- •Тахиаритмия
- •Оценка симптоматики
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Терапевтическое применение эфи Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Прогнозирование
- •Методология
- •Оборудование
- •Техника катетеризации
- •Установка катетера
- •Осложнения
- •Интервалы проведения и рефрактерные периоды
- •Интервалы проведения
- •Рефрактерные периоды
- •Принципы индукции и прекращения аритмии
- •Измерения при спонтанном ритме
- •Стимуляция предсердий
- •Функция синусового узла
- •Функция ав-узла и системы Гис—Пуркинье
- •Функция предсердий
- •Феномен провала (Gapphenomenon)
- •Наджелудочковая аритмия
- •Исследования с использованием желудочковой стимуляции
- •Функция желудочков и ва-проведеие
- •Наджелудочковая аритмия
- •Желудочковая аритмия
- •Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса
- •Тестирование с введением медикаментов
- •Картирование
- •Глава 6. Нарушения функции синусового узла
- •Электрогенез в синоатриальном узле
- •Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла Роль вегетативной нервной системы
- •Роль эндокринной системы
- •Роль артерии синусового узла
- •Другие внешние факторы
- •Дисфункция синусового узла
- •Синусовая аритмия
- •Остановка синусового узла
- •Блок выхода из синусового узла
- •Синдром брадикардии—тахикардии
- •Циркуляция с участием синусового узла
- •Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
- •Клиническая оценка функции синусового узла
- •Экг-мониторинг
- •Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
- •Определение собственной частоты сердечного ритма
- •Усиленная стимуляция предсердий
- •Преждевременная стимуляция предсердий
- •Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
- •Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла
- •Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла
- •Известные антиаритмические препараты
- •Блокаторы медленных каналов
- •Новые антиаритмические препараты
- •Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
- •Прогноз у больных с синдромом слабости синусового узла
- •Глава 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции
- •Классификация предсердных нарушений ритма
- •Преждевременные предсердные комплексы
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Возможные механизмы предсердной тахиаритмии
- •Аномальное генерирование импульсов
- •Повышенный автоматизм волокон за пределами центра синусового узла
- •Ранняя постдеполяризация
- •Задержанная постдеполяризация
- •Циркуляция возбуждения. Общие соображения
Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла Роль вегетативной нервной системы
Механизмы возникновения спонтанной деполяризации (фаза 4) и детерминанты частоты спонтанной деполяризации относятся к внутренним свойствам пейсмекерных клеток. Время синоатриального проведения также является собственной электрофизиологической функцией ткани синоатриального соединения. Однако характеристики этих свойств могут изменяться под влиянием активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы.
Стимуляция вагуса или воздействие ацетилхолина снижает частоту синусового ритма и скорость внутриузлового проведения, а также увеличивает эффективный и относительный рефрактерные периоды в синусовом узле [37]. Соответствующие изменения потенциала действия клеток синусового узла включают повышение отрицательности максимального диастолического потенциала и уменьшение наклона фазы 4 диастолической деполяризации [38, 39]. Получено немало данных в пользу того, что эти эффекты частично опосредуются повышением проводимости калия [40— 45]. Парасимпатическое влияние на натриевую проводимость минимально [17]; возможность влияния на медленные каналы (независимо от увеличения максимального диастолического потен циала) остается невыясненной [46, 47]. Более того, при парасимпатической стимуляции возрастает время синоатриального проведения [48].
Симпатическая стимуляция или инфузия катехоламинов, наоборот, повышает частоту спонтанного возбуждения синусового узла прежде всего благодаря ускорению фазы 4 диастолической деполяризации [37, 49]. Изменение наклона фазы 4, скорее всего, связано с уменьшением зависящей от времени калиевой проводимости [50]. Однако симпатическая стимуляция также повышает кальциевую проводимость при любой величине максимального диастолического потенциала, вероятно, посредством неспецифического влияния на активацию аденилатциклазы [51, 52]. Время синоатриального проведения при симпатической стимуляции сокращается.
При одновременной стимуляции симпатической и парасимпатической систем холинергический эффект замедления синусового ритма доминирует над ускоряющим эффектом симпатической стимуляции. В элегантной серии экспериментов МасКагу и соавт. [53] установили, что при добавлении ацетилхолина к препарату синусового узла (либо одного, либо в комбинации с адреналином) происходит смещение ведущего водителя ритма из верхней части синусового узла в нижнюю. Под действием ацетилхолина активность пейсмекерных клеток нижней части узла замедляется; присутствие адреналина усиливает этот эффект. Таким образом, преобладание эффекта холинергической стимуляции над симпатическим эффектом частично объясняется наблюдающейся функциональной неоднородностью синусового узла.
Роль эндокринной системы
Хотя гуморальные факторы изучены не столь глубоко, как взаимодействие собственных функций синусового узла и вегетативной нервной системы, известно, что они также изменяют электрофизиологические характеристики синусового узла. По-видимому, эти изменения независимы от какого-либо взаимодействия с вегетативной нервной системой. Например, клетки синусового узла, выделенные из сердец гипертиреоидных кроликов, характеризуются повышенной частотой диастолической деполяризации и меньшей длительностью потенциала действия. И наоборот, в клетках синусового узла, выделенных из сердец гипотиреоидных кроликов, отмечаются пониженная частота диастолической деполяризации и большая длительность потенциала действия [54].