Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А
..pdfmedwedi.ru
Хирургия аорты и магистральных сосудов
Шалимов А.А. Дрюк Н.Ф.
medwedi.ru
|
2 |
Содержание |
|
Ctrl+Click для перехода к выбранному разделу |
|
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ .7 |
|
СОСУДИСТЫЙ ШОВ ................................................................................................................ |
11 |
Циркулярный сосудистый шов. ............................................................................................. |
12 |
СПОСОБЫ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИИ СОСУДОВ ......................................................................... |
16 |
Тромбэндартериэктомия......................................................................................................... |
19 |
Открытая эндартериэктомия. ............................................................................................. |
20 |
Полуоткрытая эндартериэктомия. ..................................................................................... |
22 |
Метод газовой эндартериэктомии ..................................................................................... |
25 |
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СОСУДОВ ............................................................................................ |
32 |
Трансплантация аутовены ...................................................................................................... |
32 |
Техника операции................................................................................................................ |
33 |
Аутотрансплантация артерий................................................................................................. |
36 |
ПАЛЛИАТИВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ.................................................................. |
44 |
ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ ..................................................................... |
45 |
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ ......................................................................................................... |
45 |
КЛАССИФИКАЦИЯ........................................................................................................... |
46 |
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ.................................................................................. |
47 |
Типичная коарктация перешейка аорты........................................................................ |
47 |
Атипичная локализация коарктации. ............................................................................ |
49 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ......................................................... |
50 |
ЛЕЧЕНИЕ............................................................................................................................. |
52 |
Методы хирургического лечения коарктации аорты................................................... |
53 |
Истмоплостика................................................................................................................. |
56 |
Циркулярное протезирование ........................................................................................ |
56 |
Методы обходного шунтирования................................................................................. |
57 |
Методы реконструкции при коарктациях атипичной локализации ........................... |
58 |
Осложнения хирургического лечения и летальность. ..................................................... |
58 |
АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ ....................................................................................... |
61 |
этиология.............................................................................................................................. |
61 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ......................................................... |
61 |
Аневризмы восходящей аорты....................................................................................... |
62 |
Аневризмы дуги аорты ................................................................................................... |
62 |
Прогноз................................................................................................................................. |
64 |
ЛЕЧЕНИЕ............................................................................................................................. |
64 |
Лечение аневризм дуги аорты........................................................................................ |
68 |
Лечение аневризм нисходящей аорты........................................................................... |
70 |
Аневризмы синусов Вальсаль ........................................................................................ |
73 |
Результаты лечения ............................................................................................................. |
74 |
РАССЛАИВАЮЩИЕ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ ................................................ |
75 |
ЭТИОЛОГИЯ....................................................................................................................... |
75 |
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ................................................................................. |
75 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА .......................................................... |
76 |
Прогноз................................................................................................................................. |
77 |
ЛЕЧЕНИЕ............................................................................................................................. |
77 |
Медикаментозное лечение.............................................................................................. |
78 |
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ ........................................... |
82 |
ЭТИОЛОГИЯ....................................................................................................................... |
83 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА .......................................................... |
85 |
|
3 |
Синдром каротидной цереброваскулярной недостаточности..................................... |
86 |
Комбинированный синдром каротидно-вертебро-базилярной сосудистой |
|
недостаточности. ............................................................................................................. |
91 |
Прогноз................................................................................................................................. |
91 |
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ............................................... |
93 |
Доступы к ветвям дуги аорты ........................................................................................ |
93 |
Удлинение и патологическая извитость внутренней сонной артерии ....................... |
96 |
Подключичный синдром обкрадывания (still-синдром)............................................ |
101 |
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ .................................................................................... |
102 |
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ .................................................................................................. |
102 |
(ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА) ........................................................................... |
102 |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ......................................................................................... |
102 |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ................................... |
103 |
Начало венечных артерий............................................................................................. |
104 |
Правая коронарная артерия .......................................................................................... |
105 |
Левая коронарная артерия, ...........................................................................................106 |
|
СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ |
|
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА....................................................................................................... |
107 |
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА .......................... |
109 |
Стенокардия................................................................................................................... |
109 |
Инфаркт миокарда......................................................................................................... |
109 |
ДИАГНОСТИКА............................................................................................................... |
111 |
Электрокардиография ................................................................................................... |
111 |
Применение физических нагрузок при электрокардиографии ................................. |
111 |
Вентрикулография......................................................................................................... |
112 |
Селективная коронарография по методу Sones.......................................................... |
113 |
Селективная коронарография по Джаткинсу ............................................................. |
113 |
Полуселективная коронарография............................................................................... |
114 |
Ангиографические проявления атеросклероза коронарных артерий....................... |
114 |
Имплантация внутренней грудной артерии в миокард ............................................. |
117 |
Показания к операции................................................................................................... |
118 |
Техника операции.......................................................................................................... |
118 |
Результаты операции..................................................................................................... |
119 |
Операции «прямой» реваскуляризации миокарда ......................................................... |
120 |
ХИРУРГИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ................................................................. |
125 |
АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ................................................................................... |
125 |
КЛАССИФИКАЦИЯ......................................................................................................... |
125 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
125 |
Дифференциальная диагностика...................................................................................... |
128 |
Показания к операции....................................................................................................... |
129 |
Инфраренальные неосложненные аневризмы................................................................ |
129 |
Супраренальные аневризмы............................................................................................. |
135 |
АНЕВРИЗМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ РАССЛОЕНИЕМ И РАЗРЫВОМ СТЕНОК ........... |
136 |
Расслаивающая аневризма................................................................................................ |
136 |
Разрыв аневризмы ............................................................................................................. |
136 |
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ (ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ |
|
ГИПЕРТОНИЯ) ..................................................................................................................... |
141 |
ЭТИОЛОГИЯ..................................................................................................................... |
142 |
Атеросклероз.................................................................................................................. |
142 |
Фиброзно-мышечная гиперплазия........................................................................... |
142 |
Аорто-артериит.............................................................................................................. |
143 |
Нефроптоз ...................................................................................................................... |
143 |
medwedi.ru
|
|
4 |
Врожденные аномалии развития почечных артерий ................................................. |
143 |
|
Коарктация брюшной аорты ........................................................................................ |
144 |
|
Эмболия и тромбоз почечных сосудов........................................................................ |
144 |
|
Травма почки и почечных сосудов .............................................................................. |
144 |
|
Сдавление почечной артерии ....................................................................................... |
144 |
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
145 |
|
Изотопная ренография .................................................................................................. |
146 |
|
Внутривенная экскреторная урография ...................................................................... |
148 |
|
Почечная ангиография.................................................................................................. |
149 |
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.................................................................. |
151 |
|
Коарктацию аорты......................................................................................................... |
|
151 |
Феохромоцитома ........................................................................................................... |
|
152 |
Гипертензии почечного происхождения..................................................................... |
153 |
|
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ........................ |
154 |
|
Показания к операции и выбор метода лечения......................................................... |
154 |
|
Показания к операциям реваскуляризации................................................................. |
154 |
|
Показания к операциям резекционного типа.............................................................. |
155 |
|
Доступ к аорте и проксимальные отделам обеих почечных артерий ...................... |
156 |
|
Односторонний доступ ................................................................................................. |
157 |
|
Операции обходного шунтирования ........................................................................... |
161 |
|
Внесосудистые операции реваскуляризации почки................................................... |
162 |
|
Паллиативные операции |
................................................................................................... |
163 |
Особенности обезболивания и послеоперационного ведения больных ...................... |
163 |
|
ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИИ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ВИСЦЕРАЛЬНО- |
|
|
ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ) ........................................................................................... |
165 |
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
166 |
|
Показания к операции....................................................................................................... |
|
168 |
Сосудистые реконструктивные операции на висцеральных артериях. ....................... |
170 |
|
ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА) ..... |
174 |
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
175 |
|
Предоперационная |
подготовка ............................................................................... |
177 |
Техника операции.............................................................................................................. |
|
177 |
Результаты лечения. .......................................................................................................... |
|
178 |
ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ....................................................................... |
178 |
|
ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ |
||
................................................................................................................................................. |
|
178 |
Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, болезнь Винивартера |
||
— Бюргера). ....................................................................................................................... |
|
181 |
Височный артериит. .......................................................................................................... |
|
183 |
Неспецифический аорто-артериит................................................................................... |
183 |
|
Сочетанные формы облитерирующих поражений артерий конечности. .................... |
184 |
|
Окклюзия артерий вследствие местной патологии........................................................ |
184 |
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
184 |
|
Легкая степень хронической ишемии.......................................................................... |
184 |
|
Симптомы преходящей ишемии .................................................................................. |
185 |
|
Инструментальные методы исследования ...................................................................... |
188 |
|
КЛАССИФИКАЦИЯ......................................................................................................... |
|
193 |
ОККЛЮЗИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ ............................. |
196 |
|
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ........................................................................................ |
199 |
|
Доступы. ......................................................................................................................... |
|
200 |
Техника бифуркационного протезирования аорто-подвздошного сегмента. ......... |
203 |
|
5 |
СОЧЕТАННЫЕ ОККЛЮЗИИ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА И |
|
БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ....................................................................... |
207 |
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННЫЕ ОККЛЮЗИИ .................................................................... |
215 |
ЭТИОЛОГИЯ..................................................................................................................... |
215 |
Диагностика бедренно-подколенной артериальной окклюзии..................................... |
218 |
Показания к операции....................................................................................................... |
218 |
Хирургические доступы................................................................................................ |
221 |
Техника тромбэндартериэктомии................................................................................ |
224 |
ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИЙ ПОДКОЛЕННО-ГОЛЕНОСТОПНОГО СЕГМЕНТА............. |
228 |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ........................................................................................ |
230 |
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ЭНДАРТЕРИИТА ............ |
247 |
Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний конечности ............ |
248 |
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ ............................................... |
250 |
Техника поясничной симпатэктомии. ......................................................................... |
254 |
Операции на периферических нервах ......................................................................... |
256 |
ДЛИТЕЛЬНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ |
|
ВЕЩЕСТВ...................................................................................................................... |
257 |
АМПУТАЦИЯ И НЕКРЭКТОМИЯ ................................................................................ |
260 |
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ................................................................................... |
262 |
ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ....................................................................... |
262 |
СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ........................................................................ |
262 |
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ............................................................................ |
262 |
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ................................................................................... |
272 |
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕРХНИХ ..................................................................................... |
272 |
КОНЕЧНОСТЕЙ ................................................................................................................... |
272 |
ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ........................................................................... |
272 |
НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА |
|
............................................................................................................................................. |
275 |
Клиническая картина и диагностика. .............................................................................. |
277 |
Выбор метода лечения ...................................................................................................... |
279 |
БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ РЕЙНО......................................................................................... |
280 |
Лечение болезни Рейно..................................................................................................... |
282 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ |
|
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.................................................. |
283 |
Восстановительные операции на артериях верхних конечностей............................ |
283 |
Верхнегрудная симпатэктомия. ................................................................................... |
285 |
АНЕВРИЗМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ............................................................... |
287 |
КЛАССИФИКАЦИЯ......................................................................................................... |
287 |
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ............................................................................... |
289 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
292 |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ........................................................................................ |
294 |
Восстановительные сосудистые операции. .................................................................... |
297 |
Лигатурные и паллиативные операции........................................................................... |
301 |
Лечение аневризм анастомозов и области сосудистого шва. ................................... |
301 |
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ................................................................................. |
307 |
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ............................................................................................................. |
307 |
НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ ............................................................................... |
307 |
ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ ............................................... |
310 |
ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ |
|
................................................................................................................................................. |
310 |
ЭТИОЛОГИЯ..................................................................................................................... |
310 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
314 |
medwedi.ru |
|
|
6 |
ЛЕЧЕНИЕ........................................................................................................................... |
318 |
Хирургическое лечение. ............................................................................................... |
319 |
Послеоперационный период......................................................................................... |
323 |
Консервативное лечение............................................................................................... |
325 |
Результаты лечения больных. ...................................................................................... |
325 |
ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ЭМБОЛИЙ............................................................. |
326 |
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ........................................................ |
327 |
ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ............................ |
327 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................ |
329 |
Техника операций при повреждениях артериальных сосудов...................................... |
334 |
Повреждения магистральных вен конечностей.......................................................... |
336 |
Повреждения сосудов шеи и средостения. ................................................................. |
337 |
Повреждения крупных абдоминальных сосудов. ...................................................... |
339 |
Перевязка поврежденной артерии. .............................................................................. |
340 |
Последствия повреждений сосудов. ................................................................................ |
340 |
7
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
Вразвитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа — период лигатурных и паллиативных операций и период собственно реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов.
Со времен Римской империи и эпохи Возрождения до середины нынешнего столетия основной операцией была перевязка сосуда, несмотря на нередко развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения в органе или гангрену конечности. Изучение путей окольного кровотока в органах и конечностях, а также методов улучшения коллатерального кровообращения (В. Н. ТОНКОЕ, В. А. Оппель, Б. А. Долго-Сабуров, Port, Leriche и др.) способствовало совершенствованию лигатурных операций и улучшению их результатов. Являясь по своей сущности паллиативными операциями, они остаются в арсенале средств современной хирургии сосудов.
Первое успешное восстановление сосуда осуществил в Англии Hallowel (1759), который ушил боковое повреждение плечевой артерии. Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению.
Вконце XIX и в начале XX в. развивается экспериментальная хирургия сосудов, были выполнены первые успешные реконструктивные операции на сосудах у человека (П. И. Ти-хов, И. Ф. Сабанеев, А. И. Морозова, Н. А. Добровольская, Carrel, Payr и др.).
Carrel заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии, за что он был удостоен Нобелевской премии 1912 г.
Русский хирург Экк в 1879 г. впервые выполнил анастомоз бок в бок между двумя кровеносными сосудами (воротной и нижней полой венами), а И. Ф. Сабанеев в 1895 г. впервые сделал попытку удалить эмбол из бедренной артерии. Успешная эмболэктомия из бедренной артерии впервые выполнена Labey (1911) во Франции, из бифуркации аорты — "Bauer (1913) в Швеции. В 1882 г. Schede ушил пристеночный дефект бедренной вены. Трансплантация сосудов у человека — пластика артерии веной — впервые осуществлена Go vans (1906) и Lexer (1907). Тромбэндартериэктомия (интимотромб-эктомия) из артерий была предложена Dos Santos (1947), обходное шунтирование веной при окклюзионных заболеваниях артерий — Kunlin (1949).
Новым толчком в развитии восстановительной хирургии сосудов явились открытие гепарина (McLean, 1916) и его клиническое применение к концу 30-х годов, применение рентгеноконтрастной ангиографии (С. А. Рейнберг, 1924; Sicard и Forestier, 1923; Dos Santos с соавт., 1925). серийной рентгенографии, а также достижения в области анестезиологии, искусственного кровообращения в 50—60-е годы нашего столетия.
Вгоды второй мировой войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточено на разработке методов хирургического лечения ранений сосудов и посттравматических аневризм (Б. В. Петровский, А. П. Крымов, Г. Г. Караванов, А. И. Арутюнов и др.). В итоге были разработаны новые виды операций, направленных на восстановление целости магистральных сосудов. В 50—60-е годы успешно развивается восстановительная хирургия сосудов, которая быстро оформилась в самостоятельную область с многочисленными направлениями и самостоятельными задачами. Главным направлением поисков явилось лечение аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии, облитерирующих поражений сосудов конечностей, почечных и висцеральных артерий, а в 70-е годы — коронарных сосудов сердца. Большие заслуги в развитии этих проблем принадлежат отечественным хирургам А. Н. Бакулеву, Б. В. Петровскому, А. А. Вишневскому, Н. И. Краковскому, А. В. Покровскому, М. Д. Князеву, В. С. Савельеву и другим. Расширение сети отделений ангиохирургии за годы девятой и
medwedi.ru
8
десятой пятилеток, когда был взят курс на специализацию медицинской помощи, обусловили значительные успехи сосудистой хирургии в нашей стране в последние годы.
Так постепенно на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии, основным содержанием и задачей которой является восстановление поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также восстановление магистрального кровотока по новому пути — методами ауто-и аллопластики.
Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов можно разделить на следующие группы:
1.Реконструктивные, или восстановительные, операции.
2.Паллиативные операции на сосудах, устраняющие некоторые патологические нарушения, осложнения, несколько улучшающие кровообращение и состояние больного.
3.Операции на других органах и структурах, улучшающие кровообращение (на симпатических узлах и нервах и др.).
4.Ампутации конечностей, удаление органов при неоперабельных поражениях сосудов и необратимых изменениях органов.
Успех сосудистых операций во многом определяется высокой техникой оперирования и применением специальных инструментов, материалов, аппаратов, а также соблюдением некоторых особенностей ведения больных во время и после операции.
Разработаны специальные наборы хирургических инструментов для операций на сердце и сосудах, набор для микрососудистой хирургии.
Основные инструменты для выполнения восстановительных операций на сосудах представлены на рис. 1.
Временное пережатие сосудов осуществляют специальными мягкими сосудистыми зажимами, турникетами из тонких резиновых и пластмассовых трубочек или толстыми нитями (№ 5 и № 6), которые используют для выключения тонких боковых ветвей (рис. 2). Целесообразно иметь набор мягких сосудистых зажимов — прямых, изогнутых под углом, зажимов Сатинского, коротких сосудистых клемм, так называемых бульдогов. Использование зажимов, изогнутых под углом, особенно удобно, так как они находятся вне раны и в меньшей степени препятствуют выполнению манипуляций на сосуде. Зажимы Сатинского применяют также для бокового (тангенциального) пережатия крупных сосудов (аорты, нижней полой вены) при операциях на ветвях дуги аорты, полых венах, висцеральных и почечных сосудах.
Для захватывания стенки сосуда используют специальные сосудистые пинцеты. Сосудистые зажимы и пинцеты должны обладать мягким схва-том, чтобы не вызвать значительной травмы, раздавливания сосудистой стенки и в то же время прочно ее удерживать. Это обеспечивается соответствующей длиной и специально рифленой схватывающей поверхностью браншей. Для выделения сосудов удобно использовать диссекторы с браншами различной длины. Рассечение стенки сосуда производят остро отточенным глазным скальпелем, ножницами с заостренными браншами различной формы. Лопаточки, специальные сосудистые шпатели в виде кольца (Н. И. Краковский, В. Я. Золоторевский, Cannon), полукольца (А. А. Шалимов, Dos Santos), криотромбэкстракторы (А. А. Шалимов), кюретки различной формы и диаметра используют для тромбэнда ртер иэктомии.