Хирургия аорты и магистральных артерий. Шалимов А.А

..pdf

Скачиваний:

1096

Добавлен:

14.06.2014

Размер:

28.17 Mб

Скачать

☆

1 / 351 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

medwedi.ru

Хирургия аорты и магистральных сосудов

Шалимов А.А. Дрюк Н.Ф.

medwedi.ru

	2
Содержание
Ctrl+Click для перехода к выбранному разделу
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ .7
СОСУДИСТЫЙ ШОВ ................................................................................................................	11
Циркулярный сосудистый шов. .............................................................................................	12
СПОСОБЫ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИИ СОСУДОВ .........................................................................	16
Тромбэндартериэктомия.........................................................................................................	19
Открытая эндартериэктомия. .............................................................................................	20
Полуоткрытая эндартериэктомия. .....................................................................................	22
Метод газовой эндартериэктомии .....................................................................................	25
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СОСУДОВ ............................................................................................	32
Трансплантация аутовены ......................................................................................................	32
Техника операции................................................................................................................	33
Аутотрансплантация артерий.................................................................................................	36
ПАЛЛИАТИВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ..................................................................	44
ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ .....................................................................	45
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ .........................................................................................................	45
КЛАССИФИКАЦИЯ...........................................................................................................	46
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ..................................................................................	47
Типичная коарктация перешейка аорты........................................................................	47
Атипичная локализация коарктации. ............................................................................	49
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА .........................................................	50
ЛЕЧЕНИЕ.............................................................................................................................	52
Методы хирургического лечения коарктации аорты...................................................	53
Истмоплостика.................................................................................................................	56
Циркулярное протезирование ........................................................................................	56
Методы обходного шунтирования.................................................................................	57
Методы реконструкции при коарктациях атипичной локализации ...........................	58
Осложнения хирургического лечения и летальность. .....................................................	58
АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ .......................................................................................	61
этиология..............................................................................................................................	61
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА .........................................................	61
Аневризмы восходящей аорты.......................................................................................	62
Аневризмы дуги аорты ...................................................................................................	62
Прогноз.................................................................................................................................	64
ЛЕЧЕНИЕ.............................................................................................................................	64
Лечение аневризм дуги аорты........................................................................................	68
Лечение аневризм нисходящей аорты...........................................................................	70
Аневризмы синусов Вальсаль ........................................................................................	73
Результаты лечения .............................................................................................................	74
РАССЛАИВАЮЩИЕ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ ................................................	75
ЭТИОЛОГИЯ.......................................................................................................................	75
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ .................................................................................	75
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ..........................................................	76
Прогноз.................................................................................................................................	77
ЛЕЧЕНИЕ.............................................................................................................................	77
Медикаментозное лечение..............................................................................................	78
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ ...........................................	82
ЭТИОЛОГИЯ.......................................................................................................................	83
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ..........................................................	85

	3
Синдром каротидной цереброваскулярной недостаточности.....................................	86
Комбинированный синдром каротидно-вертебро-базилярной сосудистой
недостаточности. .............................................................................................................	91
Прогноз.................................................................................................................................	91
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ...............................................	93
Доступы к ветвям дуги аорты ........................................................................................	93
Удлинение и патологическая извитость внутренней сонной артерии .......................	96
Подключичный синдром обкрадывания (still-синдром)............................................	101
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ....................................................................................	102
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ..................................................................................................	102
(ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА) ...........................................................................	102
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.........................................................................................	102
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ...................................	103
Начало венечных артерий.............................................................................................	104
Правая коронарная артерия ..........................................................................................	105
Левая коронарная артерия, ...........................................................................................106
СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.......................................................................................................	107
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ..........................	109
Стенокардия...................................................................................................................	109
Инфаркт миокарда.........................................................................................................	109
ДИАГНОСТИКА...............................................................................................................	111
Электрокардиография ...................................................................................................	111
Применение физических нагрузок при электрокардиографии .................................	111
Вентрикулография.........................................................................................................	112
Селективная коронарография по методу Sones..........................................................	113
Селективная коронарография по Джаткинсу .............................................................	113
Полуселективная коронарография...............................................................................	114
Ангиографические проявления атеросклероза коронарных артерий.......................	114
Имплантация внутренней грудной артерии в миокард .............................................	117
Показания к операции...................................................................................................	118
Техника операции..........................................................................................................	118
Результаты операции.....................................................................................................	119
Операции «прямой» реваскуляризации миокарда .........................................................	120
ХИРУРГИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ.................................................................	125
АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ...................................................................................	125
КЛАССИФИКАЦИЯ.........................................................................................................	125
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................	125
Дифференциальная диагностика......................................................................................	128
Показания к операции.......................................................................................................	129
Инфраренальные неосложненные аневризмы................................................................	129
Супраренальные аневризмы.............................................................................................	135
АНЕВРИЗМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ РАССЛОЕНИЕМ И РАЗРЫВОМ СТЕНОК ...........	136
Расслаивающая аневризма................................................................................................	136
Разрыв аневризмы .............................................................................................................	136
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ (ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ
ГИПЕРТОНИЯ) .....................................................................................................................	141
ЭТИОЛОГИЯ.....................................................................................................................	142
Атеросклероз..................................................................................................................	142
Фиброзно-мышечная гиперплазия...........................................................................	142
Аорто-артериит..............................................................................................................	143
Нефроптоз ......................................................................................................................	143

medwedi.ru

		4
Врожденные аномалии развития почечных артерий .................................................		143
Коарктация брюшной аорты ........................................................................................		144
Эмболия и тромбоз почечных сосудов........................................................................		144
Травма почки и почечных сосудов ..............................................................................		144
Сдавление почечной артерии .......................................................................................		144
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................		145
Изотопная ренография ..................................................................................................		146
Внутривенная экскреторная урография ......................................................................		148
Почечная ангиография..................................................................................................		149
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА..................................................................		151
Коарктацию аорты.........................................................................................................		151
Феохромоцитома ...........................................................................................................		152
Гипертензии почечного происхождения.....................................................................		153
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ........................		154
Показания к операции и выбор метода лечения.........................................................		154
Показания к операциям реваскуляризации.................................................................		154
Показания к операциям резекционного типа..............................................................		155
Доступ к аорте и проксимальные отделам обеих почечных артерий ......................		156
Односторонний доступ .................................................................................................		157
Операции обходного шунтирования ...........................................................................		161
Внесосудистые операции реваскуляризации почки...................................................		162
Паллиативные операции	...................................................................................................	163
Особенности обезболивания и послеоперационного ведения больных ......................		163
ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИИ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ВИСЦЕРАЛЬНО-
ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ) ...........................................................................................		165
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................		166
Показания к операции.......................................................................................................		168
Сосудистые реконструктивные операции на висцеральных артериях. .......................		170
ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА) .....		174
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................		175
Предоперационная	подготовка ...............................................................................	177
Техника операции..............................................................................................................		177
Результаты лечения. ..........................................................................................................		178
ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ.......................................................................		178
ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
.................................................................................................................................................		178
Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, болезнь Винивартера
— Бюргера). .......................................................................................................................		181
Височный артериит. ..........................................................................................................		183
Неспецифический аорто-артериит...................................................................................		183
Сочетанные формы облитерирующих поражений артерий конечности. ....................		184
Окклюзия артерий вследствие местной патологии........................................................		184
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................		184
Легкая степень хронической ишемии..........................................................................		184
Симптомы преходящей ишемии ..................................................................................		185
Инструментальные методы исследования ......................................................................		188
КЛАССИФИКАЦИЯ.........................................................................................................		193
ОККЛЮЗИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ .............................		196
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ........................................................................................		199
Доступы. .........................................................................................................................		200
Техника бифуркационного протезирования аорто-подвздошного сегмента. .........		203

	5
СОЧЕТАННЫЕ ОККЛЮЗИИ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА И
БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ .......................................................................	207
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННЫЕ ОККЛЮЗИИ ....................................................................	215
ЭТИОЛОГИЯ.....................................................................................................................	215
Диагностика бедренно-подколенной артериальной окклюзии.....................................	218
Показания к операции.......................................................................................................	218
Хирургические доступы................................................................................................	221
Техника тромбэндартериэктомии................................................................................	224
ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИЙ ПОДКОЛЕННО-ГОЛЕНОСТОПНОГО СЕГМЕНТА.............	228
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ........................................................................................	230
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ЭНДАРТЕРИИТА ............	247
Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний конечности ............	248
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ ...............................................	250
Техника поясничной симпатэктомии. .........................................................................	254
Операции на периферических нервах .........................................................................	256
ДЛИТЕЛЬНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ВЕЩЕСТВ......................................................................................................................	257
АМПУТАЦИЯ И НЕКРЭКТОМИЯ ................................................................................	260
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ...................................................................................	262
ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.......................................................................	262
СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ........................................................................	262
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ............................................................................	262
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ...................................................................................	272
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕРХНИХ .....................................................................................	272
КОНЕЧНОСТЕЙ ...................................................................................................................	272
ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ...........................................................................	272
НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
.............................................................................................................................................	275
Клиническая картина и диагностика. ..............................................................................	277
Выбор метода лечения ......................................................................................................	279
БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ РЕЙНО.........................................................................................	280
Лечение болезни Рейно.....................................................................................................	282
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ..................................................	283
Восстановительные операции на артериях верхних конечностей............................	283
Верхнегрудная симпатэктомия. ...................................................................................	285
АНЕВРИЗМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ...............................................................	287
КЛАССИФИКАЦИЯ.........................................................................................................	287
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ...............................................................................	289
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................	292
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ........................................................................................	294
Восстановительные сосудистые операции. ....................................................................	297
Лигатурные и паллиативные операции...........................................................................	301
Лечение аневризм анастомозов и области сосудистого шва. ...................................	301
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.................................................................................	307
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ.............................................................................................................	307
НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ ...............................................................................	307
ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ ...............................................	310
ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
.................................................................................................................................................	310
ЭТИОЛОГИЯ.....................................................................................................................	310
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................	314
medwedi.ru

	6
ЛЕЧЕНИЕ...........................................................................................................................	318
Хирургическое лечение. ...............................................................................................	319
Послеоперационный период.........................................................................................	323
Консервативное лечение...............................................................................................	325
Результаты лечения больных. ......................................................................................	325
ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ЭМБОЛИЙ.............................................................	326
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ........................................................	327
ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ............................	327
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ........................................................	329
Техника операций при повреждениях артериальных сосудов......................................	334
Повреждения магистральных вен конечностей..........................................................	336
Повреждения сосудов шеи и средостения. .................................................................	337
Повреждения крупных абдоминальных сосудов. ......................................................	339
Перевязка поврежденной артерии. ..............................................................................	340
Последствия повреждений сосудов. ................................................................................	340

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Вразвитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа — период лигатурных и паллиативных операций и период собственно реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов.

Со времен Римской империи и эпохи Возрождения до середины нынешнего столетия основной операцией была перевязка сосуда, несмотря на нередко развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения в органе или гангрену конечности. Изучение путей окольного кровотока в органах и конечностях, а также методов улучшения коллатерального кровообращения (В. Н. ТОНКОЕ, В. А. Оппель, Б. А. Долго-Сабуров, Port, Leriche и др.) способствовало совершенствованию лигатурных операций и улучшению их результатов. Являясь по своей сущности паллиативными операциями, они остаются в арсенале средств современной хирургии сосудов.

Первое успешное восстановление сосуда осуществил в Англии Hallowel (1759), который ушил боковое повреждение плечевой артерии. Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению.

Вконце XIX и в начале XX в. развивается экспериментальная хирургия сосудов, были выполнены первые успешные реконструктивные операции на сосудах у человека (П. И. Ти-хов, И. Ф. Сабанеев, А. И. Морозова, Н. А. Добровольская, Carrel, Payr и др.).

Carrel заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии, за что он был удостоен Нобелевской премии 1912 г.

Русский хирург Экк в 1879 г. впервые выполнил анастомоз бок в бок между двумя кровеносными сосудами (воротной и нижней полой венами), а И. Ф. Сабанеев в 1895 г. впервые сделал попытку удалить эмбол из бедренной артерии. Успешная эмболэктомия из бедренной артерии впервые выполнена Labey (1911) во Франции, из бифуркации аорты — "Bauer (1913) в Швеции. В 1882 г. Schede ушил пристеночный дефект бедренной вены. Трансплантация сосудов у человека — пластика артерии веной — впервые осуществлена Go vans (1906) и Lexer (1907). Тромбэндартериэктомия (интимотромб-эктомия) из артерий была предложена Dos Santos (1947), обходное шунтирование веной при окклюзионных заболеваниях артерий — Kunlin (1949).

Новым толчком в развитии восстановительной хирургии сосудов явились открытие гепарина (McLean, 1916) и его клиническое применение к концу 30-х годов, применение рентгеноконтрастной ангиографии (С. А. Рейнберг, 1924; Sicard и Forestier, 1923; Dos Santos с соавт., 1925). серийной рентгенографии, а также достижения в области анестезиологии, искусственного кровообращения в 50—60-е годы нашего столетия.

Вгоды второй мировой войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточено на разработке методов хирургического лечения ранений сосудов и посттравматических аневризм (Б. В. Петровский, А. П. Крымов, Г. Г. Караванов, А. И. Арутюнов и др.). В итоге были разработаны новые виды операций, направленных на восстановление целости магистральных сосудов. В 50—60-е годы успешно развивается восстановительная хирургия сосудов, которая быстро оформилась в самостоятельную область с многочисленными направлениями и самостоятельными задачами. Главным направлением поисков явилось лечение аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии, облитерирующих поражений сосудов конечностей, почечных и висцеральных артерий, а в 70-е годы — коронарных сосудов сердца. Большие заслуги в развитии этих проблем принадлежат отечественным хирургам А. Н. Бакулеву, Б. В. Петровскому, А. А. Вишневскому, Н. И. Краковскому, А. В. Покровскому, М. Д. Князеву, В. С. Савельеву и другим. Расширение сети отделений ангиохирургии за годы девятой и

medwedi.ru

десятой пятилеток, когда был взят курс на специализацию медицинской помощи, обусловили значительные успехи сосудистой хирургии в нашей стране в последние годы.

Так постепенно на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии, основным содержанием и задачей которой является восстановление поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также восстановление магистрального кровотока по новому пути — методами ауто-и аллопластики.

Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов можно разделить на следующие группы:

1.Реконструктивные, или восстановительные, операции.

2.Паллиативные операции на сосудах, устраняющие некоторые патологические нарушения, осложнения, несколько улучшающие кровообращение и состояние больного.

3.Операции на других органах и структурах, улучшающие кровообращение (на симпатических узлах и нервах и др.).

4.Ампутации конечностей, удаление органов при неоперабельных поражениях сосудов и необратимых изменениях органов.

Успех сосудистых операций во многом определяется высокой техникой оперирования и применением специальных инструментов, материалов, аппаратов, а также соблюдением некоторых особенностей ведения больных во время и после операции.

Разработаны специальные наборы хирургических инструментов для операций на сердце и сосудах, набор для микрососудистой хирургии.

Основные инструменты для выполнения восстановительных операций на сосудах представлены на рис. 1.

Временное пережатие сосудов осуществляют специальными мягкими сосудистыми зажимами, турникетами из тонких резиновых и пластмассовых трубочек или толстыми нитями (№ 5 и № 6), которые используют для выключения тонких боковых ветвей (рис. 2). Целесообразно иметь набор мягких сосудистых зажимов — прямых, изогнутых под углом, зажимов Сатинского, коротких сосудистых клемм, так называемых бульдогов. Использование зажимов, изогнутых под углом, особенно удобно, так как они находятся вне раны и в меньшей степени препятствуют выполнению манипуляций на сосуде. Зажимы Сатинского применяют также для бокового (тангенциального) пережатия крупных сосудов (аорты, нижней полой вены) при операциях на ветвях дуги аорты, полых венах, висцеральных и почечных сосудах.

Для захватывания стенки сосуда используют специальные сосудистые пинцеты. Сосудистые зажимы и пинцеты должны обладать мягким схва-том, чтобы не вызвать значительной травмы, раздавливания сосудистой стенки и в то же время прочно ее удерживать. Это обеспечивается соответствующей длиной и специально рифленой схватывающей поверхностью браншей. Для выделения сосудов удобно использовать диссекторы с браншами различной длины. Рассечение стенки сосуда производят остро отточенным глазным скальпелем, ножницами с заостренными браншами различной формы. Лопаточки, специальные сосудистые шпатели в виде кольца (Н. И. Краковский, В. Я. Золоторевский, Cannon), полукольца (А. А. Шалимов, Dos Santos), криотромбэкстракторы (А. А. Шалимов), кюретки различной формы и диаметра используют для тромбэнда ртер иэктомии.

1 / 351 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>