Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А

90

Синдром впервые описан Contorni (1960), а в Советском Союзе —• Ю. Е. Березовым с соавторами (1963). North с соавторами (1962) назвал этот феномен «эффект сифона», a Gorman с соавторами (1963) —«подключичный синдром обкрадывания головного мозга», или «still-синдром».

Заболевание характеризуется окклюзией начальной части подключичной артерии проксимальнее отхожде-ния позвоночной артерии, окклюзией безымянной или общей сонной артерии и ретроградным кровотоком из сосудов виллизиева круга в подключичную артерию дистальнее места ее окклюзии.

Переток крови из виллизиева круга в периферические артерии может происходить различными путями. На рис. 40 представлены три основных варианта извращенного перетока крови при закупорке начального отдела подключичной артерии (а), окклюзии общей сонной артерии, не достигающей уровня ее бифуркации (б), окклюзии плечеголовного ствола (в). Описаны и другие варианты перетока крови из системы виллизиева круга к периферическим артериям (Javid, Julian, 1965; Killen с соавт., 1967, и др.). Серийная ангиография позволяет диагностировать still-синдром и определить направление перетока крови.

Чаще still-синдром наблюдается у больных атеросклерозом, в основном слева. Он может быть и двусторонним.

Клиническая картина характеризуется обычно симптомами вертебро-базилярной сосудистой недостаточности и явлениями ишемии верхней конечности. Доминирующей, как правило, является сосудистомозговая недостаточность, которая обычно проявляется кратковременными приступообразными, в течение нескольких минут, кризами: головная боль, головокружение, кратковременные приступы потери сознания, потемнение в глазах, выпадение полей зрения, ощущение вращения предметов, парестезии, шаткая походка, дизартрия. Приступы обычно проходят, не оставляя стойких неврологических нарушений. Типичным является ухудшение состояния или появление мозговых симптомов при увеличении притока крови

Рис. 40. Схема извращенного перетока крови от мозга к верхней конечности при подключичном синдроме обкрадывания головного мозга (объяснение в тексте)

к верхней конечности, например после нагрузки верхней конечности.

Признаки ишемии верхних конечностей обычно выражены нерезко в виде утомляемости, слабости, онемения, зябкости, умеренной боли при нагрузке конечностей.

При клиническом исследовании неврологических симптомов обычно не выявляют, но обнаруживают признаки артериальной недостаточности верхних конечностей — снижение температуры кожи, снижение артериального давления, шум в области шеи при аускультации.

Точный топический диагноз и характер реверсии кровотока устанавливают по данным ангиографии.

Дифференциальная диагностика имеет целью установление причины, вызвавшей вертебро-базилярную сосудистую недостаточность: окклю-зионное поражение сосудов, патологическая извитость, аномалия, компрессия позвоночной артерии или still-синдром. Это необходимо для выбора метода хирургического лечения. Кроме того, важно выявить возможное множественное поражение брахиоце-фальных артерий. Необходимо исключить внутричерепные опухоли, кровоизлияние в мозг, внутричерепные аневризмы, эмболию сосудов мозга и внечерепных артерий, синдром Менье-ра, заболевания глаз, спондилез и другую патологию шейного отдела позвоночника. Решающее значение для

91

установления диагноза имеют данные аортоартериографии, а также другие клинические и специальные методы исследования (рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, исследование глазного дна и неврологического статуса).

Комбинированный синдром каротидно-вертебро-базилярной сосудистой

недостаточности. Симптоматика комбинированных синдромов сосуди-стомозговой недостаточности складывается из проявлений ишемии мозга как по каротидному, так и по вертеб-ро-базилярному типу, а также артериальной недостаточности верхних конечностей. Комбинированные синдромы возникают при окклюзии плече-головного ствола и при различных множественных окклюзионных поражениях брахиоцефальных артерий.

Основная причина изолированных окклюзии плече-головного ствола — атеросклероз, в редких случаях — артериит и патологическая извитость. Часто поражения ствола сочетаются с множественными изменениями других сосудов. В неврологической симптоматике характерно сочетание проявлений каротидной и вертебро-бази-лярной сосудистой недостаточности с признаками ишемии правой верхней конечности и расстройствами зрения правого глаза. При окклюзии плече-головного ствола может наблюдаться ретроградный кровоток от мозга к правой верхней конечности через сонную и позвоночную артерии. Поэтому неврологические расстройства могут возникать или усиливаться при физической нагрузке. При изолированной окклюзии безымянной артерии неврологические нарушения имеют характер преходящих расстройств мозгового кровообращения. При сочетании окклюзии плече-головного ствола с поражениями других ветвей симптоматика более выражена.

При клиническом исследовании могут быть обнаружены остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии (левосторонний гемипарез и гемигипестезия), нарушения зрения правого глаза (ге-мианопсия, снижение зрения), признаки ишемии правой верхней конечности (снижение температуры кожи, отсутствие пульсации на артериях, снижение артериального давления). Пульсация на правой подключичной и общей сонной артериях, как правило, не определяется. Справа в области шеи и подключичной ямки можно выслушивать грубый систолический шум.

Сочетанные окклюзионные поражения нескольких брахиоцефальных артерий встречаются нередко — у 17—19,4% больных (Б. В. Петровский, И. А. Беличенко, В. С. Крылов, 1970; В. С. Савельев с соавт., 1975). Основные причины комбинированных форм —артериит и атеросклероз, частота которых почти одинаковая.

В симптоматике преобладают проявления каротидной или вертебро-базилярной недостаточности. Однако клинические признаки этой сложной патологии обусловливаются многими факторами (темп развития окклюзионного процесса, его локализация, степень развития коллатерального компенсаторного кровообращения). Наблюдаются разнообразные клинические формы от бессимптомных до тяжелых со стойкой неврологической симптоматикой. Особенно тяжелые расстройства отмечаются при сочетании поражений внутренних сонных и позвоночных артерий. Сочетание проксимальных окклюзии брахиоцефальных артерий протекает более благоприятно.

Прогноз при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты неблагоприятный вследствие прогрессирова-ния окклюзионного процесса, возможности развития тяжелых осложнений (церебральной катастрофы, нарушения зрения, речи) с угрозой инвалидизации и смерти больных.

Течение заболевания зависит от этиологического фактора и клинической формы. Наиболее неблагоприятное течение при артериите — заболевание возникает рано и уже в молодом возрасте обычно приводит к инвалидности или летальному исходу. Однако могут наблюдаться продолжительные периоды стабилизации процесса с удовлетворительной компенсацией кровотока. При изолированной окклюзии отдельных артерий течение заболевания более благоприятное.

При атеросклеротических окклю-зиях прогноз более благоприятный, чем при артериите. В связи с сегмен-тарностью окклюзии нередко отмечается хорошая и продолжительная

medwedi.ru

92

компенсация кровообращения. Однако возможность развития церебральной катастрофы и других осложнений не исключена.

Ухудшение течения заболевания как при артериите, так и атеросклерозе, часто связано с возникновением дополнительной окклюзии артерий, двойного блока, «многоэтажных поражений». Сосудистые кризы могут развиваться в связи с ухудшением сердечной деятельности. Особенно неблагоприятный прогноз при окклюзии внутренней сонной и позвоночной артерий, что обосновывает необходимость активной хирургической тактики при этих клинических формах.

Вопрос о показаниях к операции решается индивидуально. Личный опыт хирургов обычно небольшой, а общее количество операций, выполненных во всем мире, исчисляется несколькими тысячами. Летальность после восстановительных, особенно интраторакальных, операций достаточно высокая —10—15%. Указанные обстоятельства в определенной степени объясняют сдержанное отношение хирургов к этим операциям и все еще ограниченное их применение, несмотря на распространенность патологии. Показания к операции ставятся ограниченно также в связи с другими проявлениями основного заболевания — хроническая коронарная недостаточность, артериальная гипертензия, окклюзии брюшной аорты и ее ветвей. Однако, с другой стороны, необходимо принимать во внимание, что у этих больных возможно развитие церебральной катастрофы и других тяжелых осложнений. Сосудистомоз-говые кризы, особенно повторные, приводят к летальному исходу в 20% случаев.

Восстановительная хирургия артерий, кровоснабжающих головной мозг, должна быть превентивной, то есть предупреждать развитие ишеми-ческого инсульта (А. В. Покровский, 1977).

Разноречивы мнения в отношении показаний к операции у больных с I стадией сосудистомозговой недостаточности. Vander Stricht (1968), Nielu-bowicz (1974) и другие считают, что при наличии сужения 2 или 3 артерий операция показана даже при бессимптомном течении, а в случае сужения или окклюзии одной артерии показания к операции относительные, и может быть оправданной выжидательная тактика. Принимают во внимание появление признаков прогрессирования в виде неврологических расстройств, то есть увеличение угрозы инсульта, а также другие факторы риска операции.

Однако в последнее время дискута-бельный вопрос о показанное™ операции при бессимптомной стадии ате-росклеротического поражения экстракраниальных отделов мозговых артерий решен в пользу применения профилактических операций из-за опасности эмболии из атероматозно распадающихся бляшек (А. В. Покровский, 1977; Vollmar с соавт., 1976).

У больных с преходящими неврологическими симптомами и с хронической сосудистомозговой недостаточностью (II и III стадия заболевания) операцию производят при отсутствии общих противопоказаний. Показанием к операции является наличие полной закупорки или стеноза экстракраниальных артерий.

При стойкой неврологической симптоматике (последствия ишемиче-ского инсульта) операция не устраняет ее. В острый период прогрессирующего сосудистомозгового криза даже в первые 6 ч восстановления кровотока возможны кровоизлияние в очаге ишемического инсульта и реактивный отек мозга. В связи с этим показания к операции спорные. Voll-mar (1975, 1976) считает, что операция оправдана в первые 6—8 ч с момента возникновения прогрессирующего со-судистомозгового криза при условии сохранения сознания. Вне острого периода при последствиях в виде умеренных очаговых неврологических симптомов операция может быть показана с целью предотвращения углубле-ления расстройств и повторного инсульта.

В IV стадии заболевания, при декомпенсации кровообращения и необратимых изменениях, операция на сосудах с лечебной целью противопоказана. Отдельным больным, например, при наличии двусторонних окклюзии и последствий одностороннего инсульта операция

93

может быть показана с целью предупреждения повторного, смертельного инсульта (De Bakey с соавт., 1962).

Показания к операции и выбор метода реконструкции определяются также местными условиями, локализацией, уровнем, протяженностью и характером патологического процесса.

Возможности воздействия на этиологический фактор заболевания в целом ограничены. Больным неспецифическим артериитом рекомендуется назначать интенсивное противовоспалительное лечение — кортикостероиды, салицилаты, антигистаминные препараты. Некоторым больным целесообразно назначать антикоагулянты.

Выбор метода и техники реконструктивных операций при сформировавшейся окклюзии или сужении бра-хиоцефальных артерий проводят в соответствии с общими принципами операций на сосудах. Особенности техники операций на брахиоцефаль-ных артериях зависят от внутригруд-ного расположения, калибра сосудов, опасности ишемического повреждения мозга при прекращении кровотока во время операции. Брахиоцефальные артерии, за исключением ветвей на шее (внутренняя и наружная сонные и позвоночные артерии), относятся к сосудам крупного калибра с высокой скоростью кровотока, что определяет преимущественное применение алло-

протезирования и эндартериэктомии. При восстановлении внутренней сонной и позвоночной артерий применяют аутотрансплантаты и эндартериэк-томию.

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ

Применяют прямые внутригруд-ные реконструкции плече-головного ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий или внегруд-ные непрямые — методом обходного шунтирования при наличии артерии, которая может быть использована как донорская.

При изолированных сегментарных окклюзиях и стенозах проксимального отдела и устья плече-головного ствола и левой общей сонной или подключичной артерии реконструкция может быть выполнена методом эндартериэктомии. Боковая пластика заплатой чаще не требуется. При окклюзиях ветвей дуги аорты на значительном протяжении, а также при множественных поражениях (2, 3 брахио-цефальных артерий) обычно применяют различные способы обходного шунтирования синтетическими сосудистыми протезами. При этом проксимальный анастомоз выполняют с восходящим или нисходящим отделом грудной аорты или с одной из крупных артерий. Реже применяют резекцию с протезированием окклюзирован-ного сегмента артерии.

При стенозах и окклюзиях, вызванных неспецифическим артериитом, чаще производят аллопластику синтетическими сосудистыми протезами и редко — эндартериэктомию с расширением просвета сосуда заплатой.

Доступы к ветвям дуги аорты. Наиболее универсальным при внутри-грудной реконструкции плече-головного ствола и левой общей сонной артерий является продольная стерно-томия с продолжением разреза, при необходимости, вдоль грудино- клю-чично-сосковой мышцы или верхнего края ключицы справа или слева (рис. 41). Этот доступ можно использовать при эндартериэктомии из плече-головного ствола, обходном шунтировании от восходящего отдела грудной аорты к обеим подключичным или общим сонным артериям. Эндартери-эктомия из левой общей сонной и левой подключичной артерий чрезвычайно затруднена вследствие глубокого расположения сосудов в грудной клетке.

Для доступа к трем ветвям дуги аорты используют частичную верхнюю продольную стернотомию до уровня III межреберья с дополнительной то-ракотомией по левому межреберью. Недостатками этого доступа являются трудность сшивания грудины и плохое заживление раны.

Обходное шунтирование от аорты к сонным и подключичным артериям может быть осуществлено через переднюю торакотомию в III межреберье с дополнительным разрезом на шее или над ключицей с пересечением передней лестничной мышцы.

medwedi.ru

94

С целью обходного шунтирования при окклюзионных поражениях левой подключичной артерии используют передне-боковую торакотомию в III межреберье слева для наложения анастомоза с нисходящей аортой, после чего протез проводят через грудную стенку для анастомозирования с подключичной артерией, которую выделяют в надключичной области.

Левую подключичную артерию можно выделить, применяя задне-бо-ковую торакотомию. На рис. 42 —46 (по Nielubowicz, 1974) представлены схемы различных типов реконструктивных операций, применяемых при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 5 больных с проксимальными окклюзиями ветвей дуги аорты, которым были применены следующие операции: эндартериэктомия из плечеголовного ствола — 2 боль-

Рис. 41. Операционные доступы к брахио-цефальным артериям:

/ — по переднему краю грудино-ключично-соско-вой мышцы; 2 — надключичный; 3 — подключичный (к подмышечной артерии); 4 — срединная стернотомия; 5 — заднебоковая торакотомия; 6 —• цервикоторакотомия с частичной стерното-мией; / и 4, 2 и 4 — цервикостернотомия

ным, обходное шунтирование протезом левой общей сонной артерии — 1, бифуркационное шунтирование протезом от восходящей аорты к подключичным или к подключичной и левой общей сонной артериям — 2 больным. При эндартериэктомии из начального отдела плече-головного ствола вскрывают перикард для обнажения аорты с целью бокового ее отжатия. При выраженных атеросклеротиче-ских изменениях стенки аорты пережатие последней может представить значительные трудности. После дезоблитераций вначале снимают проксимальный зажим (с аорты), а затем уже со ствола с тем, чтобы предупредить воздушную эмболию мозговых сосудов. При обходном шунтировании производят боковое отжатие передней стенки восходящей части грудной аорты или ее нисходящей части (при шунтировании левой подключичной артерии), рассечение стенки аорты и ана-стомозирование конец протеза в бок аорты. Дистальный конец протеза соединяют с артериями в области шеи, протез проводят загрудинно.

Рис. 42. Схемы реконструктивных операций при окклюзии плме-головного ствола при обходном шунтировании, только используют разветвленные протезы —

бифуркационный или комбинированные, содержащие три ветви, и другие сочетания (см. рис. 46).

Внегрудные операции обходного шунтирования применяют относительно редко, обычно больным с высоким риском операции вследствие пожилого возраста и сопутствующих заболеваний. В качестве артерии донора используют общую сонную или подключичную артерию. Для шунтирования применяют сосудистые протезы диаметром 8 мм. Техника операции может быть различной в зависимости от характера патологического процесса.

После операции у некоторых больных возникают признаки синдрома обкрадывания. А. В. Покровский (1977) рекомендует при изолированном поражении одной из сонных артерий и высоком риске операции выполнять экстраторакальную операцию — под-ключично- сонное шунтирование.

Окклюзионные поражения внутренней сонной артерии. Операции по поводу окклюзии и стеноза внутренней сонной артерии выполняют часто, учитывая,что эта форма поражения наблюдается более чем у половины больных. Прогноз при поражениях внутренней сонной артерии особенно плохой вследствие ограниченных возможностей развития коллатерального кровообращения. Операции менее сложны по сравнению с внутригруд-

влагалище которого образовано листками собственной фасции шеи. Кнаружи и несколько кзади по отношению к общей сонной артерии расположена внутренняя яремная вена. Пересекают и перевязывают общую лицевую вену и внутреннюю яремную вену отводят кзади, что обеспечивает доступ к общей сонной артерии и ее бифуркации. Выделяют сонные артерии очень осторожно, чтобы не повредить ansa n. hypoglossi, расположенную по передне-наружной поверхности внутренней яремной вены, и блуждающий нерв, сопровождающий общую и внутреннюю сонные артерии по их задней поверхности. Вверху в подчелюстной ямке по передней поверхности внутренней и наружной сонных артерий проходит в поперечном направлении подъязычный нерв.

medwedi.ru

с ее замещением ауто венозным или аллопластическим трансплантатом применяют

главным Рис. 43. Схемы реконструктивных операций при окклюзии левой подключичной артерии образом при удалении аневризм и опухолей в этой области с поражением сосудов.

Мы применили аутовенозный трансплантат из большой подкожной вены бедра у 3 больных и фторлон-лавсановый сосудистый протез у 1 больного для замещения общей сонной артерии и ее бифуркации после резекции по поводу опухолей каротид-ной зоны. У 1 больного с окклюзией левой общей сонной и подключичной артерий на почве артериита выполнено бифуркационное шунтирование протезом от подключичной артерии к подмышечной и левой общей сонной артериям.

Техника эндартериэктомии обычная. Операцию выполняют через продольную артериотомию в области деления общей сонной артерии с продолжением на внутреннюю сонную артерию. При этом важно решить вопрос — применять или не применять меры для защиты мозга от возможного ишемического повреждения его во время пережатия сосудов. Предложено' использовать внутренний или наружный шунт в виде пластмассовой трубки, введенной в общую сонную и внутреннюю сонную артерии (см.

рис. 47, а, б), по которым осуществляется кровоснабжение головного мозга в период наложения шва или заплаты, гипотермию 28 — 29°.

В последние годы указанные меры применяют реже, и все большее признание получает точка зрения, что в случае значительного сужения артерии временное прекращение кровотока не оказывает значительного вредного воздействия на мозговое кровообращение. Временное шунтирование показано при плохом ретроградном кровотоке из внутренней сонной артерии (Nielubowicz, 1974, и др.).

Каждый раз для операции необходимо приготовить трубку для шунта и решить вопрос о целесообразности ее применения в зависимости от степени сужения артерии и оценки ретроградного кровотока.

Удлинение и патологическая извитость внутренней сонной артерии

подлежат хирургическому лечению при наличии у больного симптомов сосудистомозговой недостаточности.

97

Brosing и Vollmar (1974), Vollmar с соавторами (1976) различают три типа этой патологии внутренней сонной артерии (рис. 48). Морфологически: I тип — С- или S-образное удли-

Рис. 44. Схемы реконструктивных операций при окклюзии левой общей сонной артерии

нение; II тип—спиралевидная извитость (tortuosity, coiling); III тип — перегиб (kinking). I тип обычно развивается на почве атеросклеротического поражения, нередко наблюдается расширение сосуда; II тип в основном обусловлен врожденной патологией. III тип имеет место при атеросклерозе или фиброзно-мышечной гиперплазии, при этом может наблюдаться два перегиба начального отдела внутренней сонной артерии. Нередко наблюдаются смешанные формы, особенно I и III типов. У 50 — 70% больных эта патология внутренней сонной артерии двусторонняя (Vollmar с соавт., 1976).

Клинические проявления возникают обычно у больных старше 50 лет в виде преходящих неврологических расстройств, появляющихся при повороте головы (ухудшение кровотока в сонных артериях), в ночное время.

Применяют различные реконструктивные вмешательства в зависимости от типа патологии и степени сужения просвета артерии: резекцию и реанастомоз, резекцию и пластику аутовенозным трансплантатом, арте-риотомию, дилатацию и пластику венозной заплатой или резекцию в сочетании с пластикой венозной заплатой. Применение временного внутреннего шунта при реконструктивной операции показано в том случае, если давление в артерии после прекращения магистрального кровотока ниже 50 мм рт. ст. (Vollmar, 1975).

Если реконструкция артерии не может быть выполнена вследствие анатомических особенностей, при отсутствии необходимых условий, применяют паллиативные вмешательства: периартериальную и шейную симпат-эктомию, фиксацию удлиненной артерии к собственной шейной фасции или к задне-медиальной части грудино-ключично-

medwedi.ru