Функция желудочков и ва-проведеие

Инкрементная стимуляция в области верхушки правого желудочка приводит к захвату 1:1 вплоть до частоты 200 уд/мин. При большей частоте может отмечаться вариабельный захват желудочков. Рефрактерный период желудочков определяется при сканировании диастолы одиночным желудочковым экстрастимулом. Обычно это осуществляется во время стимуляции желудочков с частотой 100—200 уд/мин после 8 базовых возбуждений. За время базовой стимуляции.. электрофизиологические параметры миокарда успевают стабилизироваться. Как и в случае миокарда предсердий, кривая рефрактерных периодов желудочков чаще всего лежит близко к линии равных значений; отмечаются минимальные задержки проведения и короткая восходящая ветвь.

Ретроградное ВА-проведение имеет место у 50 % здоровых индивидуумов. Оно может быть исследовано таким же образом, как и антероградное АВ-проведение. При инкрементной стимуляции желудочков происходит постепенное замедление ретроградного проведения по системе Гис—Пуркинье и АВ-узлу (рис. 5.18). Это документируется увеличением интервала ВА-проведения. Интервал В—Аопределяется как промежуток времени между началом желудочковой активности (обычно на электрограмме верхушки правого желудочка) и моментом самой ранней ретроградной активации предсердий (обычно на Гис-электрограмме). При критической частоте стимуляции возникает ретроградный ВА-блок, обычно с периодикой Венкебаха. Уровень его возникновения (в системе Гис—Пуркинье или АВ-узле) определить трудно, поскольку ретроградный Н-потенциал различим только у 10 % испытуемых.

Рис. 5.16.Наджелудочковая тахикардия. а— поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I,aVFuV1) и электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), проксимальной и дистальной частей коронарного синуса (ПКС и ДКС), а также верхушки правого желудочка (ВПЖ); частота основной стимуляции составляет 500 мс (1201 мин); преждевременное предсердное сокращение вызывается тест-стимулом с интервалом сцепления (S1—S2) 300 мс; наджелудочковая тахикардия возникает при продолжительности цикла 290 мс; как показывает анализ последовательности активации, на электрограмме ЦКС ее признаки появляются раньше, чем на остальных предсердных электрограммах, что указывает на наличие дополнительного пути с левой парасептальной локализацией, который проводит возбуждение в ретроградном направлении; б — спонтанная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) не оказывает значительного влияния на период тахикардии и величину интервала А—Н или Н—А.

Рис. 5.16.Продолжение. в — при спонтанной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) также не отмечается существенных изменений периода тахикардии. См. обсуждение в тексте.

Рис. 5.17.Наджелудочковая тахикардия (обозначения те же, что на рис. 5.16).

Записи получены у больного с левым латеральным расположением дополнительного АВ-пути. Обратите внимание, что здесь, в отличие от рис. 5.16, признаки предсердной активации возникают сначала на электрограмме дистальной части коронарного синуса, а затем наблюдаются в следующем порядке: проксимальная часть коронарного синуса, межпредсердная перегородка (Гис-электрограмма), верхняя часть правого предсердия.

Таблица 5.15. Нарушения ритма, обычно вызываемые программируемой стимуляцией

Аритмия	Ритм предсердий	Форма зубца Р	Предсердная ЭГ	Соотношение зубца Р и комплекса QRS	Последовательность предсердной активации
Циркуляция в синусовом узле	80—150	Аналогична синусовой	Дискретные комплексы	P>QRS	Аналогична синусовой
Циркуляция в предсердиях	150—200	Варьирует	Дискретные комплексы	P>QRS	Варьирует
Циркуляция в АВ-узле	150—250	Варьирует	Дискретные комплексы	Варьирует	Ретроградная
Циркуляция с участием дополнительных путей: Ортодромное проведение	150—250	Варьирует	Дискретные комплексы	QRS>P	Варьирует
Антидромное проведение	150—250	Варьирует	Дискретные комплексы	P>QRS	Ретроградная
Мерцание предсердий	400—650	Отсутствует	Фибрилля-торные волны	—	Хаотическая
Трепетание предсердий	230—450	Волны трепетания	Дискретные комплексы	Варьирует	Варьирует
Желудочковая тахикардия	АВ-диссоциацияРетроградное ВА-проведе-ние	Синусовая Варьирует	Дискретные комплексы Дискретные комплексы	Варьирует QRS>P	Нормальная Ретроградная

Наличие Гис-потенциала	Двойные пути в АВ-узле,%	Влияние БНПГ на длительность цикла	Необходимость вовлечения предсердий	Последовательность предсердной активации при стимуляции желудочков	Необходимость вовлечения АВУ и СГП	Активация предсердий ЖЭ
Да	<10	Нет	Да	Ретроградная	Нет	Нет
Да	<10	Нет	Да	Ретроградная	Нет	Нет
Да	>75	Нет	Нет	Ретроградная	Да	Нет
Да	<10	Если БНПГ на той же стороне, что и ДПП	Да (отчасти)	Как при наджелудочковой тахикардии	Да	Да
Редко (ретроградный)	<10		Да (отчасти)	Варьирует	Да	Да
Да	<10	Нет	Да	—	Нет	Нет
Да	<10	Нет	Да	—	Нет	Нет
Нет	<10	—	Нет	Нормальная	Нет	Нет
Нет	<10		Нет	Ретроградная	Нет	Варьирует

ЭГ — электрограмма; АВУ — АВ-узел; СГП — система Гис—Пуркинье; ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; БНПГ — блокада ножки пучка Гиса; ДПП — дополнительный путь проведения.

По нашим данным, при интактном ВА-проведении ретроградная проводимость лучше антероградной у 27 % пациентов, хуже — у 53 %; у 20 % проводимость одинакова в обоих направлениях. Рефрактерные периоды ретроградного ВА-проведения определяются при проведении экстрастимуляции. Как и в случае инкрементной желудочковой стимуляции, уровень возникновения блока бывает трудно определить в связи с невозможностью визуализации ретроградного Н-потенциала. По данным непрямых методов, у 90 % больных блокада происходит на уровне АВ-узла [139]. При исследовании ВА-проведения с нанесением преждевременных желудочковых экстрастимулов может наблюдаться ретроградный феномен провала. Обычно это отмечается в случае достижения экстрастимулом эффективного рефрактерного периода АВ-узла, что приводит к возникновению ретроградного блока. Более ранние желудочковые экстрастимулы парадоксально восстанавливают ВА-проведение посредством достаточной задержки импульсов в системе Гис—Пуркинье, что позволяет АВ-узлу вновь обрести прежнюю возбудимость.

Рис. 5.18.Периодика Венкебаха ВА-проведения. Нижняя кривая (Стим.) представляет запись только артефакта стимуляции; остальные кривые даны в том же порядке, что и на предыдущих рисунках. а — начало стимуляции желудочков при продолжительности цикла 700 мс (85 раз в минуту); отмечается ВА-проведение 1:1 с интервалом в 150 мс; б — цикл желудочковой стимуляции сокращен до 500 мс (120 уд/мин). Обратите внимание на ретроградный период Венкебаха 4:3 при прогрессивном увеличении задержки ВА-проведения (150, 325. и 400 мс) вплоть до возникновения ВА-блока.

Очень важно исследовать последовательность ретроградной активации предсердий во время стимуляции желудочков. В норме самая ранняя предсердная активность появляется в нижней части межпредсердной перегородки и лучше всего различима на предсердной электрограмме при регистрации потенциалов пучка Гиса. Ранняя активность в других областях предсердий предполагает наличие дополнительного атриовентрикулярного проведения. Для лучшего понимания механизма аритмии последовательность ретроградной предсердной активации во время желудочковой стимуляции сравнивают с таковой при наджелудочковой тахикардии (см. табл. 5.15).