Терапевтическое применение эфи Медикаментозное лечение

Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии; 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии; 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией; 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].

Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов

Класс	Препарат	QTS	QTk	Синусовый узел			Предсердие	Атриовентрикулярный узел				Гис — Пуркинье		Желудочек	Добав. пути
				ДСЦ	ВВФСУ	ВСАП	ЭРП	ПУ	АН	ЭРП	ФРП	HV	ЭРП	ЭРП	ЭРП
	Хинидин	+	+	0-	в	0+	+	+	в	в	0	0+	0+	+	+
	Прокаинамид	+	+	0—	0+	0+	+	+	0+	0—	0	0+	0+	+	+
	Дизопирамид	+	+	0—	В	В	+	+	в	в	0	0+	0+	+	+
	Лидокаин	0	0+	0	0	0	0	0	0—	0—	0—	0	0—	0—	В
	Дифенилгидантоин	0	0-	—	0	0+	0	0—	0—	0-	0— .	0	—	—	в
	Априндин	+	0+	+			+	—	+	+	+	+	+	+	+
	Мексилетин	0	0	0—	0—		0	—	0+	0+	0+	0+	0+	0	+
	Токаинид	0	0—	0+		0	0—	0	0+	0—	0—	0	0—	0—	+
	Энкаинид	+	0+	0			0+		0+	0+	+	+	+	0+	+
	Флекаинид	0+	0	0	+		0	0	+	0	0	+		0+	+
	Аймалин						+	0+	0+	±	+	+	+	+	+
II	Пропранолол	0	0—	+	+	+	0	—	0+	0+	+	0	0-	0—	0
III	Бретилиум	0	0+	0+	0		0—	0	0	В	—	0	—	—
	Амиодарон	0	+	+	0	0	+	—	+	+	+	0+	+	+	+
IV	Верапамил	0	0	0+	0+	0	0	—	+	+	+	0	0	0	в
Другие	Дигоксин	0	—	0—			0—	—	+	+	+	0	0	—	0—
	Атропин			—	—	—	0	+	—	—	0—	0	0	0	0
	Изопротеренол			—	—	—	0—	+	—	—	—	0	0	0—	—

Знак плюс — увеличение; минус — уменьшение; 0 — без значительных изменений; В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений). QTk—корригированныйQT;ДСЦ—длительность синусового цикла; ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла; ВСАП — время синоатриального проведения; ЭРП — эффективный рефрактерный период; ФРП — функциональный рефрактерный период; ПУ — пороговой уровень.

Использование пейсмекеров.Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.

Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.

Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].

Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции

Частота стимуляции	Вид стимуляции	ДЛА, мм	ДЗЛК,MM	СИ,1/МИН/М	УИ1/МИН/М	Комментарии
50		25/12	11	2,3	46	Исходная АВ-блокада 2: 1
70	Желудочковая	28/15	15	2,69	38	Желудочковые волны 6 мм
90	Желудочковая	30/16	17	3,08	34	Желудочковые волны 10 мм
110	Желудочковая	34/18	19	2,74	25	Желудочковые волны 16 мм
70	Последовательная П-Ж	25/12	12	3,23	46
90	Последовательная П-Ж	26/13	12	3,72	41	Желудочковые волны 4 мм
110	Последовательная П-Ж	28/14	13	4,07	37	Желудочковые волны 6 мм

ДЛА — давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; П-Ж —предсердно-желудочковая.