6. Осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения.

Осмотр больного может дать ряд важных диагностических данных и помочь оценить состояние больного в период декомпенсации. При явлениях сердечной недостаточности (декомпенсации) больные обычно лежат в постели на спине или на правом боку с высоким изголовьем, а иногда они принимают вынужденное полусидячее или сидячее положение. В таком положении у больных уменьшается мучительная одышка вследствие уменьшения застоя в малом кругу кровообращения. Больные с острой сосудистой недостаточностью (значительное снижение тонуса артериол – коллапс, шок) обычно лежат с низким изголовьем, горизонтально в кровати, избегая движений. При таком положении условия для снабжения кровью центральной нервной системы несколько улучшаются. Во время приступа стенокардии больные иногда стоят, замирая в этом положении. При наличии выпотного перикардита (скопление значительного количества жидкости в полости перикарда) больные нередко принимают вынужденное коленно – локтевое или сидячее положение с наклоном туловища вперед.

1. При общем осмотре больных с заболеванием сердечнососудистой системы обращают внимание на окраску кожи и слизистых оболочек. Очень часто при сердечной недостаточности отмечается цианоз (синюшность) кожных покровов и слизистых оболочек, реже бледная и желтушная окраска. Часто цианоз сочетается с румянцем на щеках, что называется акроцианозом. Акроцианоз характерен для больных с митральным стенозом (сужение отверстия между левым предсердием и левым желудочком). Такая своеобразная окраска лица у подобных больных получила название митральное лицо (faciesmitralis). Цианоз особенно резко выражен при врожденных пороках сердца. Развитие цианоза вызывается увеличением при недостаточности кровообращения содержания в крови абсолютного количества редуцированного (восстановленного) гемоглобина, который имеет более темный цвет, чем оксигемоглобин. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек наблюдается при аортальной недостаточности (при невозможности полного закрытия аортальных клапанов вследствие их органического изменения), коллапсе и определенной форме эндокардита (затяжной септический эндокардит). Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек зависит от застойных явлений в печени или развития в ней (как следствие длительного застоя) фиброзных изменений. При этом снижается билирубиновыделительная функция печени и появляется слабо выраженная печеночная (паренхиматозная) желтуха. Условиями для этого является недостаточность деятельности правого желудочка сердца, ведущая к застою в верхней и нижней полой венах и в печени.

2. При осмотре шеи можно обнаружить выраженную пульсацию сонных артерий (пляска каротид), а также набухание яремных вен. Нередко определяется пульсация надчревной (эпигастральной) области, обусловленная пульсацией самого сердца (истинная или патологическая) или брюшной аорты (ложная или физиологическая). В патологических условиях видимая пульсация эпигастральной области является результатом сильных сокращений гипертрофированного и дилятированного (расширенного) правого желудочка. Для дифференциации пульсации брюшной аорты от эпигастральной пульсации, связанной с правым желудочком, следует попросить больного надуть живот. Ложная пульсация исчезает или уменьшается, истинная – остается. Она чаще всего определяется при исхудании и слабости мышц брюшной стенки.

3. При осмотре живота можно выявить увеличение его за счет печени (больше правой половины) или накопления жидкости в брюшной полости (застой в системе воротной вены при выраженной недостаточности кровообращения). Осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет часто выявить отеки (чаще нижних конечностей). Особенностью сердечных отеков является способность их смещаться под влиянием силы тяжести, в зависимости от положения больного. Они нередко сочетаются с цианозом. Отеки выявляются осмотром, а также надавливанием пальцем на области ладыжек, внутренних поверхностей голеней и поясницы. При наличии отеков от надавливания появляется ямка, которая постепенно исчезает.

7. Осмотр области сердца.  Осмотр области сердца. Сердце лежит в нижней части переднего средостенья, располагаясь за грудиной так, что 2/3 его лежит выше основания мечевидного отростка и 1/3 ниже его. Средняя линия тела (lineamediaanterior) делит сердце на две неравные части: правую (1/3) и левую (2/3). У женщин сердце расположено несколько выше, чем у мужчин, вследствие высокого стояния диафрагмы. У гиперстеников отмечается поперечное положение сердца, а у астеников продольное (висячее, капельное сердце).

Осмотр области сердца производится в непринужденном положении больного при спокойном его дыхании, в положении стоя и лежа. Во время осмотра прежде всего необходимо обратить внимание на деформацию грудной клетки в области сердца – сердечный горб (dibbuscardiacus). Сердечный горб свидетельствует об изменениях правого желудочка (гипертрофия его мышцы и увеличение полости), которые произошли в раннем детском возрасте. Увеличенный правый желудочек при каждом сокращении оказывает давление на грудную клетку, что при еще не произошедшем окостенении ребер, приводит к их деформации. Следовательно, наличие сердечного горба свидетельствует о возникновении заболевания в раннем детском возрасте, или о наличии врожденного порока сердца. Особое внимание во время осмотра области сердца следует обратить на ритмичное выпячивание на ограниченном участке – верхушечный толчок, который обусловлен ударами верхушки сердца (левый желудочек) о переднюю грудную клетку. Верхушечный толчок хорошо виден глазом у худых людей в пятом межреберном промежутке, на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. В механизме верхушечного толчка участвуют: изменение конфигурации сердца в период систолы (сокращаясь, сердце изменяет несколько свою форму и приближается к грудной клетке), изменение положения сердца (поворот сердца примерно на 45 градусов) и уплотнение мышцы сердца в фазу систолы. У больных с гипертрофией правого желудочка может наблюдаться пульсация в области 4-5 межреберных промежутков между грудинной и окологрудинной линий, это – сердечный толчок.