Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А

339

Повреждения крупных абдоминальных сосудов. Повреждения брюшной аорты,

нижней полой вены и их ветвей обычно являются следствием огнестрельных, колотых ранений и закрытой тупой травмы живота. Экстренность и сложность лечения этих травм обусловлены массивным кровотечением в брюшную полость или за-брюшинное пространство. Для успеха лечения важны быстрая диагностика повреждения, быстрый контроль кровотечения хирургическим способом (пальцевое или инструментальнее прижатие раны сосуда) и возмещение кровопотери. Реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство выполняют одновременно. В необходимых случаях и при сомнительном диагнозе, если позволяет состояние пострадавшего, применяют лапароцен-тез, лапароскопию.

Доступ осуществляют через полную срединную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости сразу же проводят временный гемостаз путем пальцевого или инструментального прижатия раны сосуда. Для пережатия крупных сосудов в брюшной полости предложен специальный окон-чатый зажим (Stone, 1972) округлой формы, что позволяет безопасно проводить его среди внутренних органов и захватывать сосуд через неповрежденную брюшину.

В случае остановки сердечной деятельности во время лапаротомии временно пережимают аорту выше почечных артерий зажимом или рукой и одновременно проводят наружный массаж сердца, гемотрансфузию и другие реанимационные мероприятия.

Buscaglia с соавторами (1969) предложил хирургическую технику, обеспечивающую быстрый доступ к поврежденной аорте, полой вене и их крупным ветвям.

При повреждении надпочечной части аорты, левой почечной и верхней брыжеечной артерий применяют доступ, представленный на рис. 168.

Брюшину пересекают между левой ободочной кишкой и задне-лате-ральной стенкой брюшины.

Затем мо-

Рис. 168. Доступ к аорте, левой почечной и верхней брыжеечной артериям (по Buscaglia с соавт., 1969)

билизуют медиально с отведением вправо всей левой половины ободочной кишки, селезеночного угла и части поджелудочной железы. Может быть выделена вся абдоминальная часть аорты и ее основные ветви.

При повреждении нижней полой или воротной вены мобилизуют правую половину ободочной кишки, печеночный угол, двенадцатиперстную кишку, в медиальную сторону мобилизуют головку поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (рис, 169). Мобилизацию органов осуществляют кпереди от почек.

При повреждении задней поверхности аорты или нижней полой вены в области почечных сосудов почку вместе с сосудистой ножкой мобилизуют медиально, после чего становятся доступными задне-боковая и задняя поверхность аорты и полой вены.

При повреждении аорты над почечными артериями аорту пережимают зажимом или рукой под диафрагмой для контроля кровотечения и

Рис. 169. Доступ к нижней полой, воротной вене и к сосудам правой почки (по Buscag-

medwedi.ru

341

симптомы нарушения венозного оттока в конечности, кардиальные симптомы в результате перегрузки сердца).

Реконструктивное лечение заключается в восстановлении непрерывности артериального русла и венозного оттока. В зависимости от характера патологии производят перевязку артерио-венозного свища, резекцию артерии с анастомозом конец в конец и боковой шов вены, резекцию артерии с аутовенозной пластикой и шов вены.

Собственные наблюдения. С 1972 по 1979 г. мы наблюдали 129 больных с закрытыми повреждениями (39) и ранениями (90) магистральных сосудов конечностей. Наиболее часто отмечались травмы бедренных артерий, затем—плечевой, подколенной и подвздошных артерий. 59 больных оперированы в ангиохирургической клинике института, 70 — выездными бригадами центра сосудистой хирургии.

Из 59 больных, наблюдавшихся в клинике института, у 24 было изолированное повреждение артерий, у 8 — повреждение магистральных артерий и вен, у 27 — сосудов и нервов, в том числе у 1 неполный отрыв верхней конечности на уровне верхней трети плеча. Выполнены следующие операции: шов сосуда — у 40 больных (боковой — у 13, циркулярный — у 27), пластика аутовенозным трансплантатом — у 9 пациентов, перевязка артерий предплечья и берцовых сосудов —

у9 больных. Шов вены одновременно с восстановлением артерии выполнен у 8 больных. Во всех случаях применяли ручной шов синтетическими нитями на атравматической игле. Шов нерва одновременно с восстановлением сосудов применен у 24 больных.

Результаты лечения больных, оперированных в клинике, хорошие и удовлетворительные. Тромбозов артериальных сосудов не было, ампута ция верхней конечности выполнена у 1 больного в связи с

развившимся нагноением, некрозом тканей предплечья и аррозивным кровотечением. У 1 больного с огнестрельным ранением бедра произведена перевязка венозного шунта и подколенной артерии в связи с возникшим повторным аррозивным кровотечением.

Из 70 больных, оперированных выездными бригадами, у 30 было повреждение бедренных сосудов,

у15 — плечевой артерии, у И — подколенной, у 6 — подвздошной, у 2 — подключичной, у 2 — подмышечной артерии, у 2 — сосудов предплечья. В превалирующем большинстве случаев ангиохируг осматривал больного в поздние сроки с момента травмы, через 8—12 ч и позже. У 12 больных к этому времени уже развилась гангрена конечности, и необходимо было выполнить ампутацию конечности, 8 больным ампутацию пришлось выполнить после восстановительной операции, вследствие интоксикации и необратимых изменений конечности. В целом ампутации конечности выполнены у 28,5% больных. Умерли 5 (7,1 %) больных.

Наши наблюдения показали, что эффективность лечения травм сосудов зависит от своевременности хирургического лечения. Худшие результаты были у больных с сочетан-ными травмами сосудов, нервов и костей, а также с закрытыми повреждениями артерий, так как последние нередко распознавали поздно при развитии явлений гангрены.

У 5 больных (4 из них оперированы выездными бригадами ангиохи-рургов) был неполный отрыв верхней конечности: предплечья — у 3 и плеча — у 2 больных. Им выполнена реплантация конечности, которая оказалась успешной у 3 пострадавших.

Нами произведена успешная реплантация 3 пальцев у 2 больных с применением при наложении сосудистых анастомозов операционного микроскопа, специального инструментария, тонкого шовного материала (нить 10-0) и микрохирургической техники. У одного из них был реплантирован большой палец на уровне верхней трети основной фаланги. У второго больного с травматической ампутацией циркулярной пилой 3, 4 и 5-го пальцев были реплантированы 4-к и 5- й пальцы на место 3-го и 4-го. Восстановлены по одной артерии и вене на каждый палец. Реплантированные пальцы полностью прижили.

Пути дальнейшего улучшения результатов лечения повреждений кровеносных сосудов мы видим в решении задач организации экстренной хирургической помощи при травме сосудов в районных больницах, овладении хирургами и травматологами районных, городских и областных больниц способами оперативного восстановления поврежденных сосудов, организации в крупных промышленных городах специализированных отделений по лечению

тяжелых и соче-танных травм. Необходимо более широко применять для диагностики рентгеноконтрастную ангиографию, проводить операционную ревизию сосудов в трудных для диагностики случаях, разрабатывать методы лечения сочетанных и костно-сосудистых повреждений, повреждений сосудов в условиях инфицированной раны, способ определения жизнеспособности тканей при ишемии и обширной травме мягких тканей, методы лечения

medwedi.ru

343

ПРИКНИЖНЫЙ СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Алексеев П. П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. Л., «Медицина», 1971, 189 с.

Алексеев П. П. Болезни мелких артерий, капилляров и артерио-венозных анастомозов. Л., «Медицина», 1975, 207 с. Аничков М. Н., Лев И. Д. Клинико-анатомический атлас патологии аорты. Л. «Медицина», 1967, 210 с.

Брагин Б. И. Окклюзия брюшной аорты и ее ветвей (Клинико-рентгенологическое исследование). Автореф. дис. докт. Москва — Иваново, 1970.

Вилянский М. П., Новиков Ю. В., Рябов Ю. В., Костяева Л. И. Лечение больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в специализированных1- ;ангиоло-гических отделениях. Ярославль, Верхне-Волжское книжное издательство, 1975, 205 с.

Вишневский А. А., Краковский Н. И., Золоторевский В. Я- Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М., «Медицина», 1972, 246 с.

Ермолюк Р. С. Аневризмы брюшной аорты. (Клиника, диагностика). Автореф. дис. канд. М., 1968. Ефимов А. С. Диабетические ангиопа-тии. К., «Здоров'я», 1973, 146 с.

Захарова Г. Н. Облитерирующий эндар-териит конечностей. Саратов, Издательство Саратовского университета, 1973, 250 с.

Исаков Ю. Ф., Тихонов Ю. А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей. М., «Медицина», 1974, 231 с. Кипервас И. П. Нейроваскулярные синдромы плечевого пояса и рук. М., «Медицина», 1975, 127 с.

Князев М. Д., Степанов Г. А., Князева Г. Д., Морозова М. М. Лечение окклюзи-онных поражений терминального отдела аорты и подвздошных артерий.— «Хирургия», 1973, № 2, с. 61—63.

Князев М. Д., Кротовский Г. С. Хирургическое лечение поражений почечных артерий. Воронеж, Издательство Воронежского университета, 1974, 149 с.

Комаров Б. Д. Аневризмы грудной аорты (клиника, диагностика и хирургическое лечение). Автореф. дис. докт., М., 1967. Краковский Н. И., Золоторевский В. fl. Перспективы развития хирургического лечения атеросклеротических аневризм брюшной аорты.— «Хирургия», 1972, № 11 с. 73—79.

Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д. Протезы кровеносных сосудов. Л., «Медицина», 1975, 157 с. Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических артерий. М., Медгиз, 1958, 300 с.

Литманович К- Ю., Каргин В. Д. Использование глубокой артерии бедра при восстановительных операциях на артериях бедренно-подколенного сегмента.— «Клин, хир.», 1977, № 12, с. 25—28.

Лопаткин Н А., МазоЕ. Б. Диагностика вазоренальной гипертонии и выбор метода лечения. М., «Медицина», 1975, 248 с. Марцинкявичус А., Трипонис В., Барка-ускис Э. Возможности улучшения условий оттока во время операций на аорто- бедрен-ном сегменте артерий.— В кн.: 1-я Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. М., 1975, с. 105— 106.

Маят В. С., Островерхое Г. £., Мот-ник Э. П., Боголепов Н А. Хирургия сонных артерий. М., «Медицина», 1968, 272 с. Оглоблина 3. В. Острая артериальная непроходимость. Л., Медгиз, 1955, 144 с.

Петровский Б. В., Беличенко И. А., Крылов В. С. Хирургия ветвей дуги аорты. М„ «Медицина», 1970, 351 с. Петровский Б. В., МилоновО. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. М., «Медицина», 1970, 275 с. Петровский Б. В., Крылов В. С. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертонии. М., «Медицина», 1968, 235 с. Петросян Ю. С., Зингерман Л. С. Коро-нарография. М., «Медицина», 1974, 152 с.

Покровский А. В., Работников В. С., Ермолюк Р. С. Хирургия аневризм брюшной аорты.— «Хирургия», 1971, № 12, с. 31—36.

Покровский А. В., Спиридонов А. А., Каримов U1. И. Принципы хирургического лечения больных с высокой окклюзией брюшной аорты и сочетанным поражением почечных артерий.— «Клин, хир.», 1977, № 9, с. 10—14.

Рабкин И. X. Руководство по ангиографии. М., «Медицина», 1977, 276 с.

Ратнер Г. Л. Восстановительная хирургия аорты и магистральных сосудов. М., «Медицина», 1965, 305 с. Ратнер Г. Л., Чернышев В. Н. Хирургическое лечение симптоматических гипертоний (диагностика, лечение). М., «Медицина», 1973, 175 с. Савельев В. С., Затевахин И. И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение). М., «Медицина», 1970, 166 с.

Савельев В. С., Петросян Ю. С., Зин-герман Л. С., Покровский А. В., Прокубов-ский В. И. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. М., «Медицина», 1975, 266 с.

Скрипниченко Д. Ф., Мазурик М. Ф. Об-литерирующий артериоз. К., «Здоров'я», 1972, 195 с. Смоленский В. С. Болезни аорты. М., «Медицина», 1964, 283 с.

Стовичек Г. В., Вилянский М. П., Вер-бов А. Ф., Рябов Ю. В. Основы функционально-анатомической диагностики заболеваний периферических артерий. Ярославль, Верх-не-Волжское книжное издательство, 1972, 150 с.

Шалимов А. А. Замена и шунтирование периферических магистральных артерий одноименной собственной веной без выделения ее из ложа.— «Вести, хир.», 1961, № 12, с. 44—46. - Шалимов А. А. Микрохирургия сосудов с применением новых бинокулярных увеличивающих стереоскопических устройств.— «Клин, хир.», 1977, № 9, с. 87—90.

Шалимов А А. Современные принципы хирургии сосудов.— «Клин, хир.», 1977, № 9, с. 1—10.

Шалимов А. А., ДрюкН. Ф. Инструменты для разрушения клапанов аутовенозного шунта при реконструкции артерий.— «Хирургия», 1977, № 5, с. 112—114.

Шаповалов И. П. Самопроизвольная гангрена как эндокринно-вегетативный облите-рирующий артериоз. Л., Медгиз, 1958, 260 с.

A lemony J. Moglichkeiten und Grenzen rekonstruktiver Gefasschirurgie der Unter-schenkelarterien be) zusatzlichen Obliterationen an den Oberschenkel — und Becke-narterien.— «Zbl. Chir»., 1973, Bd. 8, S. 252—262.

Baron M. G. Dissecting aneurysm of the aorta.—«Circulation», 1971, v. 43, p. 933— 943.

BartpS J. Treatment of chronic arterial obliteiations in lower extremities by means of direct revascularization. Praha, Universi-ta Karlova — Praha, 1972, 183 p.

medwedi.ru

345

СОДЕРЖАНИЕ

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА

medwedi.ru