Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А
..pdf
9
Рис. 1. Основные инструменты, применяемые при восстановительных операциях на сосудах:
а — сосудистые зажимы; 6 — пинцеты; в — ножницы;
г — иглодержатели; д — бужи, шпатели, интимотромбэкстракторы
В настоящее время для сосудистого шва в качестве шовного материала используют плетеные или монофильные — в виде жилки — синтетические нити на атравматической игле без ушка, в которой конец нити запрессован в хвостовую часть иглы. Диаметр иглы и нитки практически одинаков, что обеспечивает минимальную травму сосудистой стенки при проведении через нее нитки. Синтетические нити обладают высокой прочностью и биологической инертностью, практически не, вызывают реакции окружающей ткани. Они снабжены одной или двумя иглами различной длины и кривизны. Выбор диаметра иглы и нити определяется калибром и свойствами стенок сосуда. Мы обычно применяем для сшивания аорты, ее крупных ветвей и сосудистых протезов нити 3—0, для бедренной, подколенной, плечевой, сонных артерий и крупных вен — 4—О и 5—0; для висцеральных артерий, сосудов голени и предплечья — 5—0; 6—0; для коронарных артерий—6—О, 7— 0,8—0; для сосудов пальца —10—0.
medwedi.ru
10
Рис. 2. Специальные мягкие сосудистые зажимы и турникеты для временного пережатия магистральных сосудов и их ветвей
Успех сосудистых операций зависит от атравматичности техники операции и профилактики инфицирования.
Травма сосудистой стенки, раздавливание ее инструментами могут явиться причиной тромбообразования, способствовать инфекционным осложнениям и образованию фиброзной ткани с последующим сужением просвета сосуда. Манипуляции на сосудах должны проводиться так же бережно, как на ткани мозга.
Важным является бережное отношение к тканям при выделении сосудов. Травмированные ткани подвергаются дистрофии, некробиозу, а при заболеваниях сосудов в условиях нарушенного кровообращения степень дистрофий тканей может быть значительной. Необходимо во время операции сохранять
ткани и сосуды влажными путем смачивания теплым физиологическим раствором с антибиотиками.
Операция на сосудах не может быть выполнена атравматично без тщательного обескровливания операционного поля.
При восстановительных операциях на сосудах конечностей, обычно продолжительных, отмечается склонность к краевым некрозам, инфицированию и нагноению ран. Это обусловлено следующими основными причинами: нарушением трофики тканей вследствие ишемии или длительного венозного застоя; инфицированием кожи в области раны в результате распространения инфекции из трофических язв, очагов некроза, нередко имеющихся у этих больных; большой продолжительностью операций с временным выключением сосудистых магистралей и спазмом коллатералей; кровоточивостью тканей вследствие применения антикоагулянтов; применением свободных сосудистых трансплантатов и синтетических сосудистых протезов. В этой связи особенно важна профилактика нагноения ран: строгое соблюдение правил асептики во время операции; тщательное отграничение операционного поля и раны от окружающей кожи; бережное обращение с тканями, смачивание их во время операции раствором антибиотиков; тщательный гемостаз и дренирование ран после операции; профилактическое назначение антибиотиков в послеоперационный период больным с некрозами тканей на конечностях в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
Восстановительные операции на артериях можно разделить на три основные группы: 1 — сосудистый шов;
2 — восстановление проходимости окклюзированного сегмента — дезоблитерация (тромб- и эмболэктомия, тромбэндартериэктомия); 3 — трансплантация сосудов.
11
СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Сосудистый шов является одним из важнейших этапов реконструктивных операций на сосудах, однако очень часто наложение сосудистого шва представляет главный этап, сущность восстановительной операции. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и совершенствованием техники сосудистого шва.
При наложении шва на сосуды необходимо руководствоваться следующими основными положениями.
Важным условием является достаточная мобилизация сосуда, тщательное обес-
кровливание операционного поля с временным пережатием проксимального
и дистального отделов сосуда.
Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматических игл, что обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно интимы.
Прохождение нити через стенку сосуда облегчается и менее травматично, если предварительно провести ее через марлю, смоченную вазелином.
Шов накладывают через все слои стенки сосудов, сшиваемые концы их должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой.
Шовный материал не должен попадать в просвет сосуда, чтобы обеспечить минимальное соприкосновение его с кровью во .избежание тромбообразования.
Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1—2 мм один от другого.
При патологически измененных стенках (склонность к прорезыванию швов) и сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками.
Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок
сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.
При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении.
Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистального зажима.
При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный теплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.
Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается во введении гепарина локально в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5—10 мин до пережатия сосуда. Мы предпочитаем при большинстве реконструктивных операций, особенно по поводу окклюзионных заболеваний, вводить гепарин в вену (5000 ЕД, или 50 мг) и одновременно местно (2500 ЕД, или 25 мг, гепарина, растворенного в 200 мл физиологического раствора).
При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления возможно образовавшихся тромбов.
После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда.
medwedi.ru
12
Циркулярный сосудистый шов.
Из многочисленных способов наложения сосудистого шва, разработанных в основном в течение первой половины XX в. (Н. А. Добровольская, 1912; Г. М. Соловьев, 1955; Marphy, 1897; Carrel, 1902; Payr, 1904; Danis, 1912, и др.), в настоящее время наиболее часто применяют различные модификации шва Карреля.
Методика шва Карреля заключается в следующем (рис. 3, а). Оба конца сосуда прошивают через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя направляющими, ситуационными швами-держалками. Сближают концы сосуда и завязывают нити. При растягивании за концы нитей артерия приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками.
Рис. 3. Схемы циркулярного сосудистого шва артерии: а — шов по Каррелю;
б — упрощенная методика циркулярного сосудистого шва; в — шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра;
13
г — выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы
А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех ситуационных швов использовать две нити, а А. А. Полянцев (1945) применил для сближения концов сосудов П-образные ситуационные швы, которые выворачивают края сосуда.
В настоящее время обычно используют эту упрощенную методику сосудистого шва: накладывают простой обвивной шов на заднюю стенку сосуда, после чего зажимы вместе с сосудом поворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда (рис. 3, б).
Удобнее накладывать такой шов нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве крупных сосудов, например аорты, в глубине раны нередко мы ушивали заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности (рис. 3, в).
Не потерял своего практического значения и матрацный выворачивающий сосудистый шов — узловой и непрерывный (рис. 3, г). Обеспечивая хорошую герметичность, он может привести к сужению сосуда по линии шва, а непрерывный матрацный шов препятствует росту и увеличению просвета сосуда (Holman и Нал, 1954). Мы накладываем матрацные швы, обычно узловые, на измененную cосудистую стенку при склонности к прорезыванию швов и как дополнительные швы с целью остановки кровотечения по линии шва.
При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосудов применяют также типичный или упрощенный шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев, как показано на рис. 4, а.
С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов (рис. 4, б). В отдельных случаях может быть применен метод «заплаты» из вены (рис. 4, в).
Различные модификации инвагинационного шва — способы Соловьева, Marphy, Denis и других — рис. 4, г — в настоящее время практически не применяют.
В реконструктивной хирургии артерий сосудистые швы накладывают, как правило, вручную. С целью упрощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты для наложения механического танталового шва и специальные кольца (Д. А. Донецкий, 1956).
Аппарат для сшивания сосудов НИИЭХАИ разработан группой инженеров и врачей (В. Ф. Гудов, Н. П. Петрова, П. И. Андросов и др.) в 1946—1950 гг. Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппарата, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (рис. 4, д).
Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда — не менее 1,5—2 см — и наличии малоизмененной, эластичной сосудистой стенки. Использовать аппарат в глубокой ране неудобно. Поэтому область применения механического шва в целом ограничена при лечении повреждений сосудов.
Кольца Донецкого в настоящее время не применяют, и промышленность их не .выпускает. Боковой сосудистый шов. Тактика может быть различной при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда.
Для ушивания поперечного дефекта, занимающего значительную часть окружности сосуда, используют обычно непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 5). Удобнее шить на себя — по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Швы накладывают в поперечном направлении, что уменьшает возможность сужения
medwedi.ru
14
просвета артерии. Для ушивания ран малого размера, колотых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. Однако на сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и сужение его просвета.
Поперечная артериотомия с последующим боковым швом остается методом выбора для вскрытия периферических сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.
Выбор метода ушивания продольного бокового дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калибром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают непрерывный обвивной шов. Продольные раны артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены
Рис. 4. Схемы различных методов циркулярного сосудистого шва:
а — шов с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра, применяемый при несоответствии диаметров анастомозируемых сосудов; б, в — скошенный конце-концевой шов и с венозной заплатой, предупреждающие сужение просвета сосуда малого диаметра по линии шва; с — инвагинационный шов по Мерфи;
д — сшивание сосуда аппаратом НИИЭХАЙ (/ — разбортовка сосуда; 2 — сосуд разбортован и фиксирован на втулках скрепочной и упорной части аппарата; 3 — сосуд после прошивания танталовыми скрепками и схема шва)
(рис. 6).
Нецелесообразно использовать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бедра, учитывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирования артерий. Мы используем для заплаты боковые ветви большой подкожной вены бедра, а также сегмент маргинальной вены, резецируемый над внутренней лодыжкой.
Заплату шьют обычно двумя нитями, используя их также как держалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия — вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее краев. Поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было сужения просвета и в то же время не было аневризматического расширения в месте заплаты. В последнем случае нарушается ламинарный кровоток, возникает турбулентность, что создает благоприятные условия для образования пристеночного тромба.
15
Рис. 5. Схема бокового шва сосуда
6 Z S
Рис. 6. Методы предупреждения сужения просвета сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда:
а — простой шов вызывает сужение сосуда; б — боковая венопластика заплатой;
в — неправильно выполненная боковая венопластика — аневризматическое расширение в месте заплаты; г — адекватные размеры заплаты;
д — боковая ангиопластика с использованием боковой ветви сосуда; е — шов на катетере или на специальном зонде-дилататоре, введенном в просвет сосуда
При высокой технике оперирования допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Саппоп, 1963) по специальным показаниям, например, при большом операционном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции, при опасности нагноения раны. В таких случаях целесообразно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.
Техника сосудистого шва при наложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относились к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко применяют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шунтировании.
Применение сосудистого шва как основного способа восстановления магистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сегментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов (рис. 7).
Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством. При этом возможны следующие основные ошибки и осложнения.
Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием избыточного количества ткани. В таком случае при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При продольном боковом шве увеличение просвета сосуда достигается боковой вено-пластикой заплатой.
Кровотечение по линии швов обычно обусловлено недостаточным затягиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других патологических изменениях ее. Для остановки кровотечения к сосуду прикладывают теплые
medwedi.ru
16
влажные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные, П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6). При слабости сосудистой стенки линию швов можно укрепить полоской из фасции по типу манжетки. Для фиксации ее к сосуду и лучшей герметизации мы используем клей МК-6.
Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различ ными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосуда, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельными швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережатием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или же дистальнее ее.
В случае сомнения в отношении проходимости дистального сосудистого русла показаны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров, артериография на операционном столе.
Рис. 7. Схемы реконструкции сосудов с помощью циркулярного или бокового сосудистого шва после резекции измененного сегмента (а) или стенки (б) артерии
СПОСОБЫ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИИ СОСУДОВ
Восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда — дезоблитерацию — в зависимости от причины закупорки и степени изменения сосудистой стенки осуществляют двумя основными способами: с сохранением целостности внутренней оболочки (эмбол- и тромбэктомия) или когда вместе с тромбом удаляют также измененную интиму, а нередко и часть медии (тромбэндартери-эктомия).
Эмболэктомия и тромбэктомия. Различают два способа эмболэктомии — прямой и непрямой (рис. 8).
При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола.
Операция впервые выполнена И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. безуспешно (больная умерла) и французом Labey в 1911 г.— успешно. Необходимым условием применения прямого способа является определение точной локализации эмбола по клиническим или ангиографическим данным.
Прямой метод эмболэктомии показан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патологических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникновения тромбоза, воспалении и сращении тромба со стенкой сосуда.
Техника операции состоит в следующем. Выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообразно пользоваться сосудистыми зажимами для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба, чтобы не вызвать
17
раздавливания и фрагментации его. Артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнее его.
Мы предпочитаем поперечную или косую артериотомию. Продольное рассечение используем на артериях крупного калибра, при патологических изменениях стенки сосуда, учитывая возможность применения тромбэндартериэктомии.
Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами (рис. 9, а, б). Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови (рис. 9, б).
При непрямой эмболэктомии артерию в месте расположения эмбола не выделяют, а удаляют эмбол и тромб через легко доступные для выделения периферические сосуды с помощью специальных инструментов и технических приемов.
Артериотомию производят про-ксимальнее (ретроградное удаление места окклюзии, нередко на значительном от него расстоянии.
Рис. 8. Схема прямой (а, 6) и непрямой (в, г) эмболэктомии; в — ортоградная и ретроградная непрямая эмболэктомия с помощью баллонного катетера (стрелкой указано направление кровотока)
Рис. 9. Схема методов эмболэктомии. Удаление эмбола: а — методом «выдаивания»;
medwedi.ru
18
б — пинцетом; в — струей крови;
г — с помощью вакуум-отсоса; д — ретроградное промывание артерии жидкостью под давлением;
е — кольцом Вольмара или интимо-тромбэкстрактором Шалимова; ж - баллонным катетером;
s — катетером Дормиа;
и — методом компрессии эмбола) или дистальнее (ортоградная непрямая эмболэктомия)
Первая попытка ретроградного удаления эмбола из аорты через бедренную артерию с помощью плетеного катетера принадлежит Р. Р. Вредену (1897). Handley (1907) с этой целью применил методику отсасывания с помощью катетера, Key (1936) — кюретки, Griffiths (1938) — изогнутой по типу штопора металлической проволоки, Willman и Han Ion (1959) — вакуум-экстракцию (рис. 9, г) через стеклянную трубочку или пластмассовый катетер, введенные в артерию. Lerman и соавторы (1930), Olwin и соавторы (1953) и другие применяли методику ретроградного вымывания тромбов между двумя артериотомиями (рис. 9, d), Vollmar и Erich (1963) — специальный инструмент с кольцом («ringstripper», рис. 9, е), Fogarty и соавторы (1963) — баллонные катетеры (рис. 9, ж), Wandt (1973) — петлю для удаления камней мочевого пузыря (рис. 9, з). В отдельных случаях может быть использован прием компрессии по ходу сосудистого пучка (рис. 9, и). В последние годы непрямая тромб-эмболэктомия приобрела ведущее значение. Необходимым условием для ее выполнения является наличие специальных инструментов, а также отсутствие атеросклеротических изменений сосудистой стенки и выраженной спаянности эмбола с интимой.
Наиболее широко в настоящее время применяют для удаления тромбов и эмболов баллонные катетеры. В 1963 г. американские хирурги (Fogarty и др.) предложили для ретроградной эмболэктомии катетер длиной до 80 см с надувным резиновым баллоном на верхушке. В Советском Союзе баллонные зонды для удаления эмболов и тромбов разработаны Ленинградским производственным объединением «Север» совместно с науч- но-исследовательским Институтом клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР. Они бывают различного диаметра (№ 1—6) и по своим рабочим характеристикам не уступают лучшим зарубежным образцам.
После артериотомии легко доступного для выделения участка артерии проводят зонд за пределы эмбола между ним и стенкой сосуда или через массу тромба. Затем баллон заполняют раствором натрия хлорида и обратной тракцией зонд извлекают вместе с тромбом. Эту процедуру повторяют несколько раз до полного освобождения просвета сосуда.
Применение зонда Fogarty оказалось эффективным для удаления эмболов и тромбов из аорты, периферических артерий и крупных вен.
Наибольшие затруднения во время операции эмболэктомии могут возникнуть при удалении продолженного тромба и других «этажных» эмболов из дистального сосудистого русла, особенно при операциях в поздние сроки с момента возникновения эмболии. Операция не может считаться успешной, пока не будет достигнуто полное освобождение сосудов от тромбов (В. С. Савельев, И. И. Затевахин, 1970; Crawford, De Bakey, 1956).
Наиболее эффективно для этой цели использование баллонных катетеров Fogarty. У некоторых больных эффективным оказывается метод ретроградного промывания между двумя артериотомиями. Сущность последнего состоит в том, что теплый физиологический раствор с гепарином вводят под давлением ретроградно после артериотомии в дистальных отделах сосуда.
Менее эффективным является метод вакуум-экстракции. При отсасывании катетер соответствующего диаметра, срезанный под прямым углом, вводят в артерию до тех пор,