- •Тахиаритмия
- •Оценка симптоматики
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Терапевтическое применение эфи Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Прогнозирование
- •Методология
- •Оборудование
- •Техника катетеризации
- •Установка катетера
- •Осложнения
- •Интервалы проведения и рефрактерные периоды
- •Интервалы проведения
- •Рефрактерные периоды
- •Принципы индукции и прекращения аритмии
- •Измерения при спонтанном ритме
- •Стимуляция предсердий
- •Функция синусового узла
- •Функция ав-узла и системы Гис—Пуркинье
- •Функция предсердий
- •Феномен провала (Gapphenomenon)
- •Наджелудочковая аритмия
- •Исследования с использованием желудочковой стимуляции
- •Функция желудочков и ва-проведеие
- •Наджелудочковая аритмия
- •Желудочковая аритмия
- •Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса
- •Тестирование с введением медикаментов
- •Картирование
- •Глава 6. Нарушения функции синусового узла
- •Электрогенез в синоатриальном узле
- •Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла Роль вегетативной нервной системы
- •Роль эндокринной системы
- •Роль артерии синусового узла
- •Другие внешние факторы
- •Дисфункция синусового узла
- •Синусовая аритмия
- •Остановка синусового узла
- •Блок выхода из синусового узла
- •Синдром брадикардии—тахикардии
- •Циркуляция с участием синусового узла
- •Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
- •Клиническая оценка функции синусового узла
- •Экг-мониторинг
- •Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
- •Определение собственной частоты сердечного ритма
- •Усиленная стимуляция предсердий
- •Преждевременная стимуляция предсердий
- •Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
- •Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла
- •Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла
- •Известные антиаритмические препараты
- •Блокаторы медленных каналов
- •Новые антиаритмические препараты
- •Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
- •Прогноз у больных с синдромом слабости синусового узла
- •Глава 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции
- •Классификация предсердных нарушений ритма
- •Преждевременные предсердные комплексы
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Возможные механизмы предсердной тахиаритмии
- •Аномальное генерирование импульсов
- •Повышенный автоматизм волокон за пределами центра синусового узла
- •Ранняя постдеполяризация
- •Задержанная постдеполяризация
- •Циркуляция возбуждения. Общие соображения
Блок выхода из синусового узла
Когда синусовый узел оказывается неспособным к проведению импульса в предсердие, говорят о «блоке выхода из синусового узла». Блок может локализоваться внутри синусового узла или в пределах синоатриального соединения. Более того, генерирование спонтанного Импульса в синусовом узле может быть нормальным или аномальным.
При синоатриальном блоке первой степени отмечается аномальное увеличение времени синоатриального проведения. Однако даже в таких условиях каждый спонтанно возникающий в синусовом узле импульс достигает предсердий, правда, с определенной задержкой. Синоатриальный блок первой степени нельзя распознать на поверхностной электрокардиограмме. Его выявление методом программируемой преждевременной стимуляции предсердий подробно описано в других разделах этой главы (см. ниже).
Синоатриальный блок второй степени характеризуется периодической неспособностью синусового узла к проведению импульса в предсердия, что проявляется периодическим отсутствием Р-волны на поверхностной ЭКГ. Синоатриальная периодика Венкебаха является следствием прогрессирующего возрастания задержки синоатриального проведения на фоне регулярной пейсмекерной активности синусового узла. Электрокардиографически это проявляется постепенным укорочением интервала Р—Р,предшествующим исчезновению Р-волны (рис. 6.6).
Развитый синоатриальный блок второй степени имеет место в том случае, когда наблюдается регулярное исчезновение антеградного синоатриального проведения, которому не предшествует постепенное увеличение времени синоатриального проведения. Отсутствие Р-волны на поверхностной электрокардиограмме, связанное с синоатриальным блоком второй степени, можно отличить от исчезновения Р-волн при остановке синусового узла; характерно, что длительность паузы между Р-волнами в первом случае абсолютно равна величине нормального интервала Р—Р (рис. 6.7). . '
Полный синоатриальный блок (или блок третьей степени) нельзя отличить от продолжительной остановки синусового узла по проявлениям на поверхностной электрокардиограмме. В обоих случаях Р-волна отсутствует. Развитый синоатриальный блок, как и продолжительная остановка синусового узла (независимо от их происхождения), неизбежно сопровождается серьезными клиническими симптомами.
Рис. 6.6.Ритмограмма демонстрирует повторяющиеся группы сокращений с фиксированными интерваламиP—Rи укороченными интерваламиR—R, за которыми следует компенсаторная пауза. Лестничная диаграмма (ниже кривой) показывает, что синоатриальный феномен Венкебаха возникает вследствие прогрессирующего увеличения задержки синоатриального проведения [GreenwoodR. /.,FinkelsteinD.andMonheitR.SinoatrialheartblockwithWenckebachphenomenon. —Am.J.Cardiol., 1961, 8, 141}.
Рис.6.7. Ритмограмма и лестничная диаграмма (ниже) позволяют установить этиологию возникновения паузы.
Интервал Р—Р, содержащий паузу, вдвое превышает длительность нормального синусового цикла, что свидетельствует о развитии пароксизмального синоатриального блока второй степени с задержкой проведения в синоатриальном соединении. С — синусовый узел; П — предсердия; АВ — атриовентрикулярный узел; Ж — желудочки.