10. Аускультация сердца. Правила, порядок.
Техника выслушивания (аускультации) сердца
Короткие звуки, возникающие при работе сердца называются тонами. Выделяют 4 тона (первый, второй, третий и четвертый). Одновременно можно выслушать только три.
У здорового человека чаще всего выслушивается два тона.
Для понимания механизма образования тонов необходимо вспомнить цикл сердечной деятельности. Последний состоит из систолы предсердий, систолы желудочков и диастолы сердца.
В период диастолы (общего расслабления мышцы сердца) клапаны аорты и легочной артерии закрыты, а желудочки наполняются кровью, которая переходит в них из предсердий, где она накопилась за время систолы желудочков.
Во время систолы предсердий остаточная кровь из них переходит под влиянием мышечного сокращения с довольно большой скоростью в желудочки. Желудочки растягиваются, давление в них несколько повышается и митральные и трехстворчатые клапаны, приподнимаясь, почти закрывают митральное и трехстворчатое отверстие. При наступлении диастолы предсердий давление в них значительно падает (а в желудочках оно довольно высоко) и поэтому клапаны еще больше подходят к своему закрытому положению. К этому времени наступает систола желудочков, которая состоит из двух фаз: фазы напряжения и изгнания. В фазу напряжения дву – и трехстворчатые клапаны плотно закрываются, а клапаны легочной артерии и аорты еще закрыты (для их открытия необходимо преодолеть довольно значительное давление в малом и большом кругу кровообращения). В связи с этим в фазу напряжения можно говорить о периоде замкнутых клапанов сердца. После преодоления соответствующего давления открываются клапаны аорты и легочной артерии и наступает фаза изгнания, которая сочетается с переходом крови в аорту и легочную артерию. Это приводит к повышению в них давления, которое сразу же после систолы желудочков, в самом начале диастолы закрывает полулунные клапаны аорты и клапаны легочной артерии. Они остаются закрытыми на протяжении всей диастолы и фазы напряжения систолы желудочков. При сопоставлении отдельных элементов цикла сердечной деятельности с возникновением выслушиваемых у здорового человека двух тонов сердца оказывается, что первый тон (более громкий при выслушивании на верхушке сердца) совпадает с систолой желудочков (систолический), причем он возникает в фазу напряжения, а второй тон (более тихий на верхушке) с диастолой всего сердца, с ее начальным периодом. В фазу напряжения систолы желудочков происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов. При этом следует учесть, что клапаны удерживаются папиллярными мышцами, которые препятствуют их прогибанию под давлением крови из желудочков в предсердия. Быстрое повышение давления в желудочках приводит клапаны в процессе их закрытия в колебательные движения, и далее в фазу изометрического напряжения их колебания продолжаются под действием крови (несжимаемая жидкая среда) – основной компонент, составляющей первый тон – клапанный. Вторым компонентом, принимающим участие в образовании первого тона, является колебание напряженной мышечной стенки левого и правого желудочков в период замкнутых клапанов (в фазу напряжения). При быстром напряжении стенки желудочков как бы ударяются о несжимаемую жидкую среду (кровь) и, благодаря своей эластичности, приходят в колебательные движения. Считается, что в образовании первого тона принимает участие еще и сосудистый компонент, под которым понимают колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии. Сосудистый компонент, с которым связывается образование первого тона, таким образом, уже относится к началу фазы изгнания крови из желудочков в крупные сосуды. Следовательно, первый тон складывается из трех компонентов: клапанного, мышечного и сосудистого. Эти три компонента возникают одновременно в обоих желудочках, так как их сокращения совпадают во времени. Наибольшее значение для громкости первого тона имеет клапанный компонент, затем мышечный и сосудистый.
Второй тон образуется в связи с колебаниями клапанов аорты и легочной артерии и их стенок. Эти колебания возникают в самом начале диастолы желудочков и обусловлены разностью давления в аорте и легочной артерии, с одной стороны, и в желудочках, с другой. В это же время происходит закрытие этих клапанов.
Таким образом, в образовании второго тона участвуют два компонента:
1) клапанный ; 2) сосудистый. Диастола обоих желудочков в норме начинается одновременно и оба звука (при закрытии и колебании клапанов аорты и колебании клапанов легочной артерии) сливаются и воспринимаются как единый второй тон. Как уже было сказано выше, продолжительность тонов сердца небольшая. Весь цикл сердечного сокращения длится у здорового человека 1-0,75 секунды (число сердечных сокращений 60-80 в 1 минуту). Продолжительность первого тона – 0,11-0,15 секунды, а второй тон еще короче – 0,09-0,075 секунды. Исходя из описанного выше механизма образования первого и второго тона и их продолжительности, следует, что пауза между первым и вторым тонами короткая, а между вторым и первым продолжительная. Действительно, время между первым и вторым тоном должно соответствовать продолжительности фазы изгнания или времени всей систолы желудочков с вычетом продолжительности первого тона. Это составляет около 0,20 секунды. Продолжительность паузы между вторым и первым тоном – это время от началы диастолы (за вычетом очень короткого времени продолжительности второго тона) до начала систолы желудочка, что составляет в норме 0,43 секунды. Разница в паузах между первым и вторым тоном и вторым и первым является одним из основных признаков отличия первого тона от второго.
Тоны сердца можно выслушать с помощью стетоскопа и непосредственно ухом на всей области передней поверхности грудной клетки и даже на спине. Вместе с тем для создания оптимальных условий их выслушивания следовало бы максимально сократить расстояние между источником звуков, образующих первый и второй тон, и стетоскопом. Казалось бы, что для этого лучшим вариантом явилось бы выслушивание тонов в местах проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (рис.1), так как клапанный аппарат является основным источником в образовании тонов. Как следует из рис.1, места проекции клапанов (особенно митрального, аортального и легочной артерии) расположены так близко друг от друга, что различить особенности тонов, связанных с поражением одного из них, вряд ли возможно при условии выслушивания в местах их проекции. В связи с этим предложено места выслушивания отдельных клапанов как бы отодвинуть от места их проекции в разные стороны с учетом того, куда с соответствующих клапанов лучше всего проводятся звуки.
Место выслушивания митрального клапана оказалось целесообразным передвинуть с места его проекции (у прикрепления четвертого ребра к грудине) на область верхушки сердца (в пятое межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии). Проекция клапанов аорты находится посредине грудины на уровне третьих реберных хрящей, выслушиваются клапаны аорты во втором межреберье справа у края грудины. . Проекция клапанов легочной артерии находится у места прикрепления третьего ребра к грудине слева, а выслушиваются эти клапаны во втором межреберье слева у грудины.
Трехстворчатый клапан проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в середине прямой линии, соединяющей места прикрепления к грудине левого третьего и правого пятого реберных хрящей, а выслушивать его следует у нижнего конца грудины в области прикрепления мечевидного отростка. Таким образом, как видно из рис. 1, для всех клапанов (кроме двустворчатого) место выслушивания не очень удалено от места их проекции на переднюю грудную .клетку. Следует учесть, что сила звука уменьшается прямо пропорционально квадрату расстояния от его источника. В связи с этим достаточно даже небольшого удаления от проекции других клапанов, чтобы сила вызываемых ими звуков значительно ослабела по сравнению с громкостью звуков, обусловливаемых выслушиваемым клапаном. Приведенные места выслушивания отдельных клапанов дают возможность составить представление о звуковых явлениях, связанных с каждым клапаном. Кроме выслушивания сердца в указанных выше четырех точках, С.П. Боткиным была предложена еще одна точка (пятая) для выслушивания сердца при подозрении на наличие поражения клапанов аорты. Точка Боткина-ЭРБА находится в третьем межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней третьего и четвертого реберных хрящей.
1 – двустворчатого клапана; 2 – аортальных клапанов; 3- пульмональных клапанов; 4 – трехстворчатого клапана.
Следующий порядок аускультации сердца: выслушивание двустворчатого клапана, затем аортальных клапанов, клапанов легочной артерии и трехстворчатого клапана. Дополнительно при необходимости проводят аускультацию в точке С. П. Боткина. Указанная последовательность аускультации обусловлена убывающей частотой поражения клапанов.
Существует определенная последователыность восприятия звуковых явлений при аускультации сердца. Прежде всего надо научиться отличать первый тон от второго (в каждой точки выслушивания). Это дает возможность определить, возникают ли те или иные звуковые явления в сердце во время систолы желудочков или во время их диастолы. Далее следует дать характеристику как первому, так и второму тону (в основном по их громкости) и, наконец, необходимо выяснить, нет ли при выслушивании в данной точке дополнительных звуков (кроме двух тонов), какова их природа и время возникновения по отношению к отдельным фазам сердечного цикла. В процессе выслушивания сердца устанавливается также частота сердечных сокращений и характер ритма сердечных сокращений (правильный ритм, его различные нарушения – аритмии).
Тоны сердца (первый и второй) отличаются друг от друга по-своему характеру: первый тон продолжительнее второго, ниже. Между первым и вторым тоном короткая пауза, между вторым и первым примерно вдвое длинее. В норме при выслушивании двух- и трехстворчатого клапанов первый тон громче второго, а при выслушивании клапанов аорты и легочной артерии второй тон громче первого. Первый тон по времени совпадает с верхушечным толчком, что связано с тем, что толчок и первый тон возникают одновременно в первой фазе систолы. Это же касается и пульса сонной артерии. При учете всех указанных отличий и достаточном опыте различие первого от второго тона в большинстве случаев не представляет затруднений даже при патологических условиях. У здоровых молодых людей в начале диастолы через 0,12-0,15 секунды можно услышать третий тон. Звук значительно слабее двух основных, более низкий. Вызывается быстрым растяжением расслабленной мышцы стенки желудочков током крови из предсердий. Третий тон выслушивается на верхушке, лучше в положении на левом боку, на вдохе. Четвертый тон выслушивается в конце диастолы, связан с быстрым наполнением желудочков во время систолы предсердий. Появление третьего и четвертого тонов у пожилых людей является признаком тяжелого поражения миокарда.