы восстанавлива- лись одним из 3-х методов: "трансплантация на ножке", транспо- зиция подлопаточного или подостного сухожилия (рис. 113 в, д).

При сложных типах разрывов авторы в большинстве случаев использовали методику многослойного шва (рис. 114). Внут- рисуставная порция сухожилия длинной головки бицепса хи- рургической обработке не подвергалась, даже если была серь- езно воспалена и явно нестабильна.

а

б

в

г

д

Рис. 113. Схема видов швов дефекта ВМП

199

Перед зашиванием плечо пассивно поднималось и враща- лось с целью проверки достаточности пространства при про- хождении сухожилия ВМП и бугристости под акромион, включая акромиальноключичный сустав. При зашивании опе- рационной раны уделялось внимание восстановлению дельто- видной мышцы, что очень существенно для ранних послеопе- рационных движений. Дельтовидная мышца восстанавлива- ется швом "бок в бок". Если ее края разволокнены, то просверливаются два канала на акромионе. Лигатуры прово-

дятся через медиальную и латеральную части дельтовидного сухожилия, а затем через высверленные каналы в акромионе методом "крест-накрест". Это позволяет избежать V-образ- ного дефекта, который проявляется из-за недостаточно проч-

ной рефиксации дельтовидной мышцы к месту анатомического прикрепления.

Осложнения хирургического лечения ПЛБС

К сожалению, не все хирургические вмеша- тельства при ПЛБС увенчиваются успехом. Осложнения, про- являющие себя болевым синдромом и ограниченной функцией, могут быть обусловлены следующими причинами.

Несостоятельность дельтовидно-акромиального шва воз-

никает в результате воздействия чрезмерного и неожиданного напряжения на линию послеоперационных швов или при не- достаточно прочном восстановлении места прикрепления су- хожилия дельтовидной мышцы к передненаружному краю ак- ромиона. Если этот диагноз не вызывает сомнений, необходи-

ма срочная рефиксация сухожилия вращательной манжеты плеча. Травма аксиллярного нерва и его ветвей, иннервирую-

щих соответствующие порции дельтовидной мышцы, резко снижает ее силу и, следовательно, функцию. Двигательные ветви аксиллярнго нерва травмируются, если длина операци- онного чрездельтовидного доступа превышает 5 см. Преодоле- ваются эти последствия лечебной гимнастикой, а также ново- каиновыми блокадами. Ранее не выявленные переломы акро-

миальной кости и неадекватная акромиопластика (чрезмерно большое удаление костной массы) также являются причинами болевого синдрома. Переломы акромиального отростка могут

201

возникать во время грубых манипуляций долотом при акро-

миопластике. Образование рубцовых спаек в подакромиальном пространстве проявляется признаками остаточного субакро- миального конфликта, периартрита, сопровождающегося кон- трактурой. Консервативными мероприятиями, главное из ко- торых лечебная физкультура, это осложнение удается преодо- леть. Сращения разрыва ротаторов может не произойти, если шов дефекта вращательной манжеты плеча ошибочно вы- полнен на утолщенных тканях субакромиальной сумки. Также может иметь место рецидив разрыва ротаторов. В обоих слу- чаях необходимо рассмотреть возможность повторного хирур- гического вмешательства.

Иногда при мобилизации и транспозиции кпереди сухожи-

лия надостной и подостной мышц с отделением их от капсулы сустава может произойти повреждение надлопаточного нерва,

поскольку он находится в непосредственной анатомической близости с суставным отростком лопатки.

Одно из серьезных осложнений хирургического лечения ПЛБС – развитие инфекции послеоперационной раны, которое необходимо подавить как можно быстрее, поскольку оно мо- жет перейти в хроническую форму и протекать по типу артри- та крупного сустава. Имеющиеся свищи и затеки радикально иссекаются. В этом случае функция сустава зависит от оста- точной силы мышц, вовлеченных в воспалительный процесс.

Болевой синдром после выполнения операции субакроми- альной декомпрессии может быть также обусловлен церви- кальной дископатией, умеренным артрозом плечевого или ключичноакромиального сустава. Тщательная предоперацион- ная диагностика позволяет избежать этих осложнений.

5.4.Подготовка к артроскопическому вмешательству

При артроскопическом вмешательстве на плечевом суставе положение больного должно быть удобным для выполнения доступов в условиях достаточного растяже- ния суставных поверхностей. Это достигается определенной укладкой больного.

202

Классическая укладка

Укладка осуществляется на здоровом боку с отведенной верхней конечностью на 40–60° и 15–20° внут- ренней ротации (рис. 115). Это положение позволяет частично совершать вращательные движения, в ограниченных пределах изменять ось тракции. Груз, с помощью которого производит- ся тракция, определяется в зависимости от веса тела больного. В среднем он составляет 5–6 кг.

Рис. 115. Схема классического положения при артроско-

пии плечевого сустава

Рис. 116. Схема тракции по двум осям

203

Укладка с дистракцией плечевого сустава по двум осям

Gross R.M. et Fitzgibbons T.C. (1985) предло-

жили другой вариант, известный в литературе как аксиальная тракция. В этом случае тяга осуществляется по двум осям (рис. 116). Первая – фиксирующая, действующая по оси конечности, составляет 1 кг. Вторая тяга действует под прямым углом к оси плеча, тем самым растягивая плечевой сустав в горизонталь- ной плоскости. Сила этой тяги составляет 2–3 кг. Этот вариант

укладки позволяет избежать тракционного неврита области плечевого сустава.

При использовании обеих позиций примерно у 20–30 % пациентов развивается тракционный неврит, который в боль- шинстве случаев в течение 2–3 недель достаточно быстро ку-

пируется (Dorfmann H. et Whipple T.L., 1988).

Укладка в позиции “пляжного кресла”

Altchek D. et coll. (1990), учитывая слож-

ность обустройства пациента на операционном столе с гро- моздкой системой блоков и грузов, риска развития тракцион- ного неврита, предложили третий вариант укладки – позицию

"пляжного кресла" (beach chair position).

Для этого операционный стол устанавливается таким обра- зом, чтобы пациент находился в положении полусидя с накло- ном туловища согнутым кпереди, под углом 70° к горизон- тальной плоскости, со свисающим через край стола плече- вым суставом. Данная укладка дает возможность свободно манипулировать плечом, однако при неосторожной мани- пуляции верхней конечностью существует опасность по- ломки хрупкого инструментария в суставной полости и око- лосуставных тканях. Обломок какого-либо инструмента, особенно иглы, может стать причиной стойкого брахиоп- лексита.

204

Особенности обезболивания при артроскопических операциях на плечевом суставе

При операциях на плечевом суставе, незави- симо от вида анестезии (наркоз или региональный блок), необ- ходимо обеспечить адекватный доступ к локтевой и подклю- чичной вене. Несмотря на удобства позиции "пляжного крес- ла" для артроскопического доступа, во время проведения наркоза она может стать причиной резкого падения давления, связанного с изменением давления в брюшной аорте и в сис- теме нижней полой вены, особенно у пожилых пациентов (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1997). В литературе имеются сооб- щения о развитии воздушной эмболии у больного, оперирован-

ного в положении сидя при производстве нейрохирургической операции (Лубнин А.Ю., 1994). Из-за трудностей выполнения

гемостаза в субакромиальном пространстве артроскопическая операция удлиняется. В частности, это связано с ухудшением поля зрения и трудностью гидравлического растягивания сус- тава, а также слабой герметичностью суставной капсулы, через которую физиологический раствор легко "уходит" в околосус- тавные ткани. Добавление же небольших доз адреналина в рас- твор существенно не улучшает прозрачности поля зрения, од- нако влияет на работу анестезиолога, затрудняя проведение управляемой гипотонии, часто используемой для уменьшения кровотечения.

Наружные ориентиры и технические приспособления, используемые при артроскопическом вмешательстве на плечевом суставе

Для производства артроскопии плечевого сустава нами, как правило, использовался круглый 5,5-мил- лиметровый артроскоп с 4-миллиметровой оптикой, с углом наклона объектива в 30°, а в некоторых случаях –70°.

Положение больного на операционном столе и ориентиры артроскопических доступов иллюстрированы (рис. 117 а, б).

Точка заднего доступа определялась на 2–3 см ниже и ме- диальнее наружно-заднего угла акромиального отростка (так называемая мягкая ямка). Ориентиры остальных доступов представлены схематично на рис. 118.

205