Выявление побочных эффектов

Начиная лечение, определяют активность печеночных ферментов, уровень билирубина и креатинина сыворотки, делают общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. В дальнейшем больного ежемесячно осматривают, обращая внимание на признаки токсичности препаратов. Если исходные лабораторные показатели в норме, регулярное повторное их определение не нужно (иногда рекомендуют ежемесячное определение уровня аминотрансфераз больным старше 35 лет).

Профилактика туберкулеза

После виража туберкулиновых проб в первые 2 года заболевают 5 человек из 100, в последующие годы заболевают еще столько же. Профилактика противотуберкулезными средствами позволяет существенно снизить вероятность заболевания.

Туберкулиновую пробу считают положительной в следующих случаях.

1.При диаметре папулы 5 мм — у ВИЧ-инфицированных и у лиц с другими нарушениями клеточного иммунитета, у тесно контактировавших с больными туберкулезом, у лиц с характерными для туберкулеза изменениями на рентгенограмме грудной клетки.

2.При диаметре папулы 10 мм — у приезжих из мест с высокой распространенностью туберкулеза (Азия, Африка, Латинская Америка), заключенных, бездомных, инъекционных наркоманов, обитателей интернатов и домов для престарелых, малообеспеченных, больных с хроническими заболеваниями и у людей, лишенных медицинской помощи, а также у лиц, постоянно контактирующих с вышеперечисленными группами (служащие тюрем, врачи, медицинские сестры).

3.При диаметре папулы 15 мм — у остальных людей (MMWR 38:313, 1989).

Проведение профилактики начинают после исключения активного туберкулеза. Полезно, кроме того, обратиться в местные органы здравоохранения: они предоставят нужные данные и помогут наладить наблюдение.

Применение фторхинолонов при туберкулезе

В последние годы во фтизиатрии находят широкое применение фторхинолоны.

В 1978г. создан первый препарат группы фторхинолонов - норфлоксацин, а затем появилась целая группа этих препаратов: эноксацин (1979), офлоксацин (1982), ципрофлоксацин (1982), ломефлоксацин (1985), флероксацин (1986), левофлоксацин (1987), спарфлоксацин (1988), грепафлоксацин (1997), тровафлоксацин (1998), моксифлоксацин (1999).

Принято выделять ФТОРХИНОЛОНЫ:

1. I поколения (80-е годы): ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин;

2. II поколения (90-е годы): спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин.

Фторхинолоны оказывают ингибирующее действие на микробную клетку, как в период покоя, так и в период роста. Антибактериальное действие фторхинолонов заключается в ингибировании ДНК-гидразы, что ведет к нарушению процессов транскрипции и репликации. В результате нарушается синтез ДНК, что в конечном итоге нарушает деление клетки.

Фторхинолоны быстро оказывают бактерицидное действие, развитие устойчивости к ним происходит медленно. Препараты этой группы хорошо проникают в ткани и клетки. Они действуют и на внутриклеточно расположенные бактерии, так как создается высокая внутриклеточная концентрация препарата. Селективность действия фторхинолонов на ДНК бактерий определяется существенным отличием последних от соответствующих ферментных систем человека.

ПОБОЧНЫЕ действия, определяющие противопоказания к их приему:

1. Поражение хрящей у растущих организмов исключает возможность применения фторхинолонов у детей и беременных женщин;

2. Фототоксичность, возникает в 0,1-3% случаев приема препаратов.

3. Некоторые фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, грепафлоксацин, эноксацин) повышают концентрацию теофиллина в плазме крови и замедляют экскрецию кофеина.

Фторхинолоны обладают широким спектром антибактериальной активности, действуя и на микобактерии туберкулеза.

При лечении туберкулеза в основном применяют ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин.

Основными показаниями к терапии фторхинолонами являются устойчивость микобактерий туберкулеза к классическим противотуберкулезным препаратам, а также сочетание туберкулеза с инфекционными поражениями нетуберкулезной природы.

Среднесуточная доза офлоксацина составляет 800 мг, ципрофлоксацина - 1500 мг, спарфлоксацина - 200-400 мг, ломефлоксацина - 400 мг. Препараты применяют в комбинации с другими противотуберкулезными химиопрепаратами продолжительностью до 12 -18 мес.

Однако следует учесть, что фторхинолоны нецелесообразно применять у впервые выявленных больных туберкулезом (т.е. с самого начала химиотерапии), скорее, они должны быть зарезервированы для лечения лекарственно-резистентного туберкулеза, особенно при устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину и изониазиду.

Фторхинолоны являются обязательными препаратами, входящими в режимы химиотерапии для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Согласно рекомендациям ВОЗ в настоящее время применяются следующие схемы химиотерапии больных, выделяющих устойчивые микобактерии туберкулеза к нескольким препаратам.

При резистентности микобактерии туберкулеза к одному препарату (изониазиду или рифампицину), а также при сочетании резистентности к любым химиопрепаратам, кроме изониазида и рифампицина, назначается стандартная схема химиотерапии препаратами резерва - капреомицин, этионамид (протионамид), фторхинолон (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин), циклосерин.

Таким образом, в настоящее время фторхинолоны можно рассматривать как новый класс противотуберкулезных химиопрепаратов, обладающих широким спектром антибактериальной активности. Основными показаниями к применению их при туберкулезе являются сопутствующие туберкулезу неспецифические воспалительные заболевания и лекарственно-устойчивый туберкулез.

ЛЕКЦИЯ №4: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Этиопатогенез бронхиальной астмы.

2. Клиника бронхиальной астмы.

3. Фармакотерапия бронхиальной астмы.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – хронический рецидивирующий эозинофильный бронхит с проявлениями гиперактивности на разнообразные неспецифические стимулы.

Этиопатогенез бронхиальной астмы

Этиология

1. Вирусные и бактериальные инфекции.

2. Профессиональные факторы (вредные вещества в аэрозоле рабочей среды).

3. Табачный дым и его компоненты.

Патогенез

Основная теория ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ. При воспалении выделяются биологически активные соединения (гистамин, простагландины, ацетилхолин, лейкотриены и др.), повреждающие эпителий слизистой бронхов. Это повреждение облегчает инфицирование и кроме этого, запускаются иммунологические реакции (образование антител на комплекс – поврежденный эпителий + повреждающий фактор). В результате появляется гиперактивность гладких мышц бронхов.

Клиника бронхиальной астмы

1. Бронхоспазм.

2. Гиперсекреции вязкой мокроты.

3. Отек слизистой дыхательных путей.

Классификация типов бронхиальной астмы

1. Инфекционная.

2. Атопическая (аллергическая).

3. Астма, вызванная хроническими заболеваниями легких.

4. Астма физического усилия.

5. Аспириновая бронхиальная астма.

6. Дисгормональная бронхиальная астма

7. Психогенная бронхиальная астма.

Фармакотерапия бронхиальной астмы

Принципы терапии

1. Купирование приступа.

2. Профилактика приступов.

Классификация лекарственных средств

1. Бета- адреностимуляторы:

β₁ и β₂ адреномиметики: Орципреналин (алупент, астмопент).

β₂ адреномиметики:

Препараты средней продолжительности действия (для купирования и профилактики приступов):

Гексопреналин (ипрадол);

Сальбутамол (вентодиск, вентолин, вольмакс, саламол, салмо);

Тербуталин (бриканил);

Фенотерол (беротек, партусистен).

Препараты продолжительного действия (10 часов и больше применяются только для профилактики приступов бронхиальной астмы):

Кленбутерол (спиропрент);

Сальметерол (сальметер, серевент);

Формотерол (форадил).

2. Антигистаминные препараты (применяются в основном для профилактики приступов бронхиальной астмы):

Препараты I поколения:

Мебгидролин (диазалин);

Прометазин (дипразин, пипольфен);

Хлоропирамин (супрастин).

Препараты II поколения:

Зафирлукаст (аколат);

Монтелукаст (сингуляр);

Терфенадин (бронал, гистадин, карадонел, тамагон, телдан, тофрин, трексил).

Препараты III поколения:

Фексофенадин (телфаст).

Стабилизаторы мембран тучных клеток:

Кетотифен (астафен, бронитен, денерел, задитен, зеросма, зетифен, кетасма, кетоф, конит, позитан, стафен);

Кромоглициевая кислота (бикромат, интал, ифирал, кромолин, кромогексал, кромоглин, лекролин, ломузол, налкром, оптикром, талеум, хай-кром);

Недокромил (тайлед);

Оксатомид (тинсет).

3. Гормональные средства (как для купирования, так и для профилактики приступов бронхиальной астмы):

Беклометазон (альдецин, беклазон, бекломет, бекодиск);

Будесонид (бенакорт, будесонид, пульмикорт);

Триамцинолон (азмакорт);

Флунизолид (ингакорт);

Флютиказон (фликсотид).

4. Теофиллины (ингибиторы фосфодиэстеразы):

Аминофиллин (эуфиллин);

Теофиллин (афонилум, вентакс, диффумал 24, дурофиллин, ретафил, спофиллин ретард, теопек, теостат, теотард, уни-дур, эуфиллин, эуфилонг).

Препараты производные теофиллинов применяются и для купирования и для профилактики приступов бронхиальной астмы.

5. Холиноблокаторы (ингаляционные формы применяются для купирования и для профилактики приступов):

Ипратропиум бромид (атровент);

Окситропиум бромид (тровентол).

6. Муколитики (применяются в комплексной терапии бронхиальной астмы):

Ацетилцистеин (АЦЦ-100/200, мукобене, флуимуцил, экзомюк);

Карбоцистеин (бронкатар, дрилл отхаркивающий, мукодин, мукопронт, флювик, флюдитек);

Месна (мистаброн).

Муколитики с отхаркивающим действием:

Амброксол (амбробене, амброгексал, амброксол, амбролан, дефлегмин, лазолван, фервекс от кашля, халиксол);

Бромгексин (бизолвон, паксиразол, солвин, флегамин, флекоксин).

7. Другие (в том числе комбинированные):

Дитэк (кромоглициевая кислота+фенотерол);

Интал плюс (кромоглициевая кислота+сальбутамол).