22. Расспрос, осмотр больных с заболеваниями дыхательной системы.

Основные жалобы, предъявляемые больным с заболеванием органов дыхания: кашель, боль в грудной клетке, одышка. Из общих жалоб наиболее характерны слабость, потливость, лихорадка.

Кашель – рефлекторный акт, возникающий при раздражении окончаний нервов в так называемых кашлевых зонах (слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов, а также плевральные листки).

По периодичности кашля различают: (перечислить) 1. Постоянный кашель (характерен для воспаления верхних воздухоносных путей). 2. Периодический кашель – появляется либо в определенное время суток, либо при определенных условиях. 3. Приступообразный кашель характерен для некоторых заболеваний (коклюш, бронхиальная астма), может быть при попадании инородного тела в дыхательные пути.

По наличию или отсутствию мокроты различают: 1. Сухой кашель – это кашель без отхождения мокроты. 2. Влажный кашель – это кашель с выделением мокроты. Мокрота – отделяемое, образующееся в воздухоносных путях или полостях в легочной ткани (абсцесс, каверна). При наличии влажного кашля следует выяснить количество мокроты и ее характер.

Боль в грудной клетке. Возникает при вовлечении в воспалительный процесс плевральных листков и имеет характерные особенности. 1. Локализация боли – чаще в боковых и нижних отделах грудной клетки, где больше экскурсия плевральных листков при дыхании. 2. Связь с глубоким дыханием и кашлем: усиление боли в этих условиях из-за увеличения экскурсии плевральных листков. 3. Связь боли с положением тела: боль стихает в положении на пораженной стороне, так как при этом ограничивается движение грудной клетки и, плевральных листков.

Одышка – изменение частоты и ритма дыхания, сопровождающееся ощущением недостатка воздуха, затруднением вдоха или выдоха. Одышка возникает при заболеваниях различных органов, наиболее часто при заболеваниях органов дыхания и кровообращения.

Механизм возникновения одышки при заболеваниях органов дыхания может быть различным:

1. Нарушение проходимости воздухоносных путей: отек голосовых связок, инородные тела гортани и трахеи, спазм мускулатуры мелких бронхов, отек слизистой оболочки мелких бронхов.

2. Уменьшение дыхательной экскурсии легких: болезненность при дыхании, уменьшение эластичности легких, сдавления легочной ткани выпотом в плевральной полости или воздухом (пневмоторакс).

3. Уменьшение дыхательной поверхности легких: воспаление легочной ткани, ее разрушение, нарушение структуры альвеол с увеличением их размеров и уменьшением количества (эмфизема легких).

По условиям возникновения различают одышку при физической нагрузке и одышку в покое, последняя, как правило, свидетельствует о более тяжелой патологии.

По продолжительности различают одышку постоянную и приступообразную. Приступообразная одышка, достигающая степени удушья, – астма.

По характеру затруднения дыхания различают экспираторную, инспираторную и смешанную одышку. Экспираторная одышка (затруднение вдоха) возникает при спазме мускулатуры бронхов: бронхиальная астма, астмоидный бронхит. Инспираторная одышка (затруднение вдоха) обусловлена затруднением в прохождении воздуха по крупным воздухоносным путям: отек голосовых связок, инородные тела трахеи и т. д. Часто одышка носит смешанный характер.

История настоящего заболевания. Расспрос больного о настоящем заболевании ведется по общим правилам. Особое внимание должно быть обращено на начало заболевания. Необходимо выяснить условия, при которых возникло данное заболевание: резкое охлаждение, предшествующая гриппозная инфекция снижают защитные возможности организма и могут способствовать возникновению заболевания. При расспросе о дальнейшем течении заболевания обращается внимание на исчезновение одних симптомов и появление новых, это позволяет судить о течении патологического процесса, эффективности предшествующего лечения, о развитии осложнений данного заболевания.

История жизни больного. Особенно тщательно необходимо выяснить следующие разделы в истории жизни больного:1. Изменение привычных климатических условий: переезд с юга на север ставит человека в непривычные климатические условия, возможность возникновения заболевания органов дыхания увеличивается.2. Условия труда и быта: особое внимание должно быть обращено на выявление возможностей переохлаждения, сквозняки, запыленность помещения, повышенную влажность.3. Перенесенные заболевания: перенесенные в прошлом легочные заболевания облегчают возникновение нового острого заболевания, могут придать ему хронический характер течения. Следует расспросить больного о течении предшествующих заболеваний, степени восстановления здоровья.4. Наследственность: наклонность к легочным заболеваниям среди ближайших родственников (бронхиальная астма, туберкулез).5. Привычные интоксикации: курение вызывает постоянное раздражение бронхов, способствует их воспалению; злоупотребление алкоголем нарушает терморегуляцию, что может вести к переохлаждению.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общий осмотр. Положение больного определяется стремлением а) уменьшить болевые ощущения и б) облегчить дыхание.1.При поражении плевры больной выбирает положение, при котором ограничивается дыхательная экскурсия воспаленных плевральных листков: положение на боку, на больной стороне. Для облегчения дыхания (воспаление легких, сужение бронхов из-за воспаления и спазма) больной принимает положение ортопноэ – возвышенное положение верхней половины туловища. При резкой одышке (удушье) больной сидит, опираясь на руки, видно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. 2. Кожные покровы. Синюшный оттенок кожи (цианоз) указывает на нарушение газообмена в легких, увеличение содержания восстановленного гемоглобина в крови. Лихорадочный румянец характерен для воспаления легких (пневмонии) в период разгара заболевания, сопровождающегося высокой лихорадкой. Пузырьковые высыпания на коже лица – герпес – характерны также для воспаления легких. 3. Изменение ногтевых фаланг в форме барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол встречается при хронических нагноительных заболеваниях: абсцесс легкого, расширение бронхов (бронхоэктазы). 4. Отеки ног, увеличение живота (вследствие увеличения печени и водянки живота – асцита) встречаются при поражении сердца, развившегося вследствие хронического легочного заболевания – легочное сердце. 5. Осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и движение в акте дыхания. Нормальная грудная клетка симметрична, переднезадний диаметр менее поперечного, в нижнебоковых отделах видны косо расположенные ребра и несколько западающие межреберья, лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине. 6. Конституциональные особенности формы грудной клетки: 1. Астенический конституциональный тип телосложения: переднезадний размер грудной клетки уменьшен, грудная клетка более длинная, ребра направлены резко вниз, эпигастральный угол менее 90°, хорошо контурируются ключицы и лопатки. 2. Гиперстенический конституциональный тип телосложения: переднезадний размер грудной клетки увеличен, она короткая и широкая, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки плохо контурируются, эпигастральный угол более 90°, над – и подключичные ямки едва выражены. 7. Движение грудной клетки в акте дыхания. По дыхательным движениям грудной клетки определяют частоту дыхания, тип дыхания, глубину и ритм дыхания, возможность движения грудной клетки при форсированном дыхании. 8. Осмотр дыхательных движений грудной клетки больного проводится сначала при обычном дыхании. Фиксация внимания больного на объекте осмотра может изменить частоту и глубину дыхания, поэтому следует сделать вид, что ведется подсчет пульса. 9. Частота дыхания определяется подсчетом дыхательных движений в течение 1 минуты. Частота свыше 20 дыханий в 1 минуту свидетельствует об одышке. 10. Тип дыхания определяется по участию в дыхании либо преимущественно живота (диафрагмальный, брюшной тип дыхания), либо преимущественно грудной клетки (грудной тип дыхания). У здоровых лиц тип дыхания зависит от пола: женщинам свойствен грудной тип, мужчинам – брюшной. 11. Глубина дыхания определяется на глаз по изменению объема грудной клетки при каждом дыхании. Избыточное глубокое дыхание встречается при нарушении обменных процессов в организме (ацидоз) и не связано с заболеванием дыхательного аппарата. Резкое уменьшение глубины дыхания (поверхностное дыхание) может быть вызвано болезненностью дыхательных движений при воспалении плевральных листков, а также слабостью дыхательной мускулатуры у истощенных, тяжелых больных. 12. Ритм дыхания определяется по продолжительности интервалов между дыхательными движениями. 13. Экскурсия грудной клетки при форсированном дыхании. Осмотр грудной клетки в условиях форсированного вдоха и выдоха желательно проводить при вертикальном положении больного: осматривается передняя, а затем задняя поверхность грудной клетки. Обращается внимание на степень изменения объема грудной клетки (глубина дыхания) и симметричность движения обеих половин грудной клетки. Выявление несимметричности участия грудной клетки в акте дыхания облегчает следующий прием: исследующий кладет ладони рук на спину пациента таким образом, что большие пальцы располагаются параллельно позвоночнику, а остальные – параллельно ребрам. Движение грудной клетки в акте дыхания делается хорошо видным по движению лежащих на ней кистей рук. Диагностическое значение двустороннего уменьшения экскурсии грудной клетки при форсированном дыхании то же, что и при спокойном дыхании, но при форсированном дыхании этот симптом выявляется более четко. Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки свидетельствует об одностороннем поражении легкого (плеврит, ателектаз).

23. Диагностическое значение и порядок топографической перкуссии легких  Перкуссия грудной клетки в тех же областях, которые соответствуют расположению легких, преследует две цели: определение границ легкого (топографическая перкуссия) и определение физического состояния легочной ткани (сравнительная перкуссия). Положение врача и исследуемого. Желательно производить перкуссию при вертикальном положении больного (стоя, сидя), при необходимости перкуссия может быть проведена у лежащего больного. Мускулатура плечевого пояса исследуемого должна быть в расслабленном состоянии во избежание изменения перкуторного звука: при перкуссии передней и задней поверхности грудной клетки руки исследуемого опущены (при положении сидя – лежат на коленях), при перкуссии боковых поверхностей – положены на голову. В расположении врача по отношению к больному существенных ограничений нет: положение должно быть удобно, врач располагается сбоку от больного.

Порядок перкуссии. Производится определение нижних границ, границ верхушек, активной подвижности легочного края, границ пространства Траубе. 1. Определение нижних границ легких начинается с нижней границы правого легкого по общим правилам топографической перкуссии. Палец-плессиметр ставится в межреберья (параллельно искомой границе), перемещается сверху вниз, перкуссия проводится по топографическим линиям, начиная с окологрудинной линии и кончая околопозвоночной, до получения тупого перкуторного звука. Определение нижней границы левого легкого проводится аналогично, но начиная не с окологрудинной линии, а с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и средне-ключичной линии лежит сердечная вырезка. Расположение нижней границы легких у здорового человека:

Справа Слева

L. parasternalis верхний край 6 ребра -

L. medioclavicularis 6 ребро -

L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

L. axillaris media 8 ребро 9 ребро

L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

L. scapularis 10 ребро 10 ребро

L. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

2. Определение верхних границ легкого. Верхушки легких лишь на несколько сантиметров выступают над ключицей и первым ребром. Перкуторное определение границ верхушек встречает определенные трудности, поэтому, помимо прямого определения верхней границы верхушек, применяют косвенные методы определения их объема по размерам зоны распространения легочного звука в области надплечья. Определение высоты верхушек спереди и сзади. Палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей и передвигается при перкуссии вверх и несколько внутрь до получения четкого укорочения звука (абсолютно тупого звука здесь не может быть ввиду близкого расположения трахеи). В норме высота стояния верхушки спереди 3 – 4 см как справа, так и слева. Определение расположения верхушек сзади ведется от середины гребня лопатки к VII шейному позвонку. В норме легочный звук распространяется до VII шейного позвонка (на позвонке звук, естественно, тупой). Косвенное определение объема верхушки – определение ширины перешейков полей Крёнига. Поля Крёнига – полоса легочного звука, идущая через плечо от ключицы до ости лопатки. Наличие легочного звука в этих зонах обусловлено легочными верхушками, расположенными в глубине надплечья. Для целей диагностики достаточно определение размеров наиболее узкой части полей Крёнига – перешейков, которые располагаются на месте соединения переднего и заднего поля, т.е. по скату плеча (по краю трапециевидной мышцы). Определение перешейков полей Крёнига ведется по общим принципам топографической перкуссии: палец-плессиметр ставится на центр ската плеча перпендикулярно краю трапециевидной мышцы, перкуссия ведется вверх – медиально и вниз – латерально до появления тупого звука. Ширина перешейков составляет от 5 до 8 см (в зависимости от роста исследуемого) с различием между обеими сторонами не более 1 см. 3. Определение активной подвижности легочных краев – изменения границы легкого при форсированном вдохе и форсированном выдохе. Определяют границу легкого при спокойном дыхании и отмечают точкой на коже пациента, затем ему предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать на вдохе дыхание (при вдохе диафрагма опускается, граница легкого смещается вниз) и продолжают перкуссию от границы, определенной при спокойном дыхании, вниз до получения тупого звука. Границу, определенную на вдохе, также отмечают на коже пациента. После этого палец-плессиметр ставится значительно выше границы, определенной при спокойном дыхании, больному предлагают сделать форсированный выдох и на выдохе задержать дыхание (при выдохе диафрагма поднимается и перемещается вверх граница легкого). Перкуссия ведется сверху вниз, т.е. от легочного звука к тупому, найденная граница отмечается точкой. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от границы легкого при спокойном дыхании до границ на вдохе и выдохе. Определение активной подвижности легочного края может быть произведено по всем топографическим линиям. Практически бывает достаточно определение по одной из топографических линий (симметрично справа и слева), а именно по средним или задним подмышечным линиям, где физиологически подвижность края максимальная. В норме активная подвижность легочного края по этим линиям составляет не менее 4 см на вдохе и 4 см на выдохе. 4. Определение границ пространства Траубе. Пространство Траубе – участок грудной клетки, где при перкуссии у здорового человека определяется тимпанический перкуторный звук. Тимпанический звук обусловлен газовым пузырем желудка, расположенного под диафрагмой в непосредственной близости к передней стенке грудной клетки. Анатомически пространство Траубе соответствует проекции левого плеврального синуса на переднюю поверхность грудной клетки. Пространство Траубе ограничено: медиально – левой долей печени, латерально – передним краем селезенки, вверху – нижней границей левого легкого, внизу – левой реберной дугой. Определение границ проводится перкуссией от центра пространства Траубе к искомым границам: вправо, вверх и влево. В норме правая граница соответствует 1. раrаsternalis, верхняя – по VI – VII ребру, левая – расположена между l. ахillaris аntеrior et media.

Диагностическое значение определения границ легких. Изменение границ легких может быть обусловлено заболеванием легких и плевры, но может иметь и внелегочное происхождение.

24. Диагностическое значение и порядок сравнительной перкуссии легких  Цель сравнительной перкуссии – определение физического состояния легочной ткани по изменению характера перкуторного звука. Положение больного такое же, как и при топографической перкуссии. Положение исследующего: его голова находится на строго равном расстоянии от симметричных перкутируемых участков. Отклонение от этого положения дает ошибку в оценке получаемых звуков, так как громкость звука изменяется пропорционально квадрату расстояния от источника звука. Исследователь должен находиться лицом к лицу с пациентом при перкуссии передней и боковых поверхностей грудной клетки, при перкуссии задней поверхности – имея перед собой затылок больного.

Порядок сравнительной перкуссии и положение плессиметра на грудной клетке следующие: 1. Передняя поверхность грудной клетки: 1. Надключичные ямки – плессиметр параллельно ключице. 2. 1 межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. раrasternalis. 3. II межреберье – плессиметр параллельно ребрам, между 1. pаrasternalis и 1. medioclavicularis. 4. III межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. medioclavicularis. В IV и V межреберьях сравнительная перкуссия не проводится, так как слева расположена сердечная вырезка, что делает звуки различными и в норме. 5. Маренгеймовы ямки – концевая фаланга пальца – плессиметра в соответствующей ямке. 2. Боковая поверхность грудной клетки: 1. Подмышечная впадина – концевая фаланга пальца – плессиметра в подмышечной впадине. 2. IV межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media. 3. V межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media. Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как близость печени справа и пространства Траубе слева делает звуки и в норме различными. 3. Задняя поверхность грудной клетки: 1. Надлопаточная область – ось плессиметра перпендикулярна краю m. trapezius. 2. Верхняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику. 3. Средняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику. 4. Нижняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику. 5. Подлопаточная область – плессиметр в VIII межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis. 6. Подлопаточная область – плессиметр в IX межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis. 7. Лопатка – плессиметр в центре лопатки, расположен вертикально или горизонтально.

Определение гаммы звучности. На различных участках грудной клетки ясный легочный звук при сравнительной перкуссии имеет несколько различную громкость и оттенок. На громкость и характер перкуторного звука влияют: 1. Толщина грудной клетки: например, в области лопаток звук притуплен. 2. Объем легочной ткани в зоне перкуссии: верхушки дают менее громкий звук, в особенности правая, которая стоит ниже. 3. Влияние соседних органов: близость сердечной тупости дает укорочение перкуторного звука в III межреберье слева, близость печени – укорочение перкуторного звука в V межреберье справа на боковой поверхности грудной клетки, близость пространства Траубе придает тимпанический оттенок звука в V межреберье слева на боковой поверхности грудной клетки.

Диагностическое значение определения гаммы звучности: 1. При отсутствии возможности сравнения симметричных участков грудной клетке (удалено одно легкое, повязка на половине грудной клетки и т. д.). 2. Двустороннее очаговое поражение легких: звук в симметричных участках изменен в равной степени. Например, двустороннее воспаление легких, звук в подлопаточных областях равномерно притуплен, определение гаммы звучности выявляет, что звук под лопаткой не громче, чем в межлопаточном пространстве.