Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
Таким образом, мы рассмотрели ограничения в применении метода преждевременной стимуляции предсердий для определения времени синоатриального "проведения. Для того чтобы избежать угнетения синусового узла, смещения водителя ритма и других возможных явлений, Narula предложил новый метод определения времени синоатриального проведения, использующий усиленную стимуляцию предсердий [200]. Предсердия стимулируются серией из 8 стимулов с частотой на 10 уд/мин выше основного синусового ритма. Интервал (в миллисекундах) между последним вызванным возбуждением и первым возвратным синусовым возбуждением на предсердной электрограмме определяется как суммарное время ретроградного и антероградного синоатриального проведения (рис. 6.20). С клинической точки зрения, при такой частоте стимуляции водитель ритма синусового узла, видимо, не угнетается и при анализе циклов, следующих за возвратным (А3—A4, А4—A5),не возникает подозрений на смещение пейсмекера. Получаемые данные воспроизводимы. Преимущество метода состоит в том, что он не требует сложного оборудования (программный стимулятор) и трудоемких расчетов для определения времени синоатриального проведения, необходимых при использовании метода преждевременной стимуляции предсердий.
Рис. 6.19.Отношение корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВСУ — по горизонтальной оси) и времени синоатриального проведения (ВСАП — по вертикальной оси).
На правом графике представлены данные контрольной группы больных без клинических признаков дисфункции синусового узла. Обратите внимание, что КВВСУ и ВСАП у всех больных находятся в нормальных пределах. На левом графике — данные больных с синусовой брадикардией, но без серьезных жалоб (треугольники) и с синусовой брадикардией с жалобами на дисфункцию сердечно-сосудистой системы (ромбы), а также данные больных с синдромом брадикардии — тахикардии и синоатриальным блоком (кружки). Наиболее аномальные величины КВВСУ и ВСАП отмечаются при синдроме брадикардии — тахикардии с синоатриальным блоком. У большинства больных с синусовой брадикардией, но без симптоматики ЦНС указанные параметры лежат в нормальных пределах 17 89].
Рис. 6.20.Определение времени синоатриального проведения (ВСАП) по новому методу, предложенномуNarula. А—Д—кривые, полученные в контроле и после усиленной стимуляции при длительности цикла (ДЦ) 650 и 550 мс. Обратите внимание: периоды времени синоатриального проведения, определявшиеся после последнего вызванного возбуждения до начала следующего спонтанного синусового комплекса, практически одинаковы. ПП — правое предсердие; ПГ — пучок Гиса; П — предсердие; Отв.I— отведение I; Пр — преждевременный (предсердный комплекс); ПВ — преждевременное возбуждение [200].
Величины времени синоатриального проведения, полученные при непрерывной стимуляции предсердий, верифицировались в микроэлектродной лаборатории [201]. При использовании этого метода нередко возникают те же проблемы, с которыми приходится сталкиваться при применении метода преждевременной стимуляции предсердий. Получению ошибочных результатов при обоих методах способствуют уменьшение потенциала действия синусового узла, угнетение автоматизма и смещение основного водителя ритма. Оценка ВСАП при непрерывной стимуляции предсердий осложняется еще и недостаточным захватом синусового узла, особенно при низкой частоте стимуляции (<5 уд/мин чаще основного синусового ритма). Суммарное ВСАП на 5, 10 и 15 уд/мин превышает частоту сердечного ритма в покое и составляет 76±10; 86±10 и 96±10 мс; коэффициенты корреляции для измеренных величин ВСАП соответственно равны 0,7, 0,54 и 0,4. Значения ВСАП, определяемые при постоянной стимуляции предсердий, хорошо согласуются с аналогичными данными, получаемыми при преждевременной стимуляции предсердий. Средние значения ±SEM одинаковы при обоих методах. Если метод постоянной стимуляции дает завышенную оценку, то аналогичное завышение обычно отмечается и при преждевременной стимуляции. Коэффициент корреляции результатов двух методов составляет 0,85. При сравнительной оценке величин ВСАП, измеренных непосредственно,' и данных, полученных обоими методами, достоверных отличий не наблюдается (р>0,9); средняя ошибка в обоих случаях составляет приблизительно 30 %. Предварительное введение атропина и пропранолола не предотвращает сокращения длительности потенциала действия клеток синусового узла. Время антероградного проведения до начала серии вызванных возбуждений составило 30 мс, а для первого синусового цикла возврата — 10 мс, что, возможно, отражает смещение водителя ритма в направлении к пограничному гребню.и обусловливает заниженную оценку ВСАП; время антероградного проведения обычно возвращается к исходной величине через 5—10 циклов.
В клинических условиях Kang и соавт. [202] находят хорошую корреляцию результатов обоих методов как в контроле (г = 0,80), так и на фоне вегетативной блокады (г=0,85). Кроме того, направленные изменения ВСАП после вегетативной блокады всегда одинаковы. При использовании обоих методов у 12 больных с синдромом слабости синусового узла уменьшение ВСАП наблюдалось у 8 из них, а увеличение — у 4. Авторы полагают, — что увеличение ВСАП на фоне вегетативной блокады является аномальной реакцией для больных, у которых продолжительность цикла, определяемая по окончании стимуляции или после экстрастимула, не указывает на угнетение автоматизма синусового узла. Они предполагают, что увеличение ВСАП может быть связано с собственными аномалиями синоатриального проведения, маскировавшимися ранее активностью симпатической нервной системы.
Breithardt и Seipel [203] отмечают плохую корреляцию (г=0,45) величин ВСАП, полученных при постоянной стимуляции предсердий и с помощью преждевременных стимулов. Авторы полагают, что плохая корреляция обусловлена более сильным угнетением автоматизма синусового узла при применении метода преждевременной стимуляции предсердий. Однако Grant и соавт. [201] считают, что подобное расхождение данных связано скорее с недостаточным проникновением возбуждения в синусовый узел и невозможностью его перезапуска при низкой частоте стимуляции; этот эффект исчезает при повышении частоты стимуляции всего на 3 уд/мин (см. выше).