3.10.2. Общие принципы ведения больных в раннем послеоперационном периоде

3.10.2.1. Пациенты первого уровня мониторинга

При поступлении больного в отде- ление интенсивной терапии прежде всего регулируют аппарат ИВЛ. Фракцию кислорода на вдохе (Fi02) устанавливают на уровне 0,4. Чаще всего применяют режим ИВЛ с регуляцией по объему. При этом используют установки, которые применялись в операционной или исходят из следующих базовых ве- личин: дыхательный объем в преде- лах 6—8 мл/кг и частота дыхания — от 10 до 12 в 1 мин.

Оценивают показатели монитор- ного отведения ЭКГ, артериально- го, центрального венозного давле- ния и температуры тела, произво- дят забор анализов крови.

При поступлении оценивают сле- дующие лабораторные показатели: Р0₂, Hb0₂, pH, BE, Ht и Hb арте- риальной и венозной крови, элект- ролитный состав, а также показате- ли свертывающей системы крови.

Обязательным является регистра- ция стандартной ЭКГ в 12 отведе- ниях.

На основании показателей газо- вого состава крови осуществляют коррекцию режима ИВЛ. Если РаС0₂ > 45, увеличивают минутный объем дыхания. Если данный пока- затель ниже 35 мм рт.ст., МОД уме- ньшают. Мониторирование величи- ны С0₂ в конце вдоха (EtC0₂) зна- чительно облегчает и ускоряет под- бор адекватного режима ИВЛ.

Состояние оксигенирующей фун- кции легких оценивают на основа- нии индекса оксигенации, пред- ставляющего собой отношение Ра0₂ к Fi0₂, нижней границей нор- мы которого считают 300 мм рт.ст.

После присоединения дренажей к системе оценивают темп и каче- ственные характеристики отделяе-

416

мого. В течение первого часа воз- можно выделение повышенного объема геморрагической жидкости в связи со скоплением ее во время транспортировки больного. При наличии в дренажах сгустков крови или насыщенной геморрагической жидкости определяют содержание в ней гемоглобина. Тактика оценки послеоперационной кровопотери изложена в разделе «Принципы ин- фузионно-трансфузионной тера- пии».

При оценке темпа мочеотделе- ния, который не должен быть ниже 30 мл/ч, обращают внимание на ее цвет и наличие признаков гемату- рии или гемолиза. Вследствие гемо- дилюции в первые несколько часов послеоперационного периода темп мочеотделения может достигать 100—200 мл/ч. При этом важное значение имеет поддержание нор- мальных значений электролитного состава плазмы, прежде всего К⁺, Na⁺ и Mg+.

В первые часы послеоперацион- ного периода обязательно выполня- ют рентгенографию органов груд- ной клетки. Обращают внимание на наличие ателектазов или скопле- ние жидкости в плевральной поло- сти, признаки пневмоторакса, раз- меры тени средостения и сердца, определяют положение дистального конца интубационной трубки, кате- тера Сван-Ганса и центрального ве- нозного катетера.

Важным является оценка невро- логического статуса. При поступле- нии больного в отделение интен- сивной терапии оценивают симмет- ричность зрачков и их реакцию на свет, а также роговичные рефлексы. По мере пробуждения пациента определяют способность выполнять элементарные команды, оценивают произвольные движения и мышеч- ную силу всех конечностей.

После стабилизации жизненно важных функций пациента перево- дят на вспомогательные режи- мы вентиляции. После экстубации

трахеи, если нет специальных по- казаний, удаляют мочевой катетер и артериальную канюлю. Катетер Сван-Ганса удаляют как можно раньше.

При неосложненном течении послеоперационного периода в на- стоящее время придерживаются тактики ранней активизации боль- ных.

Благодаря использованию новых ингаляционных анестетиков (изоф- люран, энфлюран), наркотических анальгетиков (алфентанил, реми- фентанил) и транквилизаторов (ме- дазолам) короткого действия и управляемой анестезии диприваном во время операции сроки пробуж- дения пациентов значительно со- кратились. У стабильных пациентов в послеоперационном периоде мы используем метод управляемой се- дации диприваном в дозе 0,3— 4 мг/(кг • мин). Перевод на вспомо- гательные режимы вентиляции и самостоятельное дыхание у таких больных возможен через несколько минут после прекращения инфузии дипривана. Сокращению потребле- ния наркотических анальгетиков с длительным периодом действия (морфин, промедол, фентанил) способствовало более широкое ис- пользование нестероидных проти- вовоспалительных средств (ксифо- кам, кеторолак).

В последние годы получило ши- рокое распространение использова- ние в послеоперационном периоде эпидуральной анестезии. При опе- рациях реваскуляризации миокарда катетер устанавливают на уровне Т_б, при оперативных вмешательст- вах на сосудах нижних конечно- стей — на уровне Т₁₂-L₂. В эпиду- ральное пространство вводят 5— 10 мл 1 % раствора лидокаина или 2,5—5 мл 2 % раствора в 10 мл изо- тонического раствора натрия хло- рида каждые 4 ч. Бупивокаин — 0,25 % раствор — вводят каждые 6 ч в количестве 5—10 мл. Перспектив- ным является применение постоян-

ной инфузии наропина (ропивока- ина) в дозе 12—28 мг/ч. В целях обезболивания можно применять 2—3 мг морфина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотоническо- го раствора натрия хлорида 2 раза в сутки.