Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А

229

Изолированная атеросклеротиче-ская окклюзия сосудов голени встречается довольно редко. У большинства таких больных обычно выявляют сахарный диабет, диабетическую ангиопатию. Сочетанные атеросклеротические окклюзии магистральных артерий нижних конечностей с поражением сосудов голени (типы ВС, ABC, AC) наблюдаются довольно часто. У 30— 40% больных с окклюзией бедренных артерий отмечается дополнительная облитерация или резко выраженный стеноз в подколенно-берцовой области (Alemany, 1973). У 10—17%

больных наблюдаются также облите-рирующие поражения аорто-подвздошного сегмента. Обычно это больные пожилого и старческого возраста, а также страдающие сахарным диабетом. Поскольку у определенного процента больных восстановительные сосудистые операции применяют также при эндартериите, возраст оперированных, по данным литературы, колеблется от 23 до 83 лет, в среднем составляя 55—60 лет (Noon с соавт., 1969; Evans и Bernhard, 1970; Reichart с соавт., 1974, и др.).

Более чем у половины больных наблюдаются сопутствующие заболевания, которые рассматриваются как факторы риска операции. 30— 60% больных страдают сахарным диабетом (Tyson и Reichle, 1972; Bern-hard с соавт., 1972; Reichart с соавт., 1974, и др.).

При этой локализации поражения, как правило, развивается тяжелая степень ишемии конечности, характеризующаяся некупирующейся ночной или постоянной болью, язвенно-некротическими изменениями и ограниченной гангреной стопы или же резко выраженной перемежающейся хромотой.

Пульсация на артериях в области стопы и на подколенной артерии не определяется. При сочетанных окклю-зионных поражениях типа АС и ABC отсутствует пульсация артерий на всех сегментах конечности.

Еще недавно больным, у которых не определялся пульс на артериях стопы, но с отчетливой пульсацией подколенной артерии (тип С) не производили сосудистых восстановительных операций. Однако, как показывают клинические наблюдения, некоторые из них операбельны, поскольку при артериографии у них выявляется облитерация дистального отдела подколенной или начальной части боль-шеберцовых артерий с сохранением проходимости хотя бы 1 или 2 большеберцовых артерий голени и стопы. Поэтому в случае тяжелой ишемии конечности мы считаем показанными артериографическое исследование при неясных ангиографических данных — операционную ревизию сосудов голени, а при необходимости и операционную артериографию с целью выявления сегментарных поражений берцовых сосудов и определения показаний к применению восстановительных операций.

Поясничная симпатэктомия, а также различные виды ампутаций длительное время были единственными операциями у больных с окклюзией подколенно-голено-стопного сегмента. Новым толчком в развитии реконструктивной хирургии артерий конечностей, позволившим расширить показания к операциям у больных с распространенной облитерацией сосудов в стадии тяжелой ишемии, явилось применение восстановительных операций на артериях голени, в частности длинного бедренно-бер-цового шунтирования.

Первые операции такого типа произведены De Takats с соавторами (1960), Palma (1960), McCaughan (1961, 1966). О возможности реконструкции подколенно-берцовых артерий, длинного и сверхдлинного шунтирования веной от бедренной к берцовым артериям в последние годы сообщают все чаще (Э. Манялис с соавт., 1970; Г. А. Нацвлишвили с соавт., 1974; Tyson с соавт., 1966, 1969, 1972; Kunlin с соавт., 1967; Noon с соавт., 1969; Bartos с соавт., 1970; Perdue с соавт., 1974, и др.).

Некоторые хирурги считают бесперспективными такие реконструктивные операции в связи с высоким процентом окклюзии в отдаленные сроки наблюдения (Szilagyi, 1969; Nielubowicz, 1974). Однако неудовлетворительные результаты терапевтического лечения этих больных и все возрастающий опыт операций длинного и сверхдлинного шунтирования с целью реваскуляризации артерий голени убеждают в необходимости разработки этой проблемы и совершенствования методов оперативного лечения.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА

В зависимости от локализации, протяженности и характера облитерации артерий наблюдаются разнообразные типы поражения. Так, Alemany (1973) различает 5 типов окклюзии артерий подколенно-берцового сегмента.

Мы выделяем 3 основных типа, каждый из которых включает несколько видов (подтипов) облитерирующих поражений подколенной и берцовых артерий (рис. 111, 112): I тип: полная облитерация дистальной части (трифуркации) подколенной артерии и начальных отделов

medwedi.ru

231

показаны только в случае тяжелой ишемии конечности при реальной угрозе ампутации.

'Рис. 112. Артериограммы больных с различными типами окклюзии подколенно-берцово-

го сегмента

Подобные вмешательства получили название «операции, спасающие конечность» («operation for limb sol-vage»). Мы считаем, что операция показана также больным с резко выраженной перемежающейся хромотой в случае неэффективного терапевтического лечения.

Хотя подобные операции обычно длятся 3—5 ч, они не относятся к группе травматичных. Применяют общее обезболивание, нейролептанал-гезию и перидуральную анестезию. При определении показаний следует учитывать, что операционная летальность после восстановительных операций относительно низкая — до 1— 4%, в то время как после высоких ампутаций конечности у больных вследствие неэффективности терапевтического лечения она достигает 20— 30%. Решающими при определении показаний к

хирургическому лечению чаще являются не факторы риска операции, а местные условия операбел ьности.

Для успеха реконструктивных операций на артериях голени существенное значение имеют два условия: 1) сохранение проходимости по крайней мере 1 из 3 берцовых артерий в дис-тальном отделе голени и на стопе, чтобы обеспечить адекватные условия оттока; 2) удовлетворительные условия притока крови по подвздошным и бедренной артериям.

Как показали клинические наблюдения (Alemany, 1973, и др.), окклюзия артерий голени у значительного числа больных является сегментарнои, чаще с вовлечением в процесс проксимальной части берцовых артерий до уровня отхождения крупных боковых ветвей.

Серийная ангиография самого высокого качества является необходимым условием отбора пациентов для операции и определения местных условий операбельности. Каждому больному с тяжелой ишемией необходимо производить ангиографию (Reichart с соавт., 1974).

Ангиографию не применяют при необратимых изменениях тканей стопы и голени или при общих противопоказаниях к любым восстановительным операциям.

Выбор метода хирургического лечения. Применение восстановительных сосудистых операций возможно главным образом у больных с поражениями I и II типов. При безуспешности терапевтического лечения у больных с наличием неоперабельного поражения главным образом III типа, показана поясничная симпатэк-томия, при IV стадии ишемии — нередко в сочетании с катетеризацией ветвей бедренной артерии с целью длительной внутриартериальной ин-фузионной терапии, а также экономная ампутация.

medwedi.ru

233

подколенно-берцового шунтирования реконструкция глубокой бедренной артерии является единственным вмешательством, которое может быть выполнено. В таком случае операцию рассматривают как альтернативу бедренно-подколенного шунтирования, позволяющую у значительной части больных сохранить конечность от ампутации. У больных с высоким риском операции вмешательство на глубокой артерии бедра может быть выполнено под местной анестезией. Martin с соавторами (1972), Tschirkov с соавторами (1977) считают, что профундопластика имеет преимущество перед реконструкцией бедренно-подколенного сегмента, так как магистральные — проводящие артерии (эластического типа) в последующем могут быстро поражаться атеросклерозом, в то время как глубокая артерия бедра, относящаяся к питающим артериям мышечного типа (как почечные, брыжеечные и другие), обычно в меньшей степени поражается атеросклеротическим процессом (Crawford с соавт., 1960, и др.)- Если же в глубокой артерии бедра и бывают атеросклеротические изменения (примерно у 12—14% больных), то они обычно локализуются в начальном ее отделе (примерно у 74% больных; Tschirkov с соавт., 1977). В настоящее время доказано (Leeds, Gilfillan, 1961; Morris с соавт., 1961; Martin с соавт., 1970; Kiely с соавт., 1973, и др.) большое значение глубокой артерии бедра как основной коллатеральной системы при окклюзии поверхностной бедренной артерии («естественный бедренноподколенный шунт», Dunlop, 1970).

Стенотические поражения глубокой артерии бедра, которые часто не диагностируются при обычной методике артериографии, нередко являются причиной развития клинических признаков тяжелой ишемии конечности (III, IV степени) у больных с окклюзией бедренно-подколенно- берновой области. В таком случае устранение симптомов тяжелой ишемии может быть достигнуто путем восстановления глубокой артерии бедра в сочетании с терапевтическим лечением без реконструкции магистральных артерий конечности.

Более часто профундопластику применяют как сопутствующее вмешательство при восстановительных операциях на сосудах аорто-под-вздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Профундопластика как самостоятельное вмешательство уменьшает тяжесть ишемии, не устраняя полностью перемежающуюся хромоту, переводит III и IV стадии ишемии во II и даже в I. Улучшение кровообращение бывает' достаточным для заживления язв и некрозов, а также раны культи после экономной ампутации.

Непосредственные и отдаленные результаты реконструкции глубокой артерии бедра при тяжелой ишемии конечности свидетельствуют об улучшении кровотока у 65—80% больных. Эффективность реваскуляризации про-фунды при обширном окклюзионном поражении сосудов аорто-подзвдош-ного и бедренно-подколенно-берцово-го сегментов зависит от просвета глубокой артерии бедра и степени развития ее коллатеральной системы. Наилучшие результаты наблюдаются у больных с анатомически хорошо развитой глубокой артерией бедра и ее коллатеральной системы к сохранившим просвет, хотя и стенозирован-ным, берцовым артериям

— улучше-

ние кровотока отмечается у 96,2% больных (Tschirkov с соавт., 1977). В таком случае реваскуляризацию глубокой артерии бедра можно рассматривать как альтернативу реконструкции бедренно-подколенного сегмента. Эффективность операции значительно ниже при малом диаметре глубокой артерии бедра и поражении ее на значительном протяжении, слабо развитых коллатералях к подколенной и берцовым артериям, а также обширных поражениях берцовых артерий.

Профундопластика, несомненно, показана больным с повторной окклюзией после шунтирования веной или дезоблитерации бедренно-подколенного сегмента при одновременном сужении просвета глубокой артерии бедра, а также при стенозе и закупорке ее у больных с тяжелой ишемией конечности и высоким риском операции. По данным литературы, хорошие результаты реваскуляризации глубокой артерии бедра в течение 1 года наблюдаются у 95—70% больных, через 5 лет — у 3/4 оставшихся к этому моменту в живых, а через 10 ле! — почти у Vj живых (Weber с соавт., 1977).

Известен и другой вариант использования глубокой бедренной артерии при окклюзии бедренноподколенного сегмента — шунтирование веной от глубокой артерии бедра на расстоянии 4—12 см от места ее отхождения до нижнего отдела поверхностной бедренной артерии или к подколенной артерии (К. Ю. Литманович, В. Д. Кар-гин, 1977). Авторы отмечают следующие преимущества этого варианта операции: используется венозный трансплантат меньшей длины, уменьшается опасность повреждения лимфатических путей и лимфатических узлов паховой области,

medwedi.ru

235

тыльную артерию стопы между

сухожилиями m. extensor hallucis lon-gus и m. extensor hallucis brevis.

Заднюю большеберцовую артерию обнажают через медиальный доступ в верхней, средней или нижней третях голени. При этом конечность ротируют кнаружи.

Всредней трети голени (рис. 114) разрез кожи, клетчатки и собственной фасции проводят параллельно задней поверхности большеберцовой кости. Рассекать ткани следует осторожно, чтобы не повредить большую подкожную вену. Ее смещают в сторону. Отводят крючком кзади медиальную головку m. gastrocnemius. M. soleus, расположенную в глубине раны, рассекают в месте прикрепления ее к большеберцовой кости и отводят крючком кзади, после чего в глубине раны обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Артерию сопровождают обычно две вены и расположенный книзу от нее п. tibialis.

Внижней трети голени (рис. 115) заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6— 8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухожилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. la-

Рис. 115. Хирургический доступ к задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки:

/ — п. tibialis; 2 — v. tibialis posterior; 3 — a. tibialis posterior

ciniatum и обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Он расположен между m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади медиальной лодыжки сосудисто-нервный пучок расположен между сухожилиями указанных мышц, которые проходят в фиброзных влагалищах. Малоберцовую артерию в ее проксимальной части обнажают через медиальный разрез в верхней трети голени с частичным рассечением m. soleus. При шунтировании к средней части артерии доступ осуществляют через разрез длиной 8—10 см по латеральной поверхности голени в промежутке между m. peroneus longus et brevis и т. soleus. Последнюю смещают крючком кзади и обнаруживают m. flexor hallucis longus, которую острым путем отделяют от малоберцовых мышц. В глубине раны обнаруживают а. регопеа (рис. 116). В нижней трети голени от малоберцовой артерии обычно отходят га mi communicans к ветвям большебер-цовых артерий. Эти ветви следует оберегать от повреждения.

Для наложения дистального анастомоза используют участок артерии дистальнее окклюзии в месте наиболь-

Рис. 114. Хирургический доступ к задней большеберцовой артерии в средней трети голени:

/ — a. tibialis posterior; 2 — п. tibialis; 3 — vv. tibialis posterior; 4 — m. :oleus (отсечена у места прикрепления к кости) шего

просвета сосуда при условии отсутствия сужения его в дистальном направлении. При возможности выбора предпочтение отдают задней большеберцовой артерии.

Некоторые авторы (Garrett с со-авт., 1968, и др.) считают возможным наличие ретроградного кровотока из берцовых артерий вверх до подколенной артерии и утверждают, что шунтирование веной к дистальной части большеберцовых артерий (над лодыжками) имеет преимущество по сравнению с шунтированием к проксимальной части берцовых артерий или к трифуркации подколенной артерии. При этом требуется меньшей длины разрез, сосуды располагаются более поверхностно и более доступны для манипуляций, чем при доступе к трифуркации подколенной и проксимальной части берцовых артерий.

Нередко только после обнажения и ревизии артерий и подкожной вены окончательно решают вопрос о возможности реконструктивной операции.

При достаточной длине большой подкожной вены и величине ее просвета не менее 3—4 мм проксимальный анастомоз обычно накладывают с общей бедренной артерией. По возможности

medwedi.ru

237

Рис. 117. Схема, иллюстрирующая гемодина-мические особенности ори обходном шунтировании веной методом реверсии (1) и способом in situ (2) (объяснение в тексте)

ляют собой серию каскадов разного диаметра, что может вызвать падение давления (May с соавт., 1965). Это нередко приводит к уменьшению кровотока в области дистального анастомоза и его тромбозу. Полное выделение и извлечение вены при реверсион-ном способе сопровождаются нарушением сосудистых и нервных связей. Возможна также значительная механическая травма вены. Это может явиться причиной фиброза венозного шунта. Недостатками метода являются также опасность перегиба и скручивания трансплантата по оси при проведении его в канале, большая продолжительность операции. Этих основных недостатков удается избежать при шунтировании веной in situ. Нет необходимости в выделении вены по всей окружности на всем ее протяжении и пересечении ее боковых ветвей, что обеспечивает сохранение иннервации и васкуляриза-ции (vasa vasorum) венозной стенки и сокращает продолжительность операции. Опасность перегиба и скручи-

вания венозного шунта по оси при этой методике минимальная. При шунтировании методом in situ отмечается большее соответствие диаметров ана-стомозируемых сосудов и диаметр проксимального анастомоза получается относительно большим, чем при ревер-сионном способе. При анализе гемодинамических характеристик длинных шунтов in situ установлено, что объемный кровоток действительно возрастает через проксимальную часть венозного трансплантата, а это обеспечивает максимальные величины кровотока через наиболее критический, дистальный анастомоз — в противоположность ре-версионному шунту. В целом, как показали и наши наблюдения, операция выполняется быстрее и техника ее проще (Connolly, 1965).

Реконструкцию артерий конечностей при облитерирующих заболеваниях шунтированием аутовеной с оставлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирования использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения клапанов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и Rob (1963).

Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через отдельные венотомии (Hall, 1962) или путем проведения внутри вены в ретроградном направлении катетера или зонда, предназначенного для венэк-томии (Rob, 1963).

Критика метода in situ основывается на двух основных факторах: 1) опасность оставления открытых ар-терио-венозных соустий после арте-риализации вены; 2) травма венозной стенки при открытом иссечении клапанов, опасность повреждения интимы и сохранение целости створок клапанов при закрытом их разрушении с помощью зондов и специальных кла-паноразрушителей. Как показали исследования (May с соавт., 1965), следует различать два вида боковых ветвей большой подкожной вены — поверхностные и прободные. Разница между ними обусловлена ориентацией створок клапанов. Клапаны поверхностных ветвей ориентированы обычно так, что препятствуют поступлению крови из основного ствола большой подкожной вены в ветви. Если эти венозные ветви не перевязать, они обычно самостоятельно тромбируются.

medwedi.ru