- •Тахиаритмия
- •Оценка симптоматики
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Терапевтическое применение эфи Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Прогнозирование
- •Методология
- •Оборудование
- •Техника катетеризации
- •Установка катетера
- •Осложнения
- •Интервалы проведения и рефрактерные периоды
- •Интервалы проведения
- •Рефрактерные периоды
- •Принципы индукции и прекращения аритмии
- •Измерения при спонтанном ритме
- •Стимуляция предсердий
- •Функция синусового узла
- •Функция ав-узла и системы Гис—Пуркинье
- •Функция предсердий
- •Феномен провала (Gapphenomenon)
- •Наджелудочковая аритмия
- •Исследования с использованием желудочковой стимуляции
- •Функция желудочков и ва-проведеие
- •Наджелудочковая аритмия
- •Желудочковая аритмия
- •Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса
- •Тестирование с введением медикаментов
- •Картирование
- •Глава 6. Нарушения функции синусового узла
- •Электрогенез в синоатриальном узле
- •Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла Роль вегетативной нервной системы
- •Роль эндокринной системы
- •Роль артерии синусового узла
- •Другие внешние факторы
- •Дисфункция синусового узла
- •Синусовая аритмия
- •Остановка синусового узла
- •Блок выхода из синусового узла
- •Синдром брадикардии—тахикардии
- •Циркуляция с участием синусового узла
- •Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
- •Клиническая оценка функции синусового узла
- •Экг-мониторинг
- •Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
- •Определение собственной частоты сердечного ритма
- •Усиленная стимуляция предсердий
- •Преждевременная стимуляция предсердий
- •Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
- •Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла
- •Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла
- •Известные антиаритмические препараты
- •Блокаторы медленных каналов
- •Новые антиаритмические препараты
- •Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
- •Прогноз у больных с синдромом слабости синусового узла
- •Глава 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции
- •Классификация предсердных нарушений ритма
- •Преждевременные предсердные комплексы
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Возможные механизмы предсердной тахиаритмии
- •Аномальное генерирование импульсов
- •Повышенный автоматизм волокон за пределами центра синусового узла
- •Ранняя постдеполяризация
- •Задержанная постдеполяризация
- •Циркуляция возбуждения. Общие соображения
Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
При оценке функции синусового узла следует учитывать, что его нормальная работа зависит от тонко сбалансированного взаимодействия между интактными внутренними электрофизиологическими особенностями пейсмекерного автоматизма и синоатриального проведения, с одной стороны, и внешними факторами, влияющими на синоатриальную область, — с другой. Поэтому необходима комплексная оценка не только собственных электрофизиологических детерминант синоатриальной функции, но и целостности вегетативной нервной системы и эндокринной системы, а также исследование, кровоснабжения синусового узла. Эти внешние факторы оказывают глубокое модифицирующее влияние на собственные электрофизиологические механизмы синусового узла и околоузловых структур; нарушение в любом из этих мест может клинически проявиться синдромом слабого синуса. Более того, даже если каждый из компонентов этой сложной системы факторов, от которых зависит нормальное функционирование синусового узла, остается интактным, их взаимодействие может быть аномальным. Следовательно, необходимо учитывать и исследовать все возможные нарушения механизмов обратной связи в этой системе.
Клиническая оценка функции синусового узла
Синдром слабости синусового узла следует рассматривать как вероятный диагноз у больных, в истории болезни которых отмечаются учащенное сердцебиение, неясные неврологические жалобы на повторяющиеся приступы головокружения и расстройства сознания или угрожающие симптомы, связанные с гипотензией и снижением сердечного выброса (например, обмороки). Однако спорадичность симптомов и их электрокардиографических признаков, столь характерная для этого синдрома, практически обесценивает усилия по документированию причинно-следственной связи между клинической картиной и электрофизиологическими проявлениями. Поэтому наиболее сложные электрофизиологические исследования должны проводиться лишь в том случае, когда диагноз дисфункции синусового узла вызывает определенные сомнения. Более того, при их осуществлении следует создать необходимые условия для максимального повышения вероятности возникновения симптомов и электрокардиографических аномалий в период исследования.
Экг-мониторинг
Нагрузочное тестирование.Нагрузочное тестирование позволяет оценить способность синусового узла учащать ритм в соответствии с внутренним физиологическим хронотропным стимулом. Даже у больных, не имеющих признаков дисфункции синусового узла на ЭКГ в состоянии покоя, тестирование на тредмиле может выявить аномальные реакции синусового узла на стресс. Существуют нормативы реакции частоты синусового ритма, установленные при стандартном нагрузочном тестировании в соответствии с возрастом и полом [103, 104].
Хотя некоторыми исследователями отмечалось, что среднее потребление кислорода при максимальной нагрузке у больных с синдромом слабости синусового узла значительно ниже соответствующих показателей в контроле [105], согласно данным последних работ, максимальное потребление кислорода в этих двух группах может не различаться. Таким образом, в отсутствие органического заболевания миокарда при любом уровне потребления кислорода частота сердечного ритма во время нагрузки у больных с синдромом слабости синусового узла будет меньше, чем у здоровых людей.
Нагрузочные тесты позволяют идентифицировать больных с синдромом слабости синусового узла и другие группы больных с низкой частотой сердечного ритма в покое или при физической нагрузке [106]. Например, «здоровые» лица соответствующего возраста с вегетативной хронотропной недостаточностью, вторичной по отношению к заболеванию миокарда, будут иметь более низкое потребление кислорода при любой частоте сердечного ритма из-за неспособности увеличить сердечный выброс за счет повышения ударного объема. Кроме того, такие больные обычно не в состоянии достигнуть столь же высокого уровня потребления кислорода, как больные со слабым синусом при нормальной функции миокарда [106, 107].
В отличие от больных со слабым синусом у лиц с дисфункцией синусового узла вследствие (главным образом) повышенного тонуса парасимпатической нервной системы, но в остальном здоровых следует ожидать нормальной реакции частоты сердечного ритма на физическую нагрузку [108]. Характерно, что физическая нагрузка оказывает ваголитическое действие, устраняя парасимпатическое влияние на функцию синусового узла у больных всех групп. Этим объясняется отсутствие изменений максимальной частоты сердечного ритма, достигаемой во время физической нагрузки при введении атропина.
Наконец, нагрузочный тест позволяет отличить больных с синдромом слабости синусового узла от физически тренированных лиц, хотя частота сердечного ритма при схожих уровнях потребления кислорода в обеих группах, по-видимому, одинакова. Однако физически тренированные лица, безусловно, способны достигнуть более высокого уровня потребления кислорода и, следовательно, большей максимальной частоты сердечного ритма в ответ на нагрузку.
Несмотря на привлекательность нагрузочного тестирования для диагностики синдрома слабости синусового узла у лиц с низкой частотой сердечного ритма, этот метод не обладает достаточной чувствительностью. У некоторых больных со слабым синусом отмечается нормальная частота сердечного ритма в ответ на физическую нагрузку.
Холтеровский мониторинг.Амбулаторное мониторирование с помощью аппарата Холтера, если оно осуществляется во время нормальной дневной активности, по-видимому, является более ценным физиологическим методом оценки функции синусового узла, чем нагрузочное тестирование [109] (см. главу 7, том 2). Чередующееся появление брадиаритмий и тахиаритмий у больных с синдромом слабости синусового узла часто не обнаруживается на обычной электрокардиограмме в покое. Более того, амбулаторное мониторирование позволяет во многих случаях фактически диагностировать синдром слабости синусового узла, если появление характерных симптомов удается зарегистрировать одновременно с синусовой дизритмией. Последние достижения технологии позволили создать прибор, который используется больным самостоятельно в случае появления симптомов, причем электрокардиограмма передается в клинику по телефону или записывается портативным регистрирующим устройством. Разрабатываются также «умные регистрирующие устройства», которые должны начинать запись ЭКГ только при возникновении аномалий частоты «ли ритма.