Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А

239

венэктомии (Bellman с соавт., 1966; Samuels с соавт., 1968; Bohmig с соавт., 1977, и др.), а также специальных клапаноразрушителей (Skagseth и Hall, 1973).

Недостатки открытого способа — большая продолжительность операции, необходимость множественных разрезов стенки вены, что сопряжено с возможностью

тромбирования ее в этих местах. При закрытом способе зонд вводят в ретроградном по отношению к клапанам направлении и разрывают их лепестки, или антеград-ном, вызывая при обратном движении растяжение и выворачивание лепестков клапанов. Недостаток указанных закрытых способов заключается в том, что при ретроградном введении зонд часто попадает в боковые ветви вены или не разрывает всех лепестков клапана в связи с прилеганием их к внутренней стенке вены, вследствие чего нередко после операции возникает тромбоз венозного шунта. Для растяжения и выворачивания лепестков клапанов необходимо использовать зонды относительно большого диаметра, в связи с чем при проведении их происходит повреждение внутренней оболочки вены, что также может вызвать тромбоз шунта.

Из известных в литературе методов закрытого разрушения венозных клапанов наиболее эффективным является способ механического разрушения клапанов специальным клапаноразрушителем (Skagseth и Hall, 1973), содержащим две цилиндрические канюли, фиксированные на гибком тросе. Передняя по движению канюля является направляющей, а задняя

— разрушающей, так как конец ее косо срезан и имеет вид крючка для захвата и разрыва лепестков клапана. Направляющая канюля прижимает внутреннюю оболочку вены в области клапана, предохраняя ее от разрыва.

Недостатком указанного устройства, как показали наши наблюдения, является то, что не происходит разрушения всех лепестков клапанов, так как направляющая канюля оттесняет их к венозной стенке, препятствуя тем самым захвату лепестков крючкообразными выступами. Поскольку диаметры обеих канюль одинаковые, направляющая канюля, которая следует впереди разрушающей, в определенной мере предохраняет стенку вены от повреждения крючкообразными выступами разрушающей канюли и стабилизирует положение последней параллельно стенке вены. Однако, поскольку стенка вены обладает выраженной эластичностью и сократимостью, одна только направляющая канюля не гарантирует от повреждения внутренней оболочки стенки вены и от возможности попадания крючкообразных выступов в устье боковых ветвей вены, что влечет за собой разрыв ее стенки.

Мы разработали несколько вариантов устройств для разрушения венозных клапанов закрытым способом. Эффективность их действия вначале была изучена на трупах при разрушении клапанов большой подкожной вены.

В результате этих исследований 3 варианта конструкций клапано-разрушителей были выбраны для применения в клинике.

Вначале, с 1973 г., мы применяли зонд, конструкция и принцип действия которого схематически представлены на рис. 118. Зонд содержит металлическую оливу, фиксированную на гибком тросе на расстоянии 5 и 70 см от его концов. В средней части оливы имеются поперечные прорези шириной 1 мм, глубиной 2 мм, выполненные под углом 45° к продольной ее оси. Прорези (всего 4) располагаются, как указано на чертежах, в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Изготовлено 5 вариантов зондов с оливами диаметром 3, 4, 5, 6 и 7 мм. Зонд вводят обычно с дистального конца вены или же ретроградно через проксимальный ее конец с помощью пластмассового катетера-проводника, в просвет которого вставляют конец зонда. При проведении зонда в ретроградном направлении лепестки клапанов попадают в прорези и разрываются острым краем оливы. Диаметр оливы на уровне острого и тупого краев прорези одинаковый, что предохраняет стенку вены от повреждения и предупрежда-

medwedi.ru

240

Рис. 118. Устройство для разрушения венозных клапанов:

а — общий вид; б — схема действия; 1,2 — направляющая часть гибкого троса с утолщением на конце; 3 — стенка вены; 4 — металлическая олива с прорезями; 5 — венозный клапан; 6 —• гибкий трос

ет попадание острого края в боковые ветви вены при повреждении зонда. В момент проведения зонда в вену вводят в ретроградном направлении физиологический раствор с гепарином. Последнее обстоятельство существенно важно, в отличие от методики, описанной Skagseth и Hall (1973), так как лепестки клапана отгибаются током жидкости вовнутрь в просвет вены, а стенка ее кнаружи, что обеспечивает надежный захват и разрушение лепестков клапанов и предупреждает повреждение внутренней оболочки вены. Контролем достаточности разрушения клапанов является свободное, в виде струи, вытекание раствора через нижнее сечение вены и отсутствие сопротивления при введении жидкости.

Результаты применения клапано-разрушителя у 48 больных с окклю-

_____________________________ 257

Рис. 119. Устройство для закрытого разрушения клапанов венозного шунта:

А — внешний вид; Б — схема действия; В — схема операции бедренно-подколенного шунтирования веной in situ при тромбозе бедренной артерии; / — выделение вены-шунта и перевязка ее боковых ветвей; 5 — разрушение клапанов вены-шунта с помощью устройства; 3 — наложение верхнего и нижнего анастомозов вены и артерии; 4 — схема операции

зией артерий нижних конечностей при бедренно-подколенном и бедренно-берцовом шунтировании большой подкожной веной показал высокую эффективность действия указанного зонда (А. А. Шалимов с соавт., 1975).

241

Применив существенно важный прием — создание ретроградного тока жидкости в момент проведения клапаноразрушителя, что принципиально улучшает качество проводимой операции, мы внесли изменения в конструкцию клапаноразрушителя и создали новую модель (рис. 119). Устройство для разрушения венозных клапанов содержит направляющую и разрушающую с зубчатыми выступами канюли, фиксированные на гибком тросе. Разрушающая канюля имеет наклонные каналы и штуцер с осевым каналом, причем наклонные каналы соединены с осевым, что обеспечивает возможность подведения жидкости, например физиологического раствора с гепарином, между стенкой вены и канюлей в месте крючкообразных выступов. Благодаря этому повышается надежность захвата и разрушаются все лепестки клапана, без повреждения внутренней стенки вены и попадания зубчатых выступов в боковые ветви.

При проведении устройства внутри вены в месте прохождения разрушающей канюли лепестки клапана отгибаются вовнутрь в просвет вены, а стенка ее кнаружи путем создания дозированного движения жидкости в ретроградном по отношению к клапанам направлении.

Устройство работает следующим образом. На штуцер надевают эластическую трубку и проводят устройство в вену в ретроградном по отношению к клапанам направлении. Через эластическую трубку, штуцер и далее через радиальные каналы до-зированно подводят жидкость, например физиологический раствор, между стенкой вены и зубчатыми выступами. За счет движения жидкости лепестки клапана отгибаются вовнутрь вены и захватываются зубчатыми выступами, а стенка вены в этом месте отгибается кнаружи. При дальнейшем продвижении устройства происходит разрыв лепестков клапана.

Под разрушением створки клапана с помощью указанного устройства подразумевается разрыв (рассечение) свободного края створки и самой створки на части без повреждения прикрепленного ее края. Рассеченные на части створки клапана остаются фиксированными к венозной стенке на прикрепленном крае створки. Током крови они отжимаются к венозной стенке, не препятствуя кровотоку.

Гибкий трос служит для проведения устройства в вене. Первоначальное проведение его через вену

вретроградном направлении осуществляется с помощью предварительно введенного антеградно катетера (конец тросика вставляют в просвет катетера) или специального проводника. Обратное —

вантеградном направлении — проведение клапаноразрушите-ля внутри вены при необходимости повторного проведения его для разрушения клапанов осуществляют с помощью катетера, фиксированного к штуцеру устройства.

Контролем радикальности разрушения клапанов является свободное, в виде струи, вытекание раствора через нижнее сечение вены и отсутствие сопротивления при проведении пластмассового катетера или гибкого зонда.

Техника операции обходного шунтирования веной in situ обычно бывает следующей (см. рис. 119). Обнажают артерию и большую подкожную вену в предполагаемых местах проксимального и дистального анастомозов с целью определения пригодности их к реконструкции. При сомнительных данных ангиографии в отношении проходимости дистальных артерий для определения пригодности их к реконструкции производят продольную артериотомию, определяют характер ретроградного кровотока и проходимость дистальных отделов артерии с помощью сосудистого зонда или катетера. При необходимости производят дистальную артериографию. Хирургические манипуляции на берцовых артериях должны быть максимально атравматичными.

Большую подкожную вену пересекают у места впадения ее в бедренную вену и на уровне предполагаемого"дистального анастомоза. Затем выделяют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через

несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и перевязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лигатуру адвентицию стенки основного ствола большой подкожной вены и не вызвать сужения ее перетяжками адвентиции. Затем через введенный в дистальный конец вены катетер нагнетают физиологический раствор с гепарином и производят гидравлическое расширение вены-шунта. Пережимая ее, убеждаются в герметичности вену и лигировании всех боковых ее ветвей. Наложение металлических сосудистых зажимов на берцовые артерии может быть причиной значительной травмы сосудистой стенки и последующего тромбоза. Лучше пережимать указанные сосуды лигатурными петлями или специальными микрососудистыми клипсами.

Через верхний разрез вены иссекают проксимально расположенный клапан. Катетер проводят через весь шунт в проксимальном направлении и затем с его помощью проводят в дистальном направлении тросик кла-паноразрушителя. Клапаноразруши-тель проводят внутри вены-шунта с

medwedi.ru

243

туннеле рекомендуют маркиро-

по латеральной поверхности области коленного сустава иго-лени (в), через внутрикостный канал в большеберцовой кости (г); ж — уровни анастомозирования шунта с бедренной артерией

Рис. 122. Этапы операции бедренно-малоберцового аутовенозного шунтирования:

а, в — схемы разрезов для доступа к артериям и подкожной вене; б, ? — уровни наложения анастомозов с малоберцовой артерией и бедренной артерией (г)

Обычно шунт проводят в подкожной клетчатке эпифасциально. Некоторые хирурги предпочитают проводить трансплантат глубоко по естественному ходу сосудов (Evans и Bernhard, 1970; Bernhard с соавт., 1972). Подкожное проведение шунта имеет то преимущество, что используется тот же канал, в котором была расположена вена, а также представляется возможным рано диагностировать тромбоз шунта самим больным.

При шунтировании к передней большеберцовой артерии в средней или нижней ее трети мы проводим дистальную часть трансплантата (также по методике in situ) по естественному ходу артерии, то есть через отверстие в верхней части межкостной мембраны. С этой целью приходится делать небольшой дополнительный разрез на голени. Этот метод мы, как и Gonzales (1968), Mannick (1968), Evans, Bernhard (1970) и другие, считаем более целесообразным, так как меньше опасность сдавления шунта в области коленного сустава, чем при подкожном его проведении по

medwedi.ru

245

3) разработка и усовершенствование методов операций на кровеносных сосудах голени и предплечья при окклю-зионных или травматических поражениях; 4) применение микрохирургической техники при реплантации верхней конечности, пальцев, кисти.

Пока лишь отдельные микрохирургические клиники в нашей стране оснащены современными операционными микроскопами и другим специальным оборудованием. Однако операционный микроскоп не всегда может быть применен, например для выполнения шва на сосудах при значительной глубине раны. Кроме того, при операциях на сосудах диаметром 1,5—3 мм нет необходимости применять большое увеличение, которое обеспечивает операционный микроскоп. Достаточным является, и это значительно упрощает и облегчает проведение операции, обеспечивает хирургу определенную мобильность,— использование специальных операционных луп-очков. Широкое применение их, по нашему мнению, уже сейчас позволило бы значительно повысить эффективность операций, так как с их помощью можно анатомично, технически совершенно выполнить сосудистый шов, точно адаптировать края и оболочки сосудов малого диаметра, что является важным средством предупреждения послеоперационных тромбозов.

Нами совместно с А. В. Спивак и И. Л. Каменчук предложены бинокулярные стереоскопические устройства для хирурга (рис. 123; А. А. Шалимов, 1977), дающие увеличение в 4—6 раз.

Рис. 123. Бинокулярные стереоскопические устр ойства

Конструкции этих стереоскопических устройств имеют качественно улучшенные технические и эксплуатационные характеристики, которые максимально удовлетворяют требованиям к увеличивающим приспособлениям, используемым в хирургии.

Отличительной особенностью конструкции предложенных устройств является наличие светоделительных пластин, установленных между окуляром и зрачком выхода системы под углом к оптической оси окуляров. Подобное отличие позволяет осуществлять одновременное наблюдение одного и того же объекта с увеличением и без увеличения при неизменной установке зрительной оси глаз, то есть видение и восприятие объемного изображения отдельных структур под увеличением через оптическую систему и одновременно всего оперируемого органа непосредственно глазами. Это уменьшает утомляемость и создает удобства в работе хирурга. Вторая важная особенность — достигнуто повышение увеличения оптической системы при одновременном сохранении малых габаритов в направлении наблюдения, что улучшает условия работы хирурга. Это достигается тем, что оптические оси объектива и окуляра каждого монокуляра расположены в плоскости, параллельной плоскости объекта, а оборачивающая призменная система выполнена из неподвижной прямоугольной призмы, установленной перед объективом, и прямоугольной, подвижно установленной между объективом и окуляром перпендикулярно своей гипотенузной гранью оптическим осям объектива и окуляра. Применение опытных образцов предложенных стереоскопических увеличивающих устройств в клинике при операциях на сосудах малого диаметра полностью подтвердило описываемый положительный эффект.

Стереоскопические лупы-очки применены при операциях аорто-коро-нарного шунтирования у 28 больных ишемической болезнью сердца. Применение оптических увеличивающих устройств при шунтировании артерий очень малого диаметра (1—1,5 мм) позволило улучшить технику наложения анастомоза. Кроме того, облегчается отыскание и выделение коронарных артерий, выбор

medwedi.ru

247

«Carl Zeiss». При этом мы смонтировали два бинокулярных тубуса для хирурга и ассистента на одном штативе. Кратность увеличения 5, 8, 12,5, 20, 32, однако обычно использовали увеличение в 5, 8, 12,5 раза. Во время операции мы применяем специальные кресла с подлокотниками, которые позволяют сохранять неподвижность предплечий и совершать точные движения кистью. Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа позволило успешно осуществить реваскуляри-эацию передней и задней больше-берцовых артерий диаметром 1 и 1,5 мм у 2 больных облитерирующим эндартериитом 16 и 35 лет с IV стадией ишемии конечности. Восстановлена пульсация на соответствующих артериях стопы и устранены симптомы ишемии. Таким образом, применение увеличительных приспособлений и микрохирургической техники позволяет выполнить технически правильно шов мелких сосудов, избежать технических погрешностей при наложении анастомозов сосудов малого диаметра, открывает новые возможности хирургического лечения больных облитери-рующими заболеваниями конечностей, позволяет улучшить результаты лечения больных.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ЭНДАРТЕРИИТА

Среди причин хронической ишемии конечности облитерирующий энд-артериит по частоте стоит на втором месте после атеросклероза.

Различие этиологии и патогенеза эндартериита и атеросклероза установлено давно и не вызывает сомнений.

Общность этих двух заболеваний обусловлена в основном последствиями облитерации артерий конечностей, чем и определяется сходство клинических проявлений, течения заболевания и исходов.

Дифференциальные признаки об-литерирующего атеросклероза и эндартериита подробно описаны в специальных монографиях (Д. Ф. Скрипни-ченко и М. Ф. Мазурик, 1972; Г. Н. Захарова, 1972, и др.). Мы приводим таблицу, заимствованную из монографии А. А. Вишневского с соавторами (1972) (см. табл. 2).

В дополнение мы ограничимся указанием на некоторые особенности патологического процесса при облитери-рующем эндартериите, которые обусловливают ограниченное применение реконструктивных сосудистых операций и худший, по сравнению с обли-терирующим атеросклерозом, прогноз в отношении сохранения конечности: преимущественное первоочередное окклюзионное поражение артерий стопы и голени; вовлечение в облитерирующий процесс ветвей магистральных артерий, в том числе глубокой бедренной артерии, при распространенных облитерациях артерий конечностей; частое поражение подкожных вен, что ограничивает их использование для пластики артерий; выраженность воспалительного процесса; глубокие расстройства микроциркуляции, трофики, нередко гнойно-некротические изменения тканей дистального отдела стопы; нарушения эндотелиально-тканевой проницаемости и транскапиллярного обмена вследствие огрубения эндотелиальной выстилки капилляров. Нередко отмечается тяжелое прогрессирующее течение с самого начала заболевания, характеризующееся мучительной, изнуряющей болью в пальцах, стопе, ранним развитием ишемических некрозов, язв, гангрены пальцев или острым прогрессированием гангрены стопы.

Наиболее «злокачественное» течение заболевания наблюдается в молодом возрасте — 20—30 лет. У некоторых больных с язвами или гангреной пальцев заболевание осложняется генерализацией гнойной инфекции, тяжелой интоксикацией, раневым истощением.

medwedi.ru