Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А

269

называемого слэджинг-феномена, то есть улучшению кровотока в микро-циркуляторном русле и обратному развитию тромбов. Обволакивающее действие декстрана может продолжаться от 4 до 5 дней, что позволяет реже назначать декстран (Sawyer с соавт., 1965, и др.).

Терапевтическое действие декстрана заключается также в гемоди-люции и уменьшении клеточной агрегации, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее текучесть, препятствует внутрисосудистому тромбо-образованию. Коллоидно-осмотическое давление низкомолекулярного декстрана превышает коллоидно-осмотическое давление плазмы в 4 раза, вследствие чего при его введении происходит всасывание тканевой жидкости в кровяное русло, повышается объем циркулирующей крови и снижается ее вязкость (В. Б. Козинер, 1964; Ю. М. Штыхно, 1968).

Всвязи с указанным действием на физические свойства крови низкомолекулярный декстран положительно влияет на местную и общую гемодинамику: улучшается микроциркуляция, периферическое сопротивление току крови, увеличивается периферический кровоток (В. Б. Козинер, 1964, 1968, и др.). Это способствует уменьшению артериоспазма и развитию коллатерального кровотока (Сох с соавт., 1965).

Большим преимуществом декстрана является отсутствие отрицательного действия его на длительность кровотечения, отсутствие токсико-аллергических реакций.

Мы широко применяем декстран для лечения больных с острыми артериальными и венозными тромбозами, профилактики повторных тромбозов после реконструктивных операций, а также в комплексе терапевтического лечения хронических облитерирующих заболеваний в стадии тяжелой ишемии. Вводим препарат обычно внутривенно или внутриар-териально (при катетеризации ветвей магистральных артерий). Дозировка зависит от терапевтической цели и характера патологии. При интенсивном лечении назначаем 400 мл реополи-глюкина 2 раза в^сутки.

Впоследние годы в литературе появились сообщения о применении энзима змеиного яда (а р в и н а) для понижения концентрации фибриногена крови — управляемая длительная дефибриногенизация (Ehrly, 1974). Эффективность этого метода лечения больных с окклюзионными поражениями периферических артерий (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, синдром Рейно) подтверждена клиническими наблюдениями.

У больных с ишемией III степени через 6—8 дней исчезал болевой синдром и улучшалось состояние конечности. У большинства больных с ишемией IV степени, у которых обычная медикаментозная терапия, как правило, неэффективна, через 4—8 нед лечения происходило отторжение некротических масс и заживление ише-мических язв.

Поискам препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, в последние годы уделяется все большее внимание. Оправдало себя применение комплами-на. Препарат действует на область капиллярного кровотока, в связи с чем не проявляется нежелательное системное действие на гемодинамику, обусловленное перераспределением крови. Под влиянием компламина снижается уровень фибриногена в крови, в связи с чем уменьшается вязкость ее, улучшается микроциркуляция. Компламин уменьшает ги-перлипемию, что обосновывает его применение у больных атеросклерозом, диабетической ангиопатией. Показания к применению препарата широкие, серьезных побочных явлений обычно не наблюдается. Нормализация гемокоагуляции. В настоящее время терапия тромболи-тическими препаратами и антикоагулянтами получила всеобщее признание и широкое распространение.

Цикличность течения заболевания у больных с хронической ишемией конечностей свидетельствует о том, что, как правило, обострение наступает в период активации свертывающей системы крови, что подтверждается наличием у ряда

больных выраженного гиперкоагуляционного синдрома. По-видимому, обострение заболевания у этих больных связано с острым формированием продолженных тромбов и закрытием функционирующих коллатералей. Поэтому применение антикоагулянтов и тромболи-тических средств является эффективным методом профилактики и лечения тромбозов и эмболии, а также предупреждения ретромбозов в послеоперационный период.

Наибольшее применение в клинической практике получил физиологический антикоагулянт немедленного и многостороннего действия — гепарин. Он способен блокировать все три фазы свертывания, оказывая антитромбиновое, антитромбопласти-новое и антипротромбиновое действие. Гепарин нейтрализует также чрезмерное влияние гистамина, уменьшает активность тканевых гиалурони-даз, улучшает микроциркуляцию крови, повышает проницаемость капилляросоединительных структур для энергетических субстратов. Гепарин ускоряет капиллярное

medwedi.ru

271

Наиболее широко применяют барокамеры Кравченко, Шпильта, аппарат импульсной баротерапии (АИБ-1) и другие.

Суть метода состоит в том, что больную конечность помещают в герметическую камеру, в которой происходит ритмичная смена положительного и отрицательного давления. В результате перепадов давления усиливается приток крови к тканям и улучшается пульсация на периферии. Создается эффект «механического периферического сердца».

Вначале мы использовали барокамеру Кравченко. Этот аппарат состоит из двух основных частей: собственно барокамеры и компрессора с пультом управления. Методика заключается в следующем. Первый период процедуры —вакуум — продолжается в течение 10—15 мин. Вакуум доводят до 500—700 м по альтиметру. По истечении указанного срока меняют режим работы, поднимают давление в камере до необходимых цифр и создают компрессию. Период компрессии длится 1—3 мин.

Лечебные процедуры проводили ежедневно с увеличением вакуума на 100—200 м и компрессии на 100 м. Максимально допустимые значения вакуума 2000—2500 м, компрессии — 1000 м. Во время процедуры больной дышит увлажненным кислородом.

Необходимо непрерывное наблюдение за состоянием кожного покрова конечности, а также за субъективными ощущениями больного. Начальные величины вакуума и компрессии, частоту процедур и время пребывания конечности в барокамере устанавливали индивидуально.

С 1973 г. мы применяем АИБ-1. Он отличается от барокамеры Шпильта новой усовершенствованной системой управления и автоматизации.

Авторы аппарата создали новый блок питания и электронное распределительное устройство. С помощью этого аппарата в барокамере можно создавать переменное давление до 260 перепадов в 1 мин синхронно и синфаз-но с работой сердца. В тот момент, когда происходит систола сердца и кровь устремляется к периферическим отделам, в барокамере создается отрицательное давление (до 120 мм рт. ст.). В момент диастолы сердца, когда осуществляется отток крови с периферии, давление в барокамере положительное (+60 мм рт. ст.). Электронные устройства блока синхронизации, получая сигнал от фотоэлектрического датчика, который находится на любой части тела, преобразуют пульсовую волну крови в электрические сигналы, осуществляют синхронную с сердечным ритмом работу барокамеры в течение всей процедуры. Сам пульт управления производит смену давления в барокамере с учетом скорости распространения пульсовой волны к различным отделам тела. Время сеансов и их количество зависит от формы и стадии заболевания. В основном курс лечения включает 15—30 ежедневных процедур длительностью 15—20 мин. У больных с тяжелыми стадиями ишемии конечности курс лечения удлиняли до 40—50 процедур. Комплексное лечение с использованием баротерапии проведено 140 больным с окклюзионными заболеваниями артерий. Наилучшие результаты достигнуты при ранних стадиях заболевания (I— II стадия), наихудшие — у больных с бюргеровской формой облитерирующего тромбангиита и язвенно-некротическими изменениями дистальных отделов конечности. Однако необходимо отметить, что сочетание импульсной баротерапии с внутривенными и внутриартериаль-ными инфузиями лечебных препаратов является довольно эффективным методом лечения больных с тяжелыми стадиями облитерирующих заболеваний. Диадинамшеская терапия (токи Бернара) показана больным с ишемией конечности I, II степени, преимущественно в период ремиссии заболевания. Аналогичные показания и к применению диатермии. Положительное действие их основано на слабом раздражении нервной системы с помощью электроимпульсной стимуляции. А. А. Вишневский с соавторами (1972) рекомендует применять токи Бернара как для воздействия на симпатические узлы поясничной области (паравертебрально), так и для прямого воздействия на больную конечность (продольно по ходу сосудисто-нервного пучка и поперечно — на подошву и тыл стопы). Курс лечения 6—8 процедур.

Диатермию на область поясницы назначают курсами по 8—10 сеансов. Бальнеотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Основными лечебными процедурами являются радоновые, сероводородные, углекисло-сероводородные ванны и грязелечение. В последние годы все более широко применяют скипидарные ванны.

Бальнеотерапия показана при об-литерирующих заболеваниях артерий, главным образом в I и II стадии заболевания, больным среднего и молодого возраста, когда нет выраженного обострения процесса, отсутствуют прогрессирующие явления ишемии, гангренозные и некротические изменения. Больные получают лечение на бальнеологических курортах (Сочи-Мацеста, Хмельник, Пятигорск, Кисловодск, Цхалтубо, Саки, Одесса и др.).

medwedi.ru

273

рудименты; лестничные мышцы; клювовидный отросток лопатки (гиперабдукционный синдром); сужение реберно-ключичного пространства (реберно-подключичный синдром); деформации, избыточная мозоль и опухоли ключицы и I ребра; опухоли и рубцы средостения и другие. 3. Врожденные аномалии развития дуги аорты и ее ветвей. 4. Синдром и болезнь Рейно. Встречается и другая патология или даже невозможно установить точно этиологический фактор. Боль в конечности, онеменение и зябкость]кис-ти являются общими симптомами сосудистых и неврологических расстройств. Не всегда представляется возможным легко и точно отличить, какие причины вызывают эти расстройства — сосудистые, неврологические или заболевания суставов.

Клиническая картина в значительной мере зависит от этиологического фактора, уровня и протяженности изменения сосудов. Однако можно отметить некоторые общие симптомы. У большинства больных наблюдается выраженная чувствительность к холоду, характеризующаяся вазомоторными реакциями и болью в пальцах кисти, особенно в области ногтевых фаланг. Вазомоторные реакции обычно проявляются бледностью пальцев кисти и цианозом. Ишемизированные пальцы холодные на ощупь, болезненные, отмечается скованность их при движениях. Вследствие облитерации пальцевых артерий или спастического состояния мелких сосудов кисти наблюдается ишемия отдельных пальцев. При сегментарной окклюзии магистральных сосудов — подключичной, подмышечной и плечевой артерий вазомоторные реакции на кисти, как правило, слабо выражены. Субъективные ощущения: онемение, зябкость, быстрая утомляемость кистей и предплечий во время работы, особенно при выполнении однообразных движений, при поднятии рук или некоторых других характерных положениях верхней конечности. Нередко наблюдается бледность кожных покровов или некоторая си-нюшность, пятнистость кистей. В поздних стадиях возникает атрофия мышц, а при выраженных изменениях трофики — язвы кончиков пальцев (чаще указательного и среднего) или некроз ногтевой фаланги отдельных пальцев. Хроническая непроходимость магистральных артерий относительно редко приводит к гангрене.

Мы выделяем четыре степени артериальной недостаточности верхней конечности: I степень — компенсации — жалобы на чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, утомляемость; II степень — преходящей ишемии — вазомоторные реакции и боль в пальцах в виде кратковременных, возникающих под действием холода приступов, жалобы на онемене-ние, быструю утомляемость, слабость, боль в кончиках пальцев во время работы и поднимания рук; III степень

— стойкой ишемии — постоянная или ночная боль в кистях, отек и скованность пальцев, частые и продолжительные вазомоторные приступы, кожа кисти холодная на ощупь и цианотичная; IV степень — деструктивных изменений — мучительные боли в пальцах, участки некроза в области концевых фаланг, гангрена фаланг и отдельных пальцев.

Соответственно разработанной нами и принятой в клинике функционально-анатомической классификации стадий облитерирующих заболеваний артерий конечностей обозначаем стадию заболевания, как для нижних конечностей, используя цифровые (I, II, III, IV) и через тире — буквенные индексы (А, В, С, АВ, ВС, АС, ABC) для обозначения поражений сегментов (А — брахиоцефальный ствол и подключичная артерия; В — подмышечная и плечевая артерии; С — периферический сегмент, то есть артерии предплечья и кисти; см. рис. 93).

Ряд особенностей клинической картины, диагностики и лечения связан с характером процесса, лежащего в основе артериальной недостаточности.

Облитерирующий атеросклероз является наиболее частой причиной хронической артериальной недостаточности верхних конечностей у больных старше 50 лет. Болеют преимущественно мужчины. Патологический процесс обычно поражает крупные артерии — брахиоцефальный ствол, подключичную, подмышечную и редко — плечевую артерии.

Облитерирующий эндартериит сосудов верхних конечностей наблюдается почти исключительно у мужчин молодого и среднего возраста в сочетании с заболеванием сосудов нижних конечностей. Поражаются обычно дистальные отделы артериального русла.

Неспецифический аорто-артериит занимает значительное место среди этиологических факторов хронической артериальной недостаточности артерий верхних конечностей. Артериит является наиболее частой причиной окклюзии подключичных артерий (В. С. Савельев с соавт., 1975). Болеют лица молодого возраста, главным образом женщины. Консервативное лечение малоэффективно, прогноз нередко плохой.

Наши наблюдения показали, что при окклюзии артерий, вызванной артериитом, обычно отмечается выраженная клиническая картина ишемии конечности, в то время как у больных

medwedi.ru

275

Показания к хирургическому лечению возникают у больных с выраженной артериальной недостаточностью конечности III и IV степеней и редко —II степени. Возможность применения восстановительной операции на сосудах, выбор метода и техники операции определяются главным образом локализацией и характером поражения сосудов.

По нашим наблюдениям, опера-бельность больных ниже и результаты операции хуже, чем при поражении сосудов нижних конечностей.

Больным, не подлежащим реконструктивному лечению вследствие поражения дистального артериального русла конечности, в случае тяжелой ишемии конечности показана грудная симпатэктомия (Thj — Th3). Результаты операции в целом удовлетворительные: боль и резко выраженная чувствительность к холоду исчезают, отмечается заживление трофических язв на пальцах, однако артериальная недостаточность при функциональной нагрузке конечности (II степень ишемии) обычно сохраняется. У больных с облитерацией артерий пальцев кисти и предплечья и гангреной ногтевых фаланг симпатэктомия, по нашим наблюдением, малоэффективна. Периартериальная симпатэктомия может оказать лишь кратковременный, в течение нескольких недель, положительный эффект или совсем кратковременный психотерапевтический эффект.

НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

Этот вид экстравазальной компрессии подключичной артерии, а также нередко одноименной вены и плечевого сплетения известен в литературе как «компрессионный синдром выхода из грудной клетки» («thoracic outlet compression syndrome», «Thorax aper-

turkompressionsyndrom» и нейрососу-дистый компрессиенный синдром плечевого пояса. Эта форма патологии очень разнородная. Сдавление артерии может быть в подключичном

пространстве, на шее и даже в средостении. Различные анатомические образования мы-шечно- связочно-костного аппарата плечевого пояса, шеи и верхней апертуры грудной клетки могут вызвать компрессию сосудисто-нервного пучка, нарушение кровотока в конечности и неврологические расстройства.

Компрессионный синдром плечевого пояса проявляется в различном возрасте, но чаще в 30—40 лет, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и главным образом поражением правой верхней конечности.

Причины сдавления сосудисто-нервного пучка, снабжающего верхнюю конечность, могут быть как врожденного, так и приобретенного характера. Сдавление возникает на участке одного из трех анатомических сужений, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.

I. Треугольное пространство, ограниченное передней, средней лестничными мышцами и снизу — I ребром. Подключичная артерия и нервные стволы плечевого сплетения проходят между лестничными мышцами, причем артерия расположена кпереди по отношению к нервам и предлежит к сухожилию передней лестничной мышцы и к I ребру (рис. 132, а). Подключичная вена расположена кпереди от передней лестничной мышцы и подключичной артерии вне этого треугольного пространства.

Могут быть следующие основные причины сдавления артерии и нервов в треугольнике лестничных мышц: 1) изменения в структуре передней лестничной мышцы: широкое сухожильное прикрепление к I ребру; смещение кпереди прикрепления средней лестничной мышцы таким обра-

medwedi.ru

277

мягких тканей ключично-реберного пространства иногда вызывают сдавление артерии на этом участке (И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк, В. П. Сильченко, 1975).

III. Клювовидный отросток лопатки-и сухожилие малой грудной мышцы. Сдавление сосудистонервного пучка возникает в положении резко отведенной и поднятой кверху конечности (рис. 132, б), в связи с чем эта форма компрессии известна под названием гиперабдукционного синдрома (Wright, 1945).

Вотношении патогенеза изменений артерии при компрессионном синдроме плечевого пояса существуют разные точки зрения. Известна теория первичного раздражения и изменения симпатических нервов плечевого сплетения, в результате которых

происходит длительный спазм артерии, нарушение питания ее стенки через vasa vasorum с последующими органическими изменениями артерии (Ross, 1959, и др.).

Согласно другой теории, при компрессионном синдроме возникает непосредственное повреждение сосудистой стенки, хотя механизм его недостаточно выяснен.

Однако бесспорным является то, что нервные механизмы участвуют в патогенезе компрессионного синдрома. Подтверждением изменения нервов является выявление у больных неврологических расстройств, которые нередко сохраняются продолжительное время после операции.

Вместе компрессии артерии обычно выявляются изменения ее стенки в виде утолщения и сужения просвета или тромботическая окклюзия в поздней стадии заболевания. В результате изменения гемодинамики и перерождения стенки артерии дистальнее места стеноза развивается аневризма-тическое расширение артерии, так называемое постстенотическое расширение. Нарушение ламинарного характера кровотока в этом участке и перерождение сосудистой стенки приводит к образованию пристеночных тромбов в аневризматическом расширении, эмболии периферических сосудов конечности и полной окклюзии подключичной артерии.

Повторная эмболия дистального сосудистого русла конечности играет основную роль в развитии и прогрес-сировании тяжелой ишемии конечности. Вначале обычно возникает эмболия артерий кисти с развитием ишемии отдельных пальцев, которые становятся чувствительными к холоду, при четко определяемой пульсации на лучевой артерии. Затем происходит эмболия артерий предплечья, и пульс определяется на плечевой и подмышечной артериях или только на подмышечной артерии. Это приводит к развитию тяжелой ишемии кисти, появлению некрозов и гангрены отдельных фаланг и пальцев. Развитие полной окклюзии на этом фоне может привести к ампутации предплечья. Наклонность к прогрессирующему течению обосновывает необходимость раннего, а у некоторых больных также превентивного, то есть при отсутствии признаков ишемии, хирургического лечения шейного ребра.

Клиническая картина и диагностика. При различии механизма и уровня сдавления сосудисто-нервного пучка отмечается сходство клинических проявлений заболевания, которые характеризуются сосудистыми и неврологическими нарушениями. По статистическим данным многих авторов, преобладают неврогенные симптомы .

h Сосудистые изменения проявляются у большинства больных в хронической форме. В начале заболевания наблюдаются функциональные расстройства неопределенного характера: парестезии, зябкость, чувствительность к холоду, онемение, конечность холодная на ощупь, бледная, болезненность в кончиках пальцев. Симптоматика в этой стадии сходна с таковой при синдроме Рейно. Больные отмечают утомляемость руки, слабость, особенно при выполнении определенных движений.

В более поздней стадии или в случае острого течения развиваются трофические изменения в области кончиков пальцев, появляется пятнистость или цианоз кожи кисти, иногда возникает гангрена одного или нескольких пальцев. Пульсация на лучевой артерии обычно определяется, может исчезать или становится ослабленной в определенном положении конечности в зависимости от механизма комп-прессии.

Неврологические расстройства проявляются чувствительными и двигательными нарушениями в виде боли, парестезии, ощущения онемения конечности, снижения кожной чувствительности, ослабления силы мышц, атрофии мягких тканей кисти и предплечья. Боль различной интенсивности обычно бывает во всей руке и в области надплечья и является одним из основных симптомов компрессионного синдрома.

Нарушение чувствительности превалирует по локтевой или лучевой стороне кисти и предплечья. Синюшность и влажность кожи кисти, трофические изменения в области кончиков пальцев также обусловлены раздражением симпатических нервов.

medwedi.ru