3.10.1.2. Методы измерения основных гемодинамических параметров
Неинвазивные методы измерения
АД. Метод Короткова, основанный на аускультации, представляет со- бой наиболее часто используемый способ неинвазивного измерения АД. При правильном применении он позволяет довольно точно изме- рять АД у больных со стабильной гемодинамикой. Известно, что аус- культативный метод дает неточные результаты у больных с высоким общим периферическим сосуди- стым сопротивлением, которое от- мечается при синдроме шока или использовании сосудосуживающих препаратов.
Для автоматического неинвазив- ного измерения АД в отделениях реанимации и интенсивной тера- пии чаще всего используют осцил- лометрический метод, базирую- щийся на измерении с помощью прикроватного монитора маномет- рических осцилляции, вызванных пульсацией артерий во время сдува- ния манжетки.
У взрослых пациентов со стаби- льной гемодинамикой неинвазив- ные методики могут завышать сис- толическое и занижать диастоличе- ское АД до 15 % по сравнению с одновременным прямым измерени- ем.
Инвазивное (прямое) измерение АД. При ведении тяжелых больных, а также пациентов с нестабильной гемодинамикой для оценки состоя- ния сердечно-сосудистой системы и эффективности терапевтических воздействий необходима постоян- ная регистрация гемодинамических параметров.
Прямое измерение АД осуществ- ляют через катетер или канюлю, введенную в просвет артерии. Пря- мой доступ используют для непре- рывной регистрации АД и для забо- ра анализов с целью определения газового состава и КОС крови. По- казаниями к катетеризации артерии служат нестабильное АД и инфузия вазоактивных препаратов.
Система для промывания, в которой создается давление до 300 мм рт.ст., обеспечивает посто- янную инфузию гепаринизирован- ного изотонического раствора на- трия хлорида со скоростью от 1 до 3 мл/ч для обеспечения проходи- мости системы и снижения риска тромбоза.
Нормальные значения среднего АД составляют от 70 до 100 мм рт.ст.
Осложнения катетеризации ар- терии. К непосредственным ослож- нениям катетеризации артерии от- носят инфекционные осложнения, кровотечение и нарушение крово- обращения в конечности.
411
Инфекционные осложнения. Риск инфицирования снижается при со- блюдении стерильности во время катетеризации и при заборе проб крови, а также правил эксплуата- ции системы для измерения АД. Необходимо периодически осмат- ривать место введения катетера на наличие признаков инфекции. При перевязках, замене промывочного раствора, удлинителей и заборе анализов пользуются стерильными перчатками. Пробы крови берут через трехходовой краник, после чего его промывают и откры- тые порты закрывают стерильной заглушкой. Необходимо избегать попадания воздуха и крови в сис- тему.
Кровопотеря. При рассоедине- нии системы для прямого измере- ния АД возможна значительная кровопотеря. Во избежание этого конечность, в которую введен ка- тетер, необходимо иммобилизо- вать. Части системы для измерения АД должны быть надежно соедине- ны между собой, а доступ к ним — свободным.
Нарушения кровообращения в ко- нечности. Во избежание этого осложнения сразу после канюляции и не реже чем 1 раз в течение 8 ч исследуют цвет, чувствительность и подвижность конечности, в кото- рую введен катетер. В случае появ- ления симптомов нарушения кро- вообращения в конечности катетер или канюлю немедленно удаляют.
Измерение центрального венозно- го давления. Большое значение имеет мониторинг динамики ЦВД, поскольку он позволяет оценить не только функцию сердечно-сосуди- стой системы пациента, но и ответ на различные медикаментозные и лечебные воздействия.
ЦВД отражает внутрисосудистый объем крови, объем крови в конце диастолы правого желудочка и на- сосную функцию правого желудоч- ка. С большими ограничениями можно считать, что ЦВД отражает
состояние функции левого желу- дочка, однако это верно при отсут- ствии нарушений кровообращения в малом круге.
Низкие значения ЦВД обычно свидетельствуют о гиповолемии и, как правило, являются показанием к инфузии жидкости. При адекват- ном восполнении ОЦК обычно на- блюдают повышение ЦВД. При проведении диуретической тера- пии, которая снижает объем внут- рисосудистой жидкости, также мо- жет наблюдаться снижение ЦВД. Низкие значения ЦВД могут реги- стрироваться при сосудистой недо- статочности, например при сепси- се, или использовании вазодилата- торов. В этих случаях говорят об относительной гиповолемии, по- скольку абсолютного дефицита ОЦК может и не быть.
Высокие значения ЦВД могут быть следствием ряда причин: не- достаточности правого желудочка и проведения ИВЛ, особенно с испо- льзованием положительного давле- ния в конце выдоха. Увеличение внутрисосудистого объема крови и гиперволемия могут также быть причиной повышения ЦВД. ЦВД повышается при поражении право- го желудочка, вызванного инфарк- том миокарда, а также при левоже- лудочковой сердечной недостаточ- ности. Легочная гипертензия, кото- рая может быть связана как с лево- желудочковой недостаточностью, так и с органическими изменения- ми сосудов малого круга, проявля- ется повышением ЦВД. У кардио- хирургических больных повышение ЦВД может быть вызвано тампона- дой сердца и нарушением функции искусственных клапанов.
Необходимо помнить, что ЦВД не является самостоятельным диа- гностическим показателем; обычно его рассматривают в комплексе с другими клиническими данными, такими как аускультация сердечных тонов и шумов, регистрация часто- ты дыхания и ЧСС, ЭКГ, АД, темп
412
RA — правое предсердие; RV — правый желудочек; РА — легочная артерия; PAW — давление заклинива- ния в легочной артерии.
мочеотделения, показатели газового состава и КОС крови.
Осложнения, связанные с исполь- зованием центрального венозного катетера. Инфекционные осложне- ния. Источником инфекции может быть сам катетер или пространство вокруг него. Во избежание инфек- ционных осложнений необходимо соблюдать все правила постановки и ухода за катетером.
Тромбоэмболические осложнения. На конце катетера могут образовы- ваться как тонкие фибриновые на- леты, так и большие тромбы. Мел- кие тромбы могут попадать в сосу- дистую систему без последствий, в то время как большие тромбы, ок- клюзирующие катетер или вену, ни в коем случае не должны активно попадать в венозную систему при промывании. В результате образо- вания больших тромбов обычно из- меняется кривая давления, а также возникают препятствия при попыт- ке получения крови из катетера или введения в нее промывочной жид- кости. Нередко у больных развива- ется отек конечности, прилежащей к месту катетеризации, а при испо- льзовании внутренней или наруж- ной яремной вены могут появлять- ся боль в области шеи или набуха- ние яремных вен. При тромбозе ве- нозного катетера он подлежит уда- лению, ни в коем случае недопус-
тимы попытки введения промывоч- ного раствора с помощью шприца под большим давлением в просвет катетера.
Использование термодилюцион- ного катетера Сван-Ганса. Термо- дилюционный катетер Сван-Ганса используют для измерения сердеч- ного выброса, давления и газово- го состава крови в полостях серд- ца.
После введения дистального кон- ца катетера в вену его положение определяют по форме кривой дав- ления, отображаемой на экране прикроватного монитора или реги- стратора. Для облегчения прохож- дения катетера по току крови воз- душный баллон раздувают 1—2 мл воздуха. По мере прохождения ка- тетера по камерам сердца — правое предсердие, правый желудочек, ле- гочная артерия — форма кривой давления и его значения меняются (рис. 3.29). После попадания кате- тера в ствол легочной артерии бал- лон сдувают.
Учитывая вариабельность антро- пометрических характеристик боль- ных, получаемую величину сердеч- ного выброса целесообразно соот- носить к поверхности тела обследу- емого, ориентируясь на значения сердечного индекса.
Для регистрации давления за- клинивания в легочных капиллярах
413
(ДЗЛК) в воздушный просвет кате- тера вводят 1—2 мл воздуха и кате- тер проводят до появления харак- терной кривой. После измерения ДЗЛК баллон сдувают и катетер подтягивают до уровня легочной артерии. Позицию установки кате- тера в легочной артерии контро- лируют с помощью рентгеногра- фии.
Осложнения, связанные с исполь- зованием катетера Сван-Ганса. В литературе описан ряд серьезных осложнений, полученных при кате- теризации легочной артерии с по- мощью катетера Сван-Ганса [Ни- dak CM. et al., 1998]. Среди них:
повреждение сонных и подклю- чичных артерий;
пневмоторакс;
нарушения ритма сердца — же- лудочковая экстрасистолия, фиб- рилляция желудочков;
перфорация стенки предсердия или желудочка сердца;
тампонада сердца;
разрыв баллона и воздушная эмболия;
повреждение трикуспидального клапана или клапанов легочной ар- терии;
разрыв легочной артерии;
завязывание катетера, находя- щегося в полости сердца, в узел;
отрыв части катетера и катетер- ная эмболия;
тромбирование просвета катете- ра и тромбоэмболия легочной арте- рии;
эндокардит и катетерный сеп- сис.
При соблюдении правил установ- ки и ухода за катетером перечис- ленные выше осложнения встреча- ются не так часто. Не останавлива- ясь на осложнениях, присущих процедуре катетеризации централь- ных вен, за 25-летний период испо- льзования данных катетеров более чем у 2000 больных мы наблюдали 3 случая завязывания катетера в узел и ни одного случая перфора-
ции стенок сердца, разрыва легко- го, повреждения клапанов, эмболии воздухом или тромбоэмболии. По- явление нарушений ритма сердца нередко представляет серьезную проблему, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца. У больных с «чувствительным» ми- окардом от катетеризации правых отделов сердца лучше отказаться и использовать альтернативные мето- ды оценки производительности сердца. Поскольку катетеры Сван- Ганса рассчитаны на однократное применение, многие осложнения могут быть связаны с их повторным использованием.
С помощью катетера Сван-Ганса может быть получен большой объ- ем важной информации. Помимо величины сердечного выброса, можно измерять следующие показа- тели.
|
Показатель |
Физиологический смысл |
|
Среднее давление в правом предсердии |
Соответствует КДД правого желудоч- ка, отражает пред- нагрузку правого желудочка |
|
Давление в легочной артерии |
Отражает состоя- ние малого круга кровообращения |
|
Давление заклинива- ния в легочных капил- лярах (ДЗЛК) среднее |
Соответствует КДД левого желудочка, отражает преднаг- рузку левого желу- дочка сердца |
|
Насыщение (SVO2) и парциальное напряже- ние(Pv02) кислорода в смешанной венозной крови, взятой из ство- ла легочной артерии |
Отражают эффек- тивность кровооб- ращения и его кис- лородтранспорт- ной функции |
На основании данных, получае- мых в процессе инвазивного мони- торинга, получают ряд важных ха- рактеристик функционального со- стояния кровообращения (табл. 3.2).
414
415