3. Общий осмотр больного. Значение в клинической диагностике.

Общий осмотр больного начинается фактически одновременно с расспросом, во время которого врач уже создает себе впечатление о больном. Последовательный осмотр больного проводится после окончания расспроса.

Следует обратить внимание на положение больного. Различают активное положение больного, которое он активно может изменить, пассивное, определяемое силой тяжести, и вынужденное (сознательное, или инстинктивное), облегчающее страдание. У больных, способных ходить, следует обратить внимание на осанку и походку. Нормальная походка – твердая уверенная, без напряжения. Спастическая походка связана с повышением тонуса мускулатуры ног – движения медленные, ограниченные, напряженные (последствие кровоизлияния в мозг). Атактическая походка характеризуется тем, что при ходьбе нога выбрасывается вперед и больной шумно опускает стопы к полу (при полиневритах, сифилисе нервной системы, иногда при воспалении седалищного нерва).

Установление сознания. При внутренних болезнях наибольшее значение имеет угнетение сознания (депрессивные расстройства сознания). По степени можно различать следующие виды угнетения сознания: 1. помрачение сознания (obnalatio). Больной на вопросы отвечает разумно, но с некоторым замедлением, равнодушен к своему состоянию. 2. оцепенение (stupor) – плохая ориентация в окружающем, больной неточно и медленно отвечает на вопросы. 3. отупение (sopor), спячка – больной спит, его можно вывести из состояния спячки сильным раздражителем (окриком, толчком), но после неадекватной реакции он вновь засыпает.4. кома (coma) – полная потеря сознания. При коматозном состоянии больного никакими усилиями (окриком, тормошением) нельзя вывести из бессознательного состояния. Коматозное состояние свидетельствует, прежде всего, о значительной тяжести заболевания. Оно встречается в конечных стадиях болезни, когда все резервные возможности организма исчерпаны. Обычно, устанавливая коматозное состояние, врач указывает, с какой причиной оно связано. Если кома обусловлена выраженной недостаточностью функции печени, то такую кому называют печеночной, при почечной недостаточности бывает уремическая (мочевая) кома. Кома может развиться при тяжелой форме сахарного диабета (диабетическая кома), при значительном снижении уровня сахара крови, вследствие передозировки инсулина или его избыточного образования в организме (гипогликемическая кома). Встречается церебральная кома, связанная с патологией головного мозга. Каждый из перечисленных видов коматозного состояния имеет свои особенности. Иногда приходится встречаться не только с описанными видами угнетения сознания, но и с расстройствами, связанными с возбуждением центральной нервной системы. При этом больные беспокойны, возбуждены, раздражительны. Одним из видов такого нарушения сознания является бред. Бредом называется такое нарушение сознания, при котором у больного появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Если бред сочетается только с возбуждением центральной нервной системы, такой бред называется буйным. Бред может сопровождаться депрессивным расстройством сознания. В подобных случаях говорят о тихом бреде (при брюшном тифе).

Конституция больного – совокупность свойств человеческого организма, которые вырабатываются под влиянием эндогенных и экзогенных факторов.Конституция устанавливается в основном на основании осмотра больного и иногда с помощью некоторых простых измерений. В России принята классификация конституциональных типов М. В. Черноруцкого, согласно которой различают следующие типы:

1. Нормостенический тип – пропорционально развитой человек с правильно развитой грудной клеткой с эпигастральным углом (угол, образуемый схождением правой и левой реберных дуг), со средней величины конечностями и хорошо развитой мускулатурой.

2. Гиперстенический тип – развитие тела в ширину. Относительно короткое, массивное упитанное туловище, короткие толстые конечности, рост ниже среднего или средний. Шея короткая, широкие плечи, ребра расположены почти горизонтально, эпигастральный угол тупой, живот большой, тазовый пояс широкий.

3. Астенический тип – развитие тела в длину. Шея тонкая, длинная, плечи покатые; грудная клетка длинная, узкая, плоская; эпигастральный угол острый; живот небольшой; конечности длинные; рост высокий.Для определения конституционального типа может быть использован индекс Пинье, основанный на простых расчетах:L – (T+P),где L – рост, см; Т – окружность грудной клетки, см; Р – вес, кг.; у нормостеников равен +10 – +30, у астеников больше +30, у гиперстеников – меньше +10.

У гиперстеников относительно большое сердце, маленькие легкие, большой желудок, короткий широкий кишечник, большая печень, селезенка. У астеников большие легкие, маленькое сердце, узкая аорта, длинный тонкий кишечник. В зависимости от конституции имеет место и ряд функциональных особенностей органов. У гиперстеников имеется наклонность к повышению артериального давления крови, к некоторому снижению функции щитовидной железы, к большому количеству гемоглобина крови. У астеников – большая жизненная емкость легких, тенденция к повышению обмена веществ.

Изучение кожных покровов тела. Некоторые данные могут быть уточнены ощупыванием. Следует обращать внимание на цвет кожи. Бледность кожных покровов свидетельствует чаще всего о малокровии (анемии). При этом бледность кожи сочетается с бледной окраской слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, мягкого и твердого неба, ротовой полости). Бледная окраска кожи при анемиях обусловлена снижением количества эритроцитов и процента гемоглобина в крови. Наряду с этим, бледность кожи может быть связана и со сдавлением кровеносных сосудов отечной жидкостью, что наблюдается у больных с заболеванием почек. Очевидно, что в подобных случаях бледность сочетается с отеком. Нередко можно отметить кратковременную бледность главным образом лица, связанную со спазмом сосудов соответствующих отделов кожи (страх, гнев, обморок, рвота, воздействие холода).

Краснота кожи наблюдается реже, чем бледность. Она может быть постоянной при ненормально большом содержании гемоглобина и эритроцитов и встречается на ограниченном участке (в частности на лице) у больных сахарным диабетом в молодом возрасте (rubeosisdiabetica), у алкоголиков (стойкое расширение сосудов кожи). Чаще краснота кожи носит преходящий характер (при лихорадке, под воздействием солнечных лучей, при психическом возбуждении, при эмоциях).

Большое значение имеет синюшная окраска кожи – цианоз (cyanosis).

В возникновении цианоза имеет значение одна из трех возможных причин. Первая из них – сниженный газообмен в легких (заболевания органов дыхания), вторая – недостаточность кровообращения (заболевания сердечно-сосудистой системы) и третья – отравление некоторыми ядами, действующим на кровь. При всех указанных причинах цианоз охватывает значительные участки кожных покровов и видимые слизистые оболочки (общий цианоз).Желтая окраска кожи и слизистых оболочек – желтуха (icterus) зависит от отложения в них желчного пигмента – билирубина. Цвет при желтухе варьирует в очень широких пределах – от слегка желтоватого только на слизистых, до выраженного желтого цвета всех кожных покровов, иногда с зеленоватым или черным оттенком. Важно помнить, что желтушная окраска, особенно нерезко выраженная, заметна лишь при дневном свете. Темная (бронзовая) окраска кожи характерна для болезни Аддисона, связанной с недостаточностью надпочечников. При этом уменьшение выработки адреналина ведет к образованию в кожи темно-бурого пигмента. Бронзовая окраска кожи более бывает выражена на открытых частях тела.

Кожные сыпи - экзантемы. Они бывают различны – в виде разлитого покраснения – эритема (erythema); кругловатых бледно-розовых пятнышек величиной от булавочной головки до чечевицы – розеола (rоsео1а); кожное высыпание, похожее на розеолу, но выступающее над уровнем остальных покровов – узелки (papula); красновато – белесоватые сильно зудящие волдыри различной величины – крапивница (urticaria); образования, напоминающие узелки, на вершине которых имеется серозное содержимое – пузырьки (vesicula); аналогичные высыпания, но с гнойным содержимым – пустула (pustula); небольшой величины внутрикожные кровоизлияния – петехии (petechia). Диагностическое значение описанных кожных высыпаний касается в основном кожных и инфекционных заболеваний, но и при ряде внутренних болезней оно довольно велико.

Рубцы на коже. Они указывают на перенесенные операции, бывшие ранее ожоги, травмы, некоторые заболевания (рубцы на лице после оспы). Белесоватые рубчики на коже живота и бедер у женщин достоверно говорят о бывшей беременности.На нормальной коже удается рассмотреть обычно развитую венозную сеть сосудов. При общем осмотре больного иногда удается отметить припухание и отечность на лице, конечностях и туловище, связанное со скоплением жидкости в подкожной клетчатке. Кожа над отеком обычно блестящая, давление пальцем в большинстве случаев отека приводит к образованию углубления, ямки, которая медленно выравнивается. Небольшая степень отека называется пастозностью.Отеки могут быть общими и местными. Выраженные отеки всего тела называются анасаркой (anasarca). Местные отеки чаще всего связаны с локальными процессами, приводящими к нарушению кровообращения на отдельных участках.Общие отеки могут быть следствием одной из следующих причин:1. Недостаточность кровообращения, связанная с недостаточностью сердечной деятельности. В этих случаях отеки увеличиваются к вечеру и преимущественно локализуются в области нижних конечностей. 2. Почечные отеки в отличие от сердечных раньше всего появляются на лице под глазами. Они бывают более выраженными по утрам. Кожа над почечными отеками обычно не цианотичная, а бледная и теплая.3. Кахектические, дистрофические (голодные) отеки развиваются при недостаточном питании, которое может быть связано с малым количеством вводимых пищевых веществ.

4. Отеки при микседеме (слизистый отек). Этот вид отеков возникает при недостаточной функции щитовидной железы. Кожа при них сухая, часто шелушится, при надавливании на нее не остается ямки.

Осмотр отдельных частей тела:

1. При осмотре головы следует обратить внимание на выражение лица. 2. У каждого больного следует осмотреть полость рта. Обращают внимание на окраску слизистых полости рта, состояние десен, зубов, языка.

3. Изучение миндалин. Осмотр миндалин дает возможность диагностировать ангину.

4. При осмотре области шеи можно выявить пульсацию сосудов (сонных артерий, яремных вен), расширение вен.

5. Существенное значение для диагностики имеет исследование лимфатических узлов. Обращают внимание на величину узлов, консистенцию их, четкость отграничения от окружающих тканей, болезненность, подвижность, цвет кожи над ними, характер их расположения (один или пакет желез).

6. Осмотр конечностей и суставов также входит в план общего осмотра больного. Осмотр конечностей позволяет обнаружить параличи, атрофию мышц. Своеобразное утолщение периферических фаланг пальцев рук, реже ног получило название барабанных палочек (пальцев Гиппократа). При этом ногти на них становятся выпуклыми (в виде часовых стекол). Такие пальцы встречаются у больных с длительно протекающими хроническими заболеваниями. Иногда удается зафиксировать симптом мертвого пальца (рук или ног). Осмотр ног позволяет уточнить наличие варикозно расширенных вен. При осмотре суставов обращают внимание на их увеличение, болезненность при активных и пассивных движениях, местное повышение температуры, цвет кожи над ними. Когда поражен один сустав (увеличен в объеме, болезнен, кожа над ним красная, горячая), говорят о моноартрите (воспалении одного сустава), при таком поражении многих суставов речь идет о полиартрите.