Рефрактерные периоды

Рефрактерные периоды отражают способность тканей к проведению двух последовательных импульсов. Второй импульс является результатом проводимой стимуляции; первый же может быть спонтанным или искусственно вызванным. Оценка рефрактерных периодов не позволяет прямо определить время проведения. Различия между временем проведения и длительностью рефрактерных периодов показаны на рис. 5.7. В качестве примера на нем представлен АВ-узел как часть проводящей системы. Электрическая активность регистрируется электродами, расположенными около входа и выхода данной системы. Для АВ-узла и вход (нижнепредсердный потенциал), и выход (потенциал пучка Гиса) регистрируется одним электродом. Для других тканей могут потребоваться отдельные электроды. Интервал проведения представляет абсолютное время, необходимое для прохождения одиночного импульса (Si) по участку проводящей системы; в случае АВ-узла это интервал А—Н (А\—Hi).

При измерении рефрактерных периодов оценивается разница в проведении двух последовательных импульсов: S\(спонтанный или искусственный) иSs(искусственный). При этом абсолютное время проведения не определяется, скорее сравниваются задержки между импульсами на выходе и входе в проводящую ткань. Чем теснее сцепление двух импульсов, тем больше вероятность замедленного проведения второго импульса вследствие рефрактерности ткани. В результате рефрактерности длина интервала S1—S2, измеренная на выходе, больше, чем на входе. В случае АВ-узла задержка на выходе(H1—Н2)сравнивается с интервалом сцепления на входе(А1—А2).Если влияние рефрактерности отсутствует, то разницы в проведении двух последовательных импульсов нет и интервалА1—A2равен интервалуН1—H2.Это обычно наблюдается при относительно больших интервалах сцепления между S1 и S2. При более раннем возникновении второго импульса он попадает в частично рефрактерную ткань, вследствие чего его проведение через АВ-узел замедляется. В результатеHi—Нчстановится большеA1—A2,или, иначе говоря, интервал проведенияА—НимпульсаS2превышает таковой S1. Наибольший интервал сцепления(A1—A2),при котором это наблюдается, соответствует периоду относительной рефрактерности исследуемой ткани. Вышесказанное иллюстрирует график зависимости интервалов сцепления на выходе и входе (рис. 5.8). На интервал сцепления на выходе из АВ-узла(H1—H2)влияет степень преждевременности импульсов (укорочениеH1—H2)вследствие уменьшенияА1—A2 и степень рефрактерности АВ-узла (удлинениеH1—H2в результате задержки проведения с увеличениемА2—Н2).Как видно на рис. 5.8, при большей преждевременности импульсов уменьшение интервалаН1—Н2продолжается, однако оно происходит медленнее из-за возрастающей рефрактерности. Часто достигается точка, в которой нарастание задержки проведения превышает степень снижения преждевременности импульсов, в результате чего длительность интервалаH1—Н2становится больше наблюдавшейся при менее преждевременных импульсах. Это хорошо представляет восходящая часть кривой рефрактерных периодов. Может отмечаться точка, в которой существует полная рефрактерность. Второй импульс затем блокируется в пределах АВ-узла и на выходе (H2) не регистрируется. Эффективному рефрактерному периоду (ЭРП) соответствует наибольший интервал сцепления(А1А2),при котором отсутствует проведение. Анализ кривой показывает, что для целого ряда проведенных преждевременных импульсов имеется минимальный интервал на выходе(Н1—Н2);он соответствует функциональному рефрактерному периоду (ФРП).

Рис.5.7. Интервалы проведения и рефрактерные периоды.

Рис.5.8. Зависимость интерваловHi—Hiorинтервалов А\—Ai, полученных при электрографии пучка Гиса с целью определения рефрактерных периодов АВ-узлов (АВУ).

Нашло относительного рефрактерного периода (ОРП) определяется при появлении отклонения графика от линии равных значений интервалов. Функциональный рефрактерный период АВ-узла (ФРП) соответствует минимальному интервалу H1—H2. Эффективный рефрактерный период АВ-узла (ЭРП) соответствует наиболее короткому интервалу А1—А2, при котором сохраняется проведение через пучок Гиса.

Рефрактерные периоды определялись для различных тканей сердца при проведении как в антероградном, так и в ретроградном направлении. Измеряемые на входе и выходе параметры, необходимые для оценки рефрактерных периодов, перечислены в табл. 5.13. В табл. 5.14 представлены диапазоны нормальных значений обычно определяемых рефрактерных периодов. Различные ткани сердца различаются не только по величине абсолютных рефрактерных периодов, но и по форме кривой рефрактерных периодов. Для АВ-узла характерен выраженный подъем кривой, а его ФРП существенно превышает ЭРП. Кривые рефрактерных периодов предсердий и желудочков обычно приближаются к линии равных значений, причем ФРП часто бывает лишь на 10—30 мс больше ЭРП.

Следует отметить, что ОРП и ЭРП определяются по величине интервала сцепления на входе системы (в точке критических изменений проведения), тогда как ФРП определяется по величине интервала на выходе. Таким образом, для того чтобы полностью охарактеризовать рефрактерные периоды ткани, необходимо определить электрические события и на входе, и на выходе. Во многих ситуациях это может оказаться трудным. Рефрактерные периоды АВ-узла определяются по разнице между А1А2иН1Н2,однако при этом предсердная рефрактерность не должна лимитироваться во время приложения преждевременного стимула. Если ФРП предсердий превышает ЭРП АВ-узла, точное определение последнего невозможно, поскольку рефрактерность предсердий ограничивает степень преждевременности импульсов на входе в АВ-узел; это наблюдается у 36 % пациентов. Часто бывает трудно оценить ретроградное проведение по системе Гис—Пуркинье, что во многих случаях связано с невозможностью регистрации ретроградного потенциала пучка Гиса. Рефрактерность подвержена влиянию многих факторов. На измеряемые величины могут существенно повлиять медикаментозные препараты и изменения вегетативного тонуса (см. табл. 5.8). Определенное влияние оказывает и частота основного сердечного ритма, при которой оценивается рефрактерность тканей. При учащении сердечного ритма рефрактерные периоды предсердий, системы Гис—Пуркинье и желудочков уменьшаются, а АВ-узла — увеличиваются.

Таблица 5.13. Измеряемые препараты, необходимые для оценки рефрактерных периодов

Исследуемая структура	Измерения
	на входе	на выходе
Антеградное проведение
Предсердие	S,——S2	Al—A,
АВ-узел	А,—Л2	Я1——Я2
Система Гис — Пуркинье	н,—н,	V\—Vt
Проводящая система в целом	Si—Si	V\—Vi
Ретроградное проведение
Желудочек	Si—5'2	Vi-Vs
Система Гис—Пуркинье	V\—Vi	Я1—Я2"
АВ-узел	Hi—Hs'	A,—As
Проводящая система в целом	Si—Sa	Ai—As

Ретроградный Гис-потенциал; S — артефакт стимула; А — предсердная электрограмма; Н — потенциал пучка Гиса; V — желудочковая электрограмма; индекс 1 — первый импульс; индекс 2 — второй импульс.

Таблица 5.14. Нормальные величины рефрактерных периодов

Исследование	ЭРП	ФРП	ЭРП	ФРП	ЭРП	ЭРП
(лит. источник)	предсер	предсер	АВУ	АВУ	СГП	желудоч
	дия	дия				ка
Akhtar [128]	230—330		280—430	320—680	340—430	190—290
Denes [129]	150—360	190—390	250—365	350—495
Josephson [125]	170—300		230—425	330—525	330—450	170—290
Schuilenburg [130]			230—390	330—500
Ross и Mandel	200—300	235—340	260—430'	355—550		205—270

"ЭРП АВ-узла лимитируется ФРП предсердия у 36 % больных. АВУ — АВ-узел; СГП — система Гис—Пуркинье.