Интервалы проведения

Оценка интервала проведения — это просто определение времени, необходимого для распространения электрической активности в исследуемой области сердца. По длительности зубца Р,интервалаР—Rи комплексаQRSна поверхностной ЭКГ можно грубо определить предсердное, предсердно-желудочковое и желудочковое проведение. Использование нескольких электродов и высокоскоростная регистрация на перфоленте (не менее 100 мм/с) позволяют точно измерить различные интервалы внутрисердечного проведения. Чаще всего определяются интервалыР—А, А—Н, Н—V и Гис-потенциал (Н).Р—Аотражает время внутрипредсердного проведения. Определяется как интервал между началом зубцаРна поверхностных ЭКГ-отведениях до начала нижнепредсердной активности на электрограмме пучка Гиса.

А—Нпоказывает время проведения по нижней части предсердий и АВ-узлу. Измеряется на электрограмме пучка Гиса от начала нижнепредсердной активности до начала Гис-потенциала.

Гис-потенциал (Н) — отражает время проведения через пучок Гиса. Определяется как полная длительность Гис-потенциала на электрограмме пучка Гиса.

Н—Vпоказывает время проведения по пучку Гиса и волокнам Пуркинье. Измеряется от начала Гис-потенциала на Гис-электрограмме до начала самой ранней желудочковой активности на любом из поверхностных или внутрисердечных отведений.

В табл. 5.12 приведены (по данным литературы) нормальные величины интервалов проведения. Отмечающийся разброс данных отражает популяционные различия, а также различия в количестве обследованных лиц, положении катетеров при регистрации, критериев оценки и используемых статистических методах. Наши результаты (границы нормы) получены при применении описанных выше методов у 243 больных за период 1981—1983гг. Это составляет 85 % электрофизиологических исследований, проведенных нами в данный период. Мы исключили данные 53 больных в связи с приемом ими медикаментов, способных повлиять на электрофизиологические параметры; таким образом, для сравнения представлены результаты, полученные у 190 больных. При отборе групп для оценки каждого параметра исключались также больные с клиническим или электрофизиологическим диагнозом нарушений, которые могли бы существенно повлиять на определяемый показатель. Например, при определении нормального диапазона интервалов А—НиН—Vбыли исключены все больные, направленные на ЭФИ по поводу АВ-блокады. В каждой группе в качестве нормы принимался 10—90% диапазон определяемых величин.

Для измерения указанных интервалов требуется катетер для регистрации с пучка Гиса и поверхностная ЭКГ в одном или нескольких отведениях (см. рис. 5.1, 5.4 и 5.6). Аномальный тонус вегетативной нервной системы и кардиотропные препараты (см. табл. 5.8) могут значительно изменить эти интервалы. Хотя измерение интервалов обычно осуществляется при спонтанном синусовом ритме, их изменения вследствие инкрементной стимуляции могут иметь клиническое значение. Как и при других функциональных исследованиях сердца, стрессовая нагрузка (например, при стимуляции) может выявить скрытые аномалии. Внезапное увеличение интервала H—Vпри медленной стимуляции предсердий может указывать на нарушения функции системы Гис-Пуркинье. Количественный анализ эффектов стимуляции ограничен по нескольким причинам. Во-первых, при стимуляции из разных точек интервала могут варьировать вследствие изменения характера предсердной активации и момента входа возбуждения в проводящую систему. Во-вторых, чистая стимуляция может вызвать смещение катетера и артефакты, затрудняющие точное измерение. Наконец, учащенное сердцебиение может вызвать гемодинамические сдвиги, что изменит вегетативный тонус и, следовательно, окажет косвенное влияние на интервалы проведения.

Таблица 5.12. Нормальные интервалы проведения

Исследование (лит. источник)	Р—А	А—Н	Н	H—V
CasteUanos [123]	20—50	50—120		25—55
Gallagher [124]	24—45	60—140	10--15	30—55
Josephson [125]		60—125	10—25	35—55
Narula [126]	25—60	50—120	25	35—45
Rosen [127]	9—45	54—130		31—55
Ross и Mandel	20—45	60—125		35—55

Рис. 5.6.Поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I,aVpuVi) и электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), коронарного синуса (КС) и верхушки правого желудочка (ВПЖ.).

На всех фрагментах записи (а—д) указаны величины интервалов А—Н и H—V. а — интервалы А—Н, Н—V и Р—А в пределах нормы; б—значительное увеличение интервала А—Н; в—у больного с блокадой правой ножки пучка Гиса интервалы А—Н иH—Vтакже соответствуют норме; г — у больного с блокадой левой ножки пучка Гиса интервалH—Vувеличен (70 мс); е — при желудочковом предвозбуждении (синдром ВПУ) отмечается сочетание нормального интервала А—Н с очень коротким интерваломH—V(H—ORS) —всего лишь 5 мс.