3.10.2.2. Пациенты второго

и третьего уровней мониторинга

У пациентов, которым проводят второй и третий уровень монито- ринга, оценивают регистрируемые параметры при поступлении в отде- ление интенсивной терапии. Даль- нейшая периодичность их регистра- ции зависит от особенностей вы- полненного оперативного вмеша- тельства. Оценку кровопотери, не- врологического статуса и лабора- торных показателей осуществляют по принципам, изложенным в пре- дыдущем разделе. У больных, опе- рированных на органах грудной клетки, выполняют контрольную рентгенографию (в первые сутки — однократно, затем — после удале- ния дренажей или при возникнове- нии специальных показаний). Ге- матологический профиль и биохи- мический анализ крови оценивают в первые сутки после операции, за- тем в зависимости от индивидуаль- ных показаний. У больных, полу- чающих антикоагулянтную и анти- агрегантную терапию, контроли- руют состояние свертывающей сис- темы крови, количество и функ- циональное состояние тромбоци- тов.

3.10.2.3. Контроль за состоянием свертывающей системы крови и профилактика тромботических осложнений

У пациентов, оперированных на со- судах, одна из наиболее важных за- дач заключается в соблюдении ба- ланса между риском тромбообразо-

417

вания и кровотечения, что предпо- лагает обязательные контроль за состоянием системы свертывания крови и проведение антитромботи- ческой профилактики.

Исследование активности раз- личных компонентов системы ге- мостаза выполняют в момент по- ступления больного в ОРИТ и в первые сутки после операции у па- циентов без осложнений, а у боль- ных с осложнениями — в зависимо- сти от клинической ситуации.

Полноценное обследование пред- полагает выполнение коагулограм- мы и анализ реологических свойств крови методами вискозиметрии, аг- регометрии и ригидометрии [Ройт- ман Е.В. и др., 2000].

Коагулограмма. Минимально не- обходимый для диагностики тром- боопасных состояний набор тестов включает в себя следующие измере- ния:

• определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что позволяет вы- явить суммарную активность внут- ренних факторов системы сверты- вания крови. В раннем послеопера- ционном периоде допустимый диа- пазон АЧТВ составляет 25—40 с. Для тромбогенной ситуации харак- терно снижение величины этого показателя < 25 с;

• определение протромбинового времени используют для общей ха- рактеристики активности внешнего пути системы гемостаза. Результаты этого исследования должны быть представлены величиной междуна- родного нормализованного соотно- шения (MHO). В раннем послеопе- рационном периоде допустимый диапазон MHO составляет 1,1 — 1,8. Значения MHO менее 1,1 указыва- ют на склонность к тромбообразо- ванию;

• определение концентрации фибриногена дает информацию об основном коагулирующем субстра- те (в норме 1,80—3,60 г/л). При этом риск тромбообразования при

гиперфибриногенемии повышается и не зависит от ее причины;

• определение тромбинового вре- мени (в норме 12—17 с). Укороче- ние этого теста свидетельствует о недостаточности антикоагулянтных и фибринолитических механизмов и указывает на повышенный риск тромбообразования;

• определение количества тром- боцитов: допустимый интервал зна- чений — от 85 до 220 тыс. в 1 мкл;

• определение степени агрегации тромбоцитов: допустимые в раннем послеоперационном периоде вели- чины — 45—60 %. Более высокие значения увеличивают риск тром- бообразования;

• определение содержания рас- творимых фибринмономерных ком- плексов (РФМК), являющихся мар- керами активности диссеминиро- ванного свертывания крови (ДВС). Допустимые величины этого пока- зателя — до 7—8 мг%, повышение указывает на наличие тромбоген- ной ситуации и активацию ДВС крови;

• определение времени свертыва- ния цельной крови по Ли—Уайту позволяет оценить общий результат взаимодействия про- и антикоагу- лянтных систем и фибринолиза. Для оперированных больных допус- тимы значения 6—12 мин; укороче- ние свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции;

• определение гематокрита в ка- честве характеристики гемоконцен- трации.

На основании перечисленных те- стов возможно получить достаточно полное представление о свертываю- щем и противосвертывающем по- тенциале крови пациента. Следует понимать, что совершенно не обя- зательно, чтобы все тесты сразу указывали на гиперкоагуляцию. Вполне достаточно сочетания ги- перкоагуляционных изменений в 2—3 показателях.

Выбор методов профилактики тромботических осложнений зави-

418

сит от категории больных, но в основном определяется их клини- ческим состоянием.

Необходимым условием для про- филактики тромботических ослож- нений является создание изоволе- мической гемодилюции до уровня гематокрита 30—36 % [Дементье- ва И.И. и др., 1996].

Перспективным средством для ее наведения представляются инфузи- онные препараты модифицирован- ного жидкого желатина (гелофу- зин), не оказывающие непосредст- венного влияния на систему гемо- стаза, или растворы гидроксиэтил- крахмала, введение которых допол- няют инфузией растворов кристал- лоидов.

Наличие повышенной агрегации тромбоцитов даже при их невысо- ком общем содержании в крови предполагает назначение антиагре- гантов.

В последнее время изменилось отношение к нефракционирован- ному гепарину. Прежде всего пре- парат при дробном введении не обеспечивает устойчивый анти- тромботический эффект. При дли- тельном его применении существу- ет опасность развития тромбоцито- пении и тромбоцитопении с тром- бозами.

Предпочтение отдают низкомо- лекулярным гепаринам (НМГ). В отличие от нефракционированно- го гепарина НМГ обладают силь- ным антитромботическим эффек- том при слабом антикоагулянтном действии. Разовая лечебная доза для НМГ (фраксипарин, фрагмин, клексан) составляет 150—250 ME анти-ф. Ха-активности на 1 кг мас- сы тела, кратность введения — 1 — 2 раза в сутки в зависимости от темпа послеоперационной кровопо- тери и динамики показателей коа- гулограммы. Первая инъекция дол- жна быть выполнена внутривенно, последующие — подкожно. Для па- циентов с осложнениями продол- жительность терапии НМГ может

составлять более 20 сут. Действие препарата наступает через 2—4 ч, продолжительность эффекта со- ставляет 12—28 ч. Эффект препара- та оценивают по динамике актив- ности фактора Ха, которая в ответ на разовое введение должна снизи- ться в 1,5—2 раза по сравнению с исходной (в среднем до 40—60 %). Для профилактических целей до- статочно 1—2-кратного введения 25 тыс. ЕД фрагмина.

Применение обычного нефрак- ционированного гепарина (НФГ) в виде ингаляций показано при на- личии у пациента явлений дыхате- льной недостаточности. От 15 000 до 30 000 ЕД ингалируют 1 раз в сутки либо через интубационную трубку или вентиляционную маску с применением небулайзера, уста- новленного в контуре аппарата ИВЛ, либо с использованием ульт- развукового ингалятора. Действие препарата наступает через 2—4 ч, продолжительность эффекта — 12—24 ч. Антитромботический эф- фект данного метода достигается при стойком удлинении АЧТВ до 64-80 с.

Хорошим антитромботическим эффектом обладает сочетание трен- тала (400—800 мг/сут) и реополи- глюкина (400—800 мл/сут) в виде постоянной внутривенной инфу- зии. Обычно у больных после AKHI данную терапию начинают через 3—4 ч после операции; предварите- льно необходимо убедиться в отсут- ствии кровотечения. У больных с артериальными анастомозами по- вышен риск образования тромбо- цитарных тромбов, поэтому ранняя антиагрегантная терапия у них чрезвычайно важна. Согласно реко- мендациям Американской ассоциа- ции сердца и Американского кол- леджа, пациентам данной катего- рии необходимо назначать аспирин не позднее 48 ч после операции, поскольку более позднее назначе- ние препарата уже не влияет на ча- стоту тромбоза шунтов. По нашему

419

опыту, ранняя антиагрегантная те- рапия тренталом и реополиглюки- ном оправдана, поскольку перора- льную форму аспирина у данной категории пациентов можно назна- чить только после экстубации тра- хеи.

В осложненных случаях, при длительной ИВЛ внутривенная ан- тиагрегантная терапия является ра- зумной альтернативой аспирину. Даже при ее назначении в первые часы после операции мы не наблю- дали увеличения кровопотери. Ас- пирин необходимо назначать под контролем анализа агрегации тром- боцитов, поскольку встречаются больные, резистентные к этому препарату. Таким пациентам назна- чают клопидогрель (плавикс), при- чем обычно бывает достаточно не- больших доз (1/₂—1/₄ таблетки 75 мг 1 раз в сутки).

Для профилактики спазма арте- риальных шунтов, например при маммарокоронарном шунтирова- нии, сразу после операции назнача- ют постоянную инфузию дилтиазе- ма в дозе 3—5 нг/(кг • мин).

Пациентам, которым, помимо операции на сосудах, выполняют протезирование клапанов сердца или пластику межжелудочковой пе- регородки из ксеноматериалов, в течение первой недели назначают НМГ, затем переходят на непрямые антикоагулянты.