- •Тахиаритмия
- •Оценка симптоматики
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Терапевтическое применение эфи Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Прогнозирование
- •Методология
- •Оборудование
- •Техника катетеризации
- •Установка катетера
- •Осложнения
- •Интервалы проведения и рефрактерные периоды
- •Интервалы проведения
- •Рефрактерные периоды
- •Принципы индукции и прекращения аритмии
- •Измерения при спонтанном ритме
- •Стимуляция предсердий
- •Функция синусового узла
- •Функция ав-узла и системы Гис—Пуркинье
- •Функция предсердий
- •Феномен провала (Gapphenomenon)
- •Наджелудочковая аритмия
- •Исследования с использованием желудочковой стимуляции
- •Функция желудочков и ва-проведеие
- •Наджелудочковая аритмия
- •Желудочковая аритмия
- •Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса
- •Тестирование с введением медикаментов
- •Картирование
- •Глава 6. Нарушения функции синусового узла
- •Электрогенез в синоатриальном узле
- •Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла Роль вегетативной нервной системы
- •Роль эндокринной системы
- •Роль артерии синусового узла
- •Другие внешние факторы
- •Дисфункция синусового узла
- •Синусовая аритмия
- •Остановка синусового узла
- •Блок выхода из синусового узла
- •Синдром брадикардии—тахикардии
- •Циркуляция с участием синусового узла
- •Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
- •Клиническая оценка функции синусового узла
- •Экг-мониторинг
- •Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
- •Определение собственной частоты сердечного ритма
- •Усиленная стимуляция предсердий
- •Преждевременная стимуляция предсердий
- •Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
- •Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла
- •Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла
- •Известные антиаритмические препараты
- •Блокаторы медленных каналов
- •Новые антиаритмические препараты
- •Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
- •Прогноз у больных с синдромом слабости синусового узла
- •Глава 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции
- •Классификация предсердных нарушений ритма
- •Преждевременные предсердные комплексы
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Возможные механизмы предсердной тахиаритмии
- •Аномальное генерирование импульсов
- •Повышенный автоматизм волокон за пределами центра синусового узла
- •Ранняя постдеполяризация
- •Задержанная постдеполяризация
- •Циркуляция возбуждения. Общие соображения
Функция предсердий
Для оценки функции предсердий используются методы, аналогичные описанным выше. Клиническое значение таких данных не столь очевидно, как в случае АВ-узла или системы Гис—Пуркинье. Для определения внутрипредсердного проведения измеряется интервал Р—А,однако такой подход имеет ряд ограничений. Этот интервал измеряется от начала активности на поверхностной ЭКГ (зубецР)до начала активности нижней части предсердия на Гис-электрограмме. Как таковой данный параметр является довольно грубым показателем активации правого предсердия. Во многих случаях момент активации, определяемый на эндокардиальной предсердной электрограмме, предшествует появлению зубцаРна ЭКГ. Для более тщательного анализа предсердного проведения требуется использование метода картирования.
При стимуляции током в 2—3 раза больше диастолического порога нарастающая предсердная стимуляция .приводит к захвату 1:1 при частоте, превышающей 250 уд/мин. Потеря захвата раньше достижения этой точки обычно обусловлена нестабильным положением катетера и может корректироваться посредством повышения интенсивности тока или путем перемещения катетера. У здоровых лиц стимуляция с частотой более 250 уд/мин может вызвать мерцание или трепетание предсердий (рис. 5.14). Такая аритмия обычно прекращается спонтанно через несколько секунд или минут. Рефрактерные периоды предсердий измеряются при проведении экстрастимуляции. Проведение предсердной стимуляции у лиц с клиническим анамнезом мерцания и трепетания предсердий требует особой осторожности. Частая предсердная стимуляция (более 200 уд/мин) или нанесение преждевременных экстрастимулов с интервалом сцепления, близким к ЭРП предсердий, может вызвать стойкое мерцание или трепетание. Это может исключить дальнейшее исследование функции синусового узла, предсердия и АВ-узла до полного прекращения аритмии. В подобной ситуации для остановки мерцания предсердий может потребоваться электрическая кардиоверсия.
Рис. 5.14.Мерцание предсердий.
Поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I,AVFиV1) и внутрисердечные электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис) и верхушки правого желудочка (ВПЖ). Отмечается нерегулярность R—R-интервалов на поверхностных отведениях ЭКГ. На электрограмме ВОПП высокочастотная нерегулярная активность. Запись с пучка Гиса получена при помощи катетера, введенного глубоко в желудочек, чтобы снизить амплитуду предсердной деполяризации. Обратите внимание на практически неразличимый Н-потенциал, предшествующий каждому комплексу QRS.
Феномен провала (Gapphenomenon)
Проводящая система организована, как электрическая цепь, звенья которой (специализированные ткани) соединены последовательно (АВ-узел и система Гис—Пуркинье) или параллельно (ножки пучка Гиса). Следовательно, электрофизиологические параметры одной ее области могут влиять на таковые другой. Примером этого является связанная с рефрактерностью предсердий неопределяемость ЭПР АВ-узла у 36 % больных. Другим примером может служить так называемый феномен провала (рис. 5.15). Речь идет о ситуации, в которой все более преждевременно появляющиеся импульсы обусловливают парадоксальное улучшение проведения. Это наиболее часто наблюдается при определении рефрактерных периодов АВ-узла и системы Гис—Пуркинье с помощью метода экстрастимуляции. В некоторых случаях граница ЭРП системы Гис—Пуркинье или ножек пучка достигается несмотря на еще сохраняющуюся способность АВ-узла к проведению возбуждения. В этот момент возникает блок либо ниже пучка Гиса, либо в его ножках. При прогрессивно нарастающей преждевременности поступления импульсов отмечается исчезновение блока общего ствола или ножек пучка Гиса (явный парадокс). Объясняется это феноменом провала. Преждевременный импульс при экстрастимуляции начинает проникать в верхнюю часть правого предсердия, и, прежде чем достичь входа в систему Гис—Пуркинье, он должен пройти по предсердию и через АВ-узел. Поэтому на пути таких импульсов задержка проведения может возникнуть в нескольких местах. В приведенном выше примере преждевременные предсерд ные импульсы могут достигнуть АВ-узла в фазу, соответствующую восходящей части кривой рефрактерных периодов, что вызовет значительную задержку проведения внутри АВ-узла и позволит системе Гис—Пуркинье восстановить свою возбудимость после состояния рефрактерности. Несмотря на большую преждевременность экстрастимулов (укороченный интервал А1—A2),прохождение импульсов в систему Гис—Пуркьнье(Н1—Н2)замедляется вследствие задержки проведения в АВ-узле. Подобный феномен может наблюдаться на любом участке проводящей системы, и его существование определенно объясняет ускоренное проведение.
Рис. 5.15.Феномен провала (а—д) на поверхностной ЭКГ в трех отведениях (I, аVF иV1) и внутрисердечных электрограммах верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис) и верхушки правого желудочка (ВПЖ), а также запись внутриартериального давления (Ао). а — последние два стимула из восьми базовых (S1), за которыми следует тест-стимул (S2); период базовой стимуляции составляет 600 мс (100/мин); интервал сцепления тестирующего импульса (S1—S2), а также интервал между ответными возбуждениями пучка Гиса (Н1—Н2) составляет 390 мс; результирующий комплекс QRS слегка изменен, а интервалH2—V2 увеличиен; в—д показывают дальнейшую последовательность событий при продолжении стимуляции в связи с уменьшением интервалаS1—S2; б—тест-интервал сокращается до 355 мс;H1—H2 превышаетS1—S2, а комплекс QRS сильно изменен; в— тест-интервал уменьшается до 340 мс;H1—H2 составляет 350 мс, но ниже пучка Гиса отмечается блокада проведения; г — тест-интервал сокращается до 335 мс и проведение восстанавливается при аберрантном комплексе QRS, сходном с таковым на фрагменте б, но при большем интервале Н—V; д — тест-интервал уменьшается до 300 мс, АВ-проведение сохраняется, но аберрантность QRS значительно понижается при существенном увеличении интервалаs2—h2 (до 390 мс).