- •Тахиаритмия
- •Оценка симптоматики
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Терапевтическое применение эфи Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Прогнозирование
- •Методология
- •Оборудование
- •Техника катетеризации
- •Установка катетера
- •Осложнения
- •Интервалы проведения и рефрактерные периоды
- •Интервалы проведения
- •Рефрактерные периоды
- •Принципы индукции и прекращения аритмии
- •Измерения при спонтанном ритме
- •Стимуляция предсердий
- •Функция синусового узла
- •Функция ав-узла и системы Гис—Пуркинье
- •Функция предсердий
- •Феномен провала (Gapphenomenon)
- •Наджелудочковая аритмия
- •Исследования с использованием желудочковой стимуляции
- •Функция желудочков и ва-проведеие
- •Наджелудочковая аритмия
- •Желудочковая аритмия
- •Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса
- •Тестирование с введением медикаментов
- •Картирование
- •Глава 6. Нарушения функции синусового узла
- •Электрогенез в синоатриальном узле
- •Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла Роль вегетативной нервной системы
- •Роль эндокринной системы
- •Роль артерии синусового узла
- •Другие внешние факторы
- •Дисфункция синусового узла
- •Синусовая аритмия
- •Остановка синусового узла
- •Блок выхода из синусового узла
- •Синдром брадикардии—тахикардии
- •Циркуляция с участием синусового узла
- •Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
- •Клиническая оценка функции синусового узла
- •Экг-мониторинг
- •Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
- •Определение собственной частоты сердечного ритма
- •Усиленная стимуляция предсердий
- •Преждевременная стимуляция предсердий
- •Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
- •Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла
- •Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла
- •Известные антиаритмические препараты
- •Блокаторы медленных каналов
- •Новые антиаритмические препараты
- •Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
- •Прогноз у больных с синдромом слабости синусового узла
- •Глава 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции
- •Классификация предсердных нарушений ритма
- •Преждевременные предсердные комплексы
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Возможные механизмы предсердной тахиаритмии
- •Аномальное генерирование импульсов
- •Повышенный автоматизм волокон за пределами центра синусового узла
- •Ранняя постдеполяризация
- •Задержанная постдеполяризация
- •Циркуляция возбуждения. Общие соображения
Оценка симптоматики
Несмотря на всестороннее кардиологическое и неврологическое обследование, включающее амбулаторный холтеровский мониторинг, этиология транзиторных неврологических и сердечно-сосудистых симптомов часто остается неясной [79]. В таких случаях ЭФИ может выявить нарушения ритма или аномалии проведения. Пожалуй, наиболее глубоко изученным симптомом является синкопе [33, 80—82]. Проспективные исследования необъяснимого синкопе показали его возможные электрофизиологические причинные факторы у 12—68 % больных. Большой разброс представленных данных объясняется следующим: 1) различием обследованных популяций в отношении предшествующего сердечного заболевания; 2) различием в использовавшихся схемах стимуляции; 3) различиями в определении значительных электрофизиологических аномалий и аритмии. Электрофизиологическое тестирование имеет наибольшую диагностическую информативность у больных с синкопе и клиническими признаками органической патологии сердца. На важность идентификации причины синкопе указывает недавно проведенное исследование, где частота внезапной смерти в группе больных с сердечно-сосудистой этиологией синкопе составила 24 % (сравните: 4 % —у больных с другой этиологией синкопе) [79]. Кроме того, если медикаментозное или пейсмекерное лечение осуществляется с учетом результатов ЭФИ, рецидивы синкопе наблюдаются редко. При оценке других симптомов, возможно, связанных с аритмией, таких как учащенное сердцебиение или головокружение, ЭФИ проводится только в случае безуспешности неинвазивного исследования или при повторном возникновении симптомов, приводящих к потере трудоспособности.
Электрофармакологическое тестирование
Влияние антиаритмических препаратов на электрофизиологические параметры миокарда различно (табл. 5.8). Предпринимались попытки использования такого влияния на проведение, рефрактерность и автоматизм с целью повышения диагностической чувствительности и специфичности ЭФИ. Применение прокаинамида и аймалина при обследовании бессимптомных пациентов с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта может служить примером такого подхода [45]. Нормализация комплексов QRSпосле назначения этих препаратов говорит о большой длительности рефрактерного периода дополнительного пути проведения в антероградном направлении. Это хорошо коррелирует с медленным желудочковым ответом при спонтанной или вызванной фибрилляции предсердий и свидетельствует в пользу благоприятного прогноза.
При проведении ЭФИ у больных с блокадой ножки пучка прокаинамид применялся с целью провокации блока нижней части пучка Гиса и выявления таким образом больных с высоким риском развития спонтанного АВ-блока [83, 84]. Как показывают полученные результаты, роль прокаинамида в таком исследовании весьма ограничена. Электрофизиологическое тестирование целесообразно при скрининге у больных дисфункцией синусового узла или аномалиями проведения перед назначением антиаритмической терапии, которая может усугубить имеющиеся нарушения. Определение электрофизиологических параметров после введения препаратов позволяет идентифицировать больных с высоким риском обострения брадиаритмии или нарушений проведения при длительном применении данной терапии [85]. Однако сравнительные исследования эффективности ЭФИ при введении препарата и эмпирической терапии с амбулаторным мониторингом еще не проводились.