36. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, план обследования

Боли. Они особенно характерны для заболеваний желчных путей, но нередко встречаются и при поражениях печени.

Приступообразные боли характерны для желчнокаменной болезни и резком повышении двигательной активности желчного пузыря и желчных путей (дискинезии). Чаще они возникают внезапно и быстро приобретают резкий, невыносимый характер. Вначале они ограничены правым подреберьем, иррадиируя в область правого плеча, ключицы, под лопатку, межлопаточное пространство. Подобные боли обозначают как печеночная колика и сопровождаются подъемом температуры тела, рвотой. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Заканчивается часто он также внезапно, как и начинается. Возникновение этих болей связывают с повышением давления и спазмами на почве воспаления или миграции каменей в желчных путях.

Диспепсия – нарушение пищеварения – частая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. При этом наблюдается снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка пищей, желчью, тошнота, рвота часто с примесью желчи, вздутие и урчание в животе, нарушение стула (запоры или поносы) и связаны чаще всего с нарушением оттока желчи или нарушениями обезвреживающей функции желчи. Однако следует помнить, что эти жалобы не являются характерными только для заболеваний печени и желчных путей. Они встречаются и при других заболеваниях (желудка, кишечника).

Желтуха. Под этим понимается окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых оболочек, что зависит от проникновения в них билирубина. Последний может накапливаться в организме из-за препятствия к оттоку желчи по печеночному или общему желчному протоку – механическая (обтурационная, ретенционная) желтуха. Другая причина возникновения желтухи – поражение самой печеночной ткани. В таком случае говорят о паренхиматозной желтухе. Наконец, желтуха иногда развивается вследствие избыточного распада эритроцитов и тогда обозначается как гемолитическая.

Кожный зуд. Он вызывается раздражением нервных окончаний задерживающимися в организме желчными кислотами и обычно сочетается с механической или паренхиматозной желтухой.

Геморрагический диатез. Иногда больные с заболеваниями печени, желчных путей жалуются на появление на коже кровоизлияний, носовые кровотечения. Это связано с нарушением выработки пораженной печенью фибриногена, протромбина, а также с нарушением всасывания в кишечнике витамина К при механической желтухе. Геморрагический диатез наблюдается при тяжелых острых гепатитах, циррозах печени, длительной обтурационной желтухе.

При осмотре кожных покровов можно увидеть следы расчесов (кожный зуд) наблюдаемые у больных с длительным холестазом. Кроме того, на коже (паренхиматозная, механическая желтуха) можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыть, кровоизлияния в кожу. При общем осмотре можно увидеть внутрикожное отложения холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляжек, чаще всего обнаруживаемых на веках. Это связано с нарушением холестеринового обмена у больных с холестазом, но могут быть и при атеросклерозе, сахарном диабете. Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), наиболее часто располагающиеся на шее, лице, плечах, спине. Наряду с ними у этих больных можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора. У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с гладной поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастию).

При осмотре кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка. При незначительной её степени (субиктеричность) осмотр необходимо производить при дневном свете. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке (нижней поверхности языка). При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно-желтая (flavinicterus). Желтозеленый (verdinicterus) цвет кожи связан с накоплением в ней бивердина и всречается при механических желтухах; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus). У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темно-грязный оттенок.

Для больных с желчнокаменной болезнью характерен гиперстенический тип конституции со склонностью к ожирению. Значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

37. Методика пальпации и перкуссии печени. Значение в клинической диагностике.  Пальпация живота. При поверхностной пальпации можно выявить болезненность, напряжение мышц в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Кроме того, можно обнаружить увеличенную печень и селезенку.

Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова-Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация.

Печень, вследствие непосредственной близости к диафрагме, обладает наибольшей дыхательной подвижностью. Следовательно, активная роль при пальпации печени принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как при прощупывании кишечника.

Пальпация печени производится в положении больного лежа на спине. Исследующий кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу (как бы охватывая её), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке (ограничивает подвижность печени). Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени. Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. Рука врача всё время остается неподвижной.

При пальпации печени оценивают её консистенцию (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, крупно- или мелкобугристая), край (ровный, острый, округлый), болезненность.

Нормальная печень в 88% случает прощупывается (В.П. Образцов). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Если в брюшной полости большое количество жидкости, то прибегают к толчкообразной пальпации. Сущность ее сводится к тому, что четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени. Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения. Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом. При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым. При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться. Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой. При застое крови или желчи печень становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

Нормальный желчный пузырь не прощупывается. При растяжении же его застаивающимся содержимым пузырь может определяться в виде овальной формы образования. Это особенно характерно для рака головки поджелудочной железы – симптом Курвуазье.

Пальпация является основным методом исследования и другого крупного плотного брюшного органа – селезенки. У здоровых лиц она не прощупывается, при ряде же заболеваний (инфекционных, кроветворной системы) может увеличиваться и тогда определяется пальпацией. При этом руководствуются теми же правилами, что описаны в отношении печени. Но часто селезенка лучше прощупывается не в положении больного на спине, а на правом боку.

Перкуссия для исследования органов брюшной полости находит ограниченное применение. Она может использоваться для определения асцита, границ печени и селезенки. Асцит в горизонтальном положении больного обнаруживает себя появлением тупости в боковых отделах живота, а когда больной стоит – в нижней его части. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости у здоровых лиц располагается на VI ребре по правой срединно-ключичной линии, а относительной – на 1-2 ребра выше.

Нижняя граница печени на том же уровне совпадает с краем реберной дуги.

Селезенка у здоровых людей перкуторно определяется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. При увеличении органа зона укорочения расширяется как вверх – до VIII – VII ребер, так и вниз.