Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А

289

венозные, лимфатические дис-плазии, артерио-венозные свищи и смешанные, или комбинированные формы. Функционально активные артерио-венозные соустья наблюдаются при артерио-венозных свищах типа Вебера — Рубашова и комбинированных 317

Рис. 136. Аневризмы сосудов: а — истинная; б — ложная; в — расслаивающая формах дисплазий венозных и ар-

териальных или также лимфатических сосудов, клинически сходных с синдромом Клиппеля — Треноне. Vollmar (1974) разделяет три типа артерио-венозных свищей в зависимости от их морфологических особенностей: I — непосредственные, или прямые, шунты между магистральными сосудами с поперечной осью; II — множественные косвенные (непрямые) поперечные шунты; III — шунт с продольной осью, обычно локализованный в виде опухоли. Такое разделение практически важно, так как помогает определению показаний и вида хирургического лечения.

Истинные аневризмы периферических артерий конечностей также встречаются редко (Б. В. Петровский и С. Б. Милонов, 1970). На первом месте по частоте стоят атеросклероти-ческие аневризмы. Более часто поражаются бедренная и подколенная артерии. Типичным местом образования постстенотических аневризм является подключичная артерия.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В зависимости от формы аневризма-тического расширения различают мешковидные и веретенообразные артериальные аневризмы. Элементы сосудистой стенки обнаруживаются в стенке аневризмы обычно при небольших ее размерах. При значительных размерах они почти полностью исчезают и сохраняются только в прилежащих к артерии участках. Большая же часть аневризматического мешка состоит из фиброзной ткани.

Выпячивание стенки или расширение сегмента артерии сопровождается образованием фиброзной ткани, которая укрепляет аневризматиче-ский мешок и предупреждает его разрыв. Фиброзные изменения оболочки обычно неравномерные, в связи с чем могут образоваться «слабые» участки в стенке. Относительная непрочность стенки аневризмы вследствие неполноценного морфологического строения, а также образование «слабых» участков в результате дистрофических изменений,

петрификации, ли-поидоза, интрамуральных гематом может явиться предпосылкой к возникновению расслаивающей аневризмы или ее разрыву (Б. В. Петровский и С. Б. Милонов, 1970). •' При артерио-венозных свищах большой давности развиваются структурные изменения стенок артериальных и венозных сосудов, обусловленные нарушением гемодинамики. Со временем возникают расширение, удлинение и извитость, а также дистрофические изменения стенки сегмента артерии, расположенного проксималь-нее соустья (рис. 137). Диаметр артерий, расположенных дистальнее свища, обычно сужен. Указанные изменения приводящего отдела артерии при артерио-венозных аневризмах большой давности известны под названием «венизация» артерии. В связи с увеличенным оттоком венозной крови дистальнее соустья и повышением венозного давления возникают расширение вен и недостаточность венозных клапанов. При длительно существующих артерио-венозных свищах развиваются также выраженные трофические изменения тканей конечности с образованием трофических язв. Пульсирующие гематомы являются ранними формами травматических аневризм. Вокруг аневризмы формируется соединительнотканная оболочка, которая в короткие сроки может до-

стигать значительной толщины (0,5— 2 см) и плотности. Некоторые авторы (М. М. Левин, 1954, и др.) считают, что полное формирование аневризматического мешка происходит через 2 мес, и с этого времени можно именовать эту патологию аневризмой, а не пульсирующей гематомой. Этот срок формирования аневризмы является относительным. Процессы организации аневризматического мешка нельзя считать полностью законченными даже через несколько лет от

medwedi.ru

290

начала заболевания.

При аневризматическом расширении просвета сосуда возникает турбулентность кровотока. Нарушение кровотока, а также патологические изменения сосудистой стенки приводят к отложению тромбов по стенке аневризматического мешка. Тромбы наслаиваются, в результате чего внутренний диаметр аневризмы может достигать нормальной величины просвета сосуда. Пристеночные тромбы в определенной степени предупреждают расслоение и разрыв аневризмы. Тромботические массы аневризматического мешка могут явиться причиной эмболии периферических артерий.

При врожденных артерио-веноз-ных аневризмах в морфологическом отношении можно выделить собственно артерио-венозные дисплазии и вторичные изменения сосудов и тканей. Ю. Ф. Исаков и Ю. А. Тихонов (1974) выделяют 3 вида патологических соустий: 1) крупные анастомозы между магистральными артериями и венами (истинные свищи); 2) артерио-венозные аневризмы; 3)

анастомотические сплетения из разнокалиберных артериальных и венозных сосудов.

Рис. 137. Ангиограммы больных с аневризмами периферических артерий:

а, б — травматическая артерио-венозная аневризма плечевой артерии, расширение приводящего отдела артерии (а), расширение вены (б); в — врожденные артерио-венозные соустья стопы, расширение и извитость приводящей артерии

291

Рис. 138. Первый тип врожденных патологических артерио-веноз-ных соустий—истинные свищи

Артерио-венозные соустья I типа обычно множественные, длина их достигает 3,5 мм, а диаметр — от 1 до 3,5 мм (рис. 138).

Артерио-венозные аневризмы II типа имеют форму мешковидных полостей в виде концевой, промежуточной или боковой аневризмы (рис. 139).

Третий вид представлен артерио-венозными сплетениями патологически измененных сосудов с множественными анастомозами (рис. 140). Диаметр сосудов сплетения небольшой. По внешнему виду невозможно выделить сами соустья, однако они содержат артериализованную кровь, пульсируют. Эти сплетения обнаруживаются в различных тканях: в клетчатке, мышцах, фасциях и костях.

При врожденных артерио-веноз-ных соустьях не только сосуды претерпевают резкие изменения. В мягких тканях конечности обнаруживаются дистрофические изменения вплоть до образования трофических язв. Разнообразные патоморфологические изменения наблюдаются во всех тканях конечности: в коже, подкожной клетчатке, мышцах, костях. Отмечается удлинение костей, гигантский рост (у 60—90% больных, Vollmar, 1974).

Рис. 139. Врожденные артерио-венозные аневризмы:

а — сконцевая», & •— «промежуточная», в —• «боковая» (по Ю. Ф. Исакову и Ю. А. Тихонову, 1974)

При врожденных сосудистых дис-плазиях часто наблюдаются изменения костей. При этом наблюдают три характерных сочетания симптомов (Vollmar, Vogt, 1976): а) гигантизм конечности, вызванный внутри- и вне-костными артерио-венозными соустьями (тип Weber); б) ограниченный гигантизм в сочетании с венозными -и артериальными ангиодисплазиями (тип Klippel — Trenaunay); в) гипоплазия скелета при системном гемангиома-тозе с разрушением эпифизарного хряща внутрикостными пещеристыми гемангиомами (тип Servelle — Маг-torell). Характер патологического процесса определяется специальными ангиологическими исследованиями.

В мышцах обнаруживаются дистрофические изменения с замещением мышечных структур жировой и соединительной тканью. Подкожная клетчатка утолщается в результате разрастания жировых клеток, отмечается увеличение числа и расширение лимфатических щелей и коллекторов.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

medwedi.ru

293

больных аневризма бедренной артерии развивается остро после пункции ее и может напоминать клинику абсцесса.

Вслучае остро развившегося отека конечности в результате сдавления магистральных вен может быть ошибочно диагностирован острый флебо-тромбоз.

У некоторых больных хронические аневризмы магистральных артерий конечностей могут проявляться как острая или хроническая артериальная непроходимость в результате тромбоза аневризматического мешка или эмболии периферических артерий тромбами аневризматического мешка.

Клиническая картина травматических и врожденных артерио-веноз-ных аневризм и свищей

отличается значительным многообразием и характеризуется местными и общими симптомами. Жалобы: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, ощущение тяжести и увеличение конечности, застойно-трофические процессы.

Местные симптомы: изменение окраски кожи (сосудистые и пигментные пятна различной окраски), гипертрофия конечности, увеличение ее длины и объема, гипертрихоз и гипергидроз; расширение подкожных вен, вены напряжены, обычно^ не спадаются при поднимании конечности, могут определяться пульсация подкожных вен, повышение температуры кожи, трофические расстройства, язвенно-некротические изменения в области стопы, голени. Сосудистые симптомы: симптом дрожания (симптом «кошачьего мурлыканья»), сосудистый шум, обычно систоло-диа- столический, наиболее четко определяемые над свищами, пульсация периферических артерий обычно ослаблена.

Общие симптомы: тахикардия, симптом Добровольской — Николадони, могут быть боль в сердце, одышка при физической нагрузке или выраженные признаки сердечной декомпенсации. При распространенных и множественных

поражениях, захватывающих большую часть или всю конечность, явления сердечнососудистой недостаточности могут превалировать в клинической картине заболевания. Таких больных иногда в течение длительного времени безуспешно лечат по поводу порока сердца. Ранним признаком перегрузки сердца является симптом Добровольской — Николадони: урежение частоты пульса после пережатия проксимального отдела магистральной артерии. Симптом считается положительным при разнице частоты пульса до и после пережатия артерии не менее 4—6 ударов в 1 мин.

Вдиагностике периферических аневризм, помимо клинических, важное значение имеют специальные методы исследования, в первую очередь ангиография, исследование газового состава венозной крови, реовазография, термометрия, флебоманометрия.

Артериография обычно позволяет точно диагностировать артериальную аневризму. Однако у некоторых больных не определяется значительного расширения диаметра сосуда в области аневризмы или просвет ее равен внутреннему диаметру артерии. Это обусловлено пристеночным тромбозом аневризматического мешка. С другой стороны, при значительном расширении приводящей артерии и отводящих вен вследствие большой емкости аневризматического мешка и малого диаметра дефекта в стенке артерии происходит значительное разведение контрастного вещества, в результате чего не происходит достаточно четкого контрастирования аневризмы. В последнем случае мы применяем прием замедления кровотока дистальнее аневризмы с помощью жгута или сдавления сосудистого пучка пальцами. С целью получения более отчетливых ангиограмм исследование у этих больных можно проводить в условиях замедленного кровотока с помощью жгута. Только ангиографическое исследование помогает в некоторых случаях разобраться в сложной сосудистой патологии, которая наблюдается при артерио-венозных и комбинированных, особенно врожденных аневризмах и соустьях, точно установить их локализацию и решить вопрос о характере и плане операции. При подозрении на наличие артериовенозных свищей следует производить ар-териографию со скоростью 3—6 кадров в 1 с. В этот период можно выявить место сброса крови в венозную систему и таким образом определить локализацию артерио-венозной фистулы и сосуды, принимающие участие в ее образовании. Большими возможностями при диагностике артерио-венозных соустий обладает рентгенокинематография, которая обеспечивает более высокую частоту кадров и таким образом позволяет проследить за направлением движения контра-стированной крови.

Среди пациентов с врожденными артерио-венозными соустьями значительную группу составляют дети. Артериография закрытым чрескож-ным методом у детей сопряжена со значительными техническими трудностями. Поэтому у детей до 11 —13 лет рекомендуют применять открытый способ артериографии (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).

medwedi.ru

294

Следует, однако, отметить, что не всегда удается диагностировать ар-терио-венозные соустья методом ангиографии. Единичные аневризматиче-ские расширения и относительно крупные сообщения между магистральными артериями и венами могут быть обнаружены достаточно четко. При множественных, но мелких свищах между сосудами малого калибра ан-гиографическая картина получается неотчетливой и выявить соустье обычно не удается.

Внашей клинике разработан метод рентгеноконтрастного исследования сосудов конечности с посегмент-ным тугим заполнением артерий контрастным веществом путем ортоградной их катетеризации. Метод позволяет получить четкое контрастирование мельчайших сосудов, а

также паренхиматозную и венозную фазы. Применение этого метода позволило по прямым признакам выявить истинные даже мелкие артерио-венозные соустья или по косвенным признакам определить локализацию множественных мелких соустий. Мы выполняем у больных артерио- и флебографию. Точная ангиологическая диагностика, с нашей точки зрения, имеет решающее значение для выбора метода хирургического лечения.

Основными ангиографическими признаками артерио-венозных свищей и аневризм являются: одновременное заполнение контрастным веществом артерий и вен, то есть раннее появление контрастного вещества, на 1-й секунде, в венах; расширение приводящей артерии и отводящих венозных сосудов; позднее контрастирование дистального отдела артерии и обеднение сосудистого рисунка на периферии конечности; скопление контрастного раствора в местах расположения множественных мелких соустий в виде так называемых снежных пятен (Б. В. Петровский, О. Б. Мило-нов, 1970; Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).

Мы отмечали также косвенные признаки: обилие и расширение мышечных артериальных ветвей, извитость их. При флебографии определяются участки размывания контрастного вещества.

При травматических и врожденных артерио-венозных аневризмах с большим объемом сброса крови во избежание значительного разведения контрастного вещества кровью и для получения более четкого изображения сосудов рекомендуют, помимо наложения жгута на конечность перед началом введени-я контрастного вещества, применять катетеризационную артериографию, вводя через катетер контрастный раствор под большим давлением, до 4 атм (Б. В. Петровский, О. Б. Милонов, 1970). Для рентгеноконтрастной диагностики артерио-венозных соустий применяют также флебографию. У некоторых больных флебография позволяет выявить диффузные артериовенозные сообщения, аневризмопо-добные полости, располагающиеся в дистальных отделах конечности. Сопоставление данных артерио- и флебографии в таких случаях может оказаться весьма полезным.

У больных с врожденными или приобретенными артерио-венозными соустьями и аневризмами ценные диагностические данные могут быть получены при использовании и других методов исследования. Измерение температуры кожи симметричных участков конечностей позволяет выявить значительное повышение температуры. Причем наибольшая гипертермия выявляется на участках, соответствующих расположению патологических соустий.

При флебоманометрии выявляются выраженная венозная гипертония, а также пульсовые колебания венозного давления.

На реографической кривой отмечается значительное увеличение рео-графического индекса, удлинение ана-кротической фазы, отсутствие дикро-тического зубца и дополнительных волн. При исследовании газового состава венозной крови пораженной и здоровой конечностей обнаруживается повышенное содержание кислорода в венозной крови пораженной конечности !(артериализация венозной крови). Насыщение венозной крови кислородом в процентном отношении можно определить с помощью кюветного оксигемометра или в объемных процентах на аппарате Ван-Слайка. Первый способ более простой, обеспечивает быстрое получение результатов, требует забора небольшого количества крови. Оксигемометрию можно также использовать для оценки эффективности проведенного хирургического лечения.

Вслучае врожденных артерио-ве-

нозных свищей и аневризм при обычной рентгенографии отмечается удлинение костей, утолщение кортикального слоя, периоститы, нарушения зон роста, небольшие дефекты кости (как бы источенная червями структура кости в области эпифиза).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к операции и сроки оперативного вмешательства. Лечение больных с артериальными и артерио-венозными аневризмами — хирургическое. Артериальные аневризмы всегда опасны, учитывая возможность их разрыва, эмболии периферических сосудов, тромбоза магистральных

295

артерий. Больных с артериальными свищами и аневризмами следует оперировать как можно раньше, чтобы избежать развития необратимых изменений со стороны сердца, которые могут привести к летальному исходу, тяжелых застойно-трофических нарушений, резких структурных изменений стенок сосудов, септического эндокардита.

Самоизлечение аневризмы вследствие ее тромбоза наблюдается очень редко. Причем тромбоз аневризмати-ческого мешка может привести к тромбозу магистральной артерии, эмболии дистальных сосудов, тяжелой ишемии конечности.

При посттравматических аневризмах с признаками воспалительной реакции окружающих тканей, инфекции, но при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения, хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 1—2 мес до исчезновения воспалительных явлений.

При прогрессирующем удлинении и гипертрофии конечности у детей с врожденными артериовенозными свищами операцию следует производить как можно раньше, так как операция, выполненная в поздние сроки, не устраняет относительного увеличения конечности. Однако обследовать маленьких детей очень трудно, поэтому. оптимальным является возраст 6—7 лет.

Общие принципы хирургического лечения аневризм периферических сосудов. Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. Лечение этой группы больных следует проводить в специализированных отделениях хирургии сосудов.

Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить гемостаз во время вмешательства на аневризме, а также при возможном ее разрыве и кровотечении. Выбор оптимального доступа имеет важное значение для успеха всей операции и должен тщательно планироваться для каждого больного. Применяют разрезы по проекции сосудистого пучка, которые используются также при реконструкции артерий по поводу облитерирующих заболеваний. Однако обычно разрезы длинные или применяют два разреза. Например, при аневризме подколенной артерии мы применили комбинированный доступ (рис. 141) с пересечением медиальной головки икроножной мышцы.

Мы считаем целесообразной следующую последовательность выполнения отдельных этапов операции. Прежде чем выделять непосредственно саму аневризму или артерио-ве-нозное соустье, следует обнажить магистральные сосуды проксимальнее и дистальнее аневризмы с целью их временного пережатия. Выделение сосудов проводят осторожно и методично. При этом могут встретиться значительные трудности в связи с Рубцовыми изменениями тканей при травматических аневризмах и значительным расширением сосудов, истончением их стенок при артерио-венозных соустьях.

Временное выключение приводящих и отводящих сосудов проводят с помощью катетеровтурникетов, мягких сосудистых зажимов, интрава-зально с помощью баллонных катетеров, выполняя эту манипуляцию

Рис. 141. Схема комбинированного доступа к сосудам при аневризме подколенной артерии с пересечением медиальной головки икроножной мышцы

осторожно, учитывая, что стенка сосудов нередко дегенеративно изменена и истончена.

В настоящее время не рекомендуют (Б. В. Петровский, О. Б. Мило-нов, 1970) выделять аневризму под жгутом, наложенным на конечность выше и ниже аневризмы. Однако в случае опасности разрыва аневризма-тического мешка и кровотечения (при начинающемся разрыве, пульсирующих

medwedi.ru

297

При хирургическом лечении аневризм периферических сосудов выбор метода реконструктивной операции на сосудах зависит от характера патологии, величины дефекта стенок

сосудов и степени их изменения. Окончательное решение принимают обычно во время операции после ревизии сосудов. Однако у ряда больных приходится выполнять лигатурные операции, то есть ликвидирующие проходимость сосудов, или различные паллиативные вмешательства.

Восстановительные сосудистые операции. С целью устранения дефекта сосудистой стенки при аневризмах и артерио-венозных свищах периферических сосудов наиболее часто применяют различные виды сосудистого шва и аутовенозной пластики.

Циркулярный сосудистый шов по А. И. Морозовой или Каррелю используют при небольших по протяженности дефектах сосудистой стенки, когда удается сблизить без натяжения концы сосуда и если не применимы боковой сосудистый шов или боковая аутовенопластика. При соединении сосудов среднего и малого калибра целесообразно применять скошенный конце-концевой анастомоз. При значительных по протяженности дефектах сосудистой стенки выполняют пластику артерии аутовенозным трансплантатом методом замещения, или реже — обходного шунтирования. Синтетические сосудистые протезы применяют для пластики относительно крупных артерий — подвздошных, подключичной, общей сонной. Техника операций типичная. Обычно применяют ручной шов. При значительном расширении приводящей артерии и несоответствии диаметров анасто-мозируемых сосудов с целью адаптации их частично продольно рассекают конец сосуда меньшего диаметра.

Боковой сосудистый шов применяют относительно редко при небольших дефектах сосуда, чаще вены, после пересечения артерио-венозного соустья. Целесообразно накладывать поперечный боковой сосудистый шов. У большинства больных при сформировавшихся артериальных или артерио-венозных аневризмах края дефекта артерии уплотнены, поэтому простое ушивание артерии затруднено или приводит к сужению просвета артерии. С целью избежания сужения можно использовать боковую ауто-венопластику заплатой.

Более редко применяют при артериальных аневризмах восстановительные операции Сапожкова, операцию Матас-2 (рис. 142). Простую перевязку двумя лигатурами артерио-веноз-

medwedi.ru