- •Тахиаритмия
- •Оценка симптоматики
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Терапевтическое применение эфи Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Прогнозирование
- •Методология
- •Оборудование
- •Техника катетеризации
- •Установка катетера
- •Осложнения
- •Интервалы проведения и рефрактерные периоды
- •Интервалы проведения
- •Рефрактерные периоды
- •Принципы индукции и прекращения аритмии
- •Измерения при спонтанном ритме
- •Стимуляция предсердий
- •Функция синусового узла
- •Функция ав-узла и системы Гис—Пуркинье
- •Функция предсердий
- •Феномен провала (Gapphenomenon)
- •Наджелудочковая аритмия
- •Исследования с использованием желудочковой стимуляции
- •Функция желудочков и ва-проведеие
- •Наджелудочковая аритмия
- •Желудочковая аритмия
- •Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса
- •Тестирование с введением медикаментов
- •Картирование
- •Глава 6. Нарушения функции синусового узла
- •Электрогенез в синоатриальном узле
- •Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла Роль вегетативной нервной системы
- •Роль эндокринной системы
- •Роль артерии синусового узла
- •Другие внешние факторы
- •Дисфункция синусового узла
- •Синусовая аритмия
- •Остановка синусового узла
- •Блок выхода из синусового узла
- •Синдром брадикардии—тахикардии
- •Циркуляция с участием синусового узла
- •Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
- •Клиническая оценка функции синусового узла
- •Экг-мониторинг
- •Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
- •Определение собственной частоты сердечного ритма
- •Усиленная стимуляция предсердий
- •Преждевременная стимуляция предсердий
- •Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
- •Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла
- •Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла
- •Известные антиаритмические препараты
- •Блокаторы медленных каналов
- •Новые антиаритмические препараты
- •Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
- •Прогноз у больных с синдромом слабости синусового узла
- •Глава 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции
- •Классификация предсердных нарушений ритма
- •Преждевременные предсердные комплексы
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Возможные механизмы предсердной тахиаритмии
- •Аномальное генерирование импульсов
- •Повышенный автоматизм волокон за пределами центра синусового узла
- •Ранняя постдеполяризация
- •Задержанная постдеполяризация
- •Циркуляция возбуждения. Общие соображения
Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
Проверка реактивности синусового узла при том или ином вегетативном тонусе.Признаки, симптомы и ЭКГ-проявления синдрома слабости синусового узла могут быть вторичными по отношению к гипер- или гипореактивности синусового узла при соответствующем тонусе парасимпатической нервной системы. Arguss и соавт. [108] показали, что хорошо известный феномен возрастного замедления синусового ритма может быть (отчасти) следствием повышения парасимпатического тонуса у многих пожилых людей. По данным других исследователей, синоатриальный блок у некоторых больных опосредован аномалиями тонуса вегетативной нервной системы [110, 111]. Более того, синусовая аритмия часто возникает главным образом вследствие периодических изменений эфферентной активности в сердечных парасимпатических нервах [112]. Показано, наконец, что у больных с миокардиальной дисфункцией имеют место серьезные аномалии симпатической и парасимпатической регуляции частоты сердечного ритма [113— 116].
Учитывая важную роль вегетативной нервной системы в управлении внутренней функцией синусового узла, некоторые авторы рекомендуют использовать реакцию сердечного ритма на симпатомиметики (изопротеренол), симпатолитики (пропранолол), ваготоники (бетанехол или эдрофониум) и ваголитики (атропин) для рутинной клинической оценки степени слабости синусового узла [ 117]. К сожалению, в литературе отсутствуют стандартизированные или систематизированные схемы введения этих препаратов для оценки реакции сердечного ритма. Более того, до проведения количественной оценки аномальности реакции сердечного ритма на данные препараты должна быть установлена зависимость доза — эффект у здоровых лиц, что позволит осуществлять сравнительный анализ. У больных с нарушением собственной функции синусового узла предположительно могут наблюдаться следующие аномальные реакции (все или некоторые из них в различных сочетаниях): 1) ослабление ускорения сердечного ритма в ответ на введение изопротеренола, свидетельствующее об отсутствии реакции синусового узла на соответствующую бета-адренергическую стимуляцию; 2) ослабление ускорения ритма при введении атропина; говорящее о том, что дисфункция синусового узла не обусловлена повышенной чувствительностью сердца к парасимпатическому тонусу; 3) чрезмерная реакция на атропин, свидетельствующая о том, что этиологическим фактором в данном случае является повышенная чувствительность к влиянию тонуса парасимпатической нервной системы или повышенный парасимпатический тонус; 4) чрезмерно замедленная реакция на бетанехол или эдрофониум, указывающая на повышенную чувствительность к парасимпатической стимуляции.
Проверка целостности вегетативной нервной системы.После исключения с помощью указанных выше фармакологических тестов возможности неадекватных реакций синусового узла на изменение вегетативной активности необходимо удостовериться в интактности вегетативной нервной системы в целом. Характерная для синдрома слабости синусового узла клиническая картина может быть обусловлена главным образом дисфункцией вегетативной нервной системы. Для проверки такой возможности осуществляется механическая или фармакологическая активация вегетативной системы. Массаж каротидного синуса, применение метода Вальсальвы или медикаментозная (фенилэфрин) гипертония в норме вызывает замедление сердечного ритма из-за рефлекторной реакции вегетативной нервной системы [114—118]. И наоборот, снижение артериального давления при инфузии титрованного нитропруссида в норме приводит к рефлекторному учащению сердцебиения [118—122]. Кроме того, исследуются изменения частоты сердечного ритма в ответ на резкие изменения положения тела. К сожалению, мы еще не располагаем кривыми артериальное давление — частота сердечного ритма для здоровых людей.
Анализ и сопоставление результатов исследований адекватности реакций синусового узла на прямую вегетативную стимуляцию и торможение с данными исследований функциональной целостности вегетативной нервной системы позволяют полностью охарактеризовать состояние вегетативного контроля работы синусового узла. В своей недавней работе Dighton [123] выдвинул предположение, что у лиц с симптоматической синусовой бради кардией появление аномальной реакции синусового ритма на стимуляцию и торможение вегетативной нервной системы более вероятно, чем у асимптоматичных пациентов.