26. Основные и побочные дыхательные шумы, механизмы их образования.

Побочные дыхательные шумы или добавочными дыхательными шумами называются звуки, которые возникают в связи с дыхательными движениями грудной клетки и выслушиваются на фоне основного дыхательного шума. Иногда они столь громки, что заглушают основной дыхательный шум, поэтому сначала следует вслушаться основной дыхательный шум и, не обращая внимания на побочный, определить его характер, а затем вслушаться побочные шумы и оценить их. Побочные дыхательные шумы всегда свидетельствуют о патологии. Они могут образовываться в бронхах и патологических полостях в легких (хрипы), в альвеолярной ткани (крепитация), при поражении плевры (шум трения плевры).

Хрипы – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях, соединенных с бронхом при наличии вязкого или жидкого содержимого. По характеру звучания и механизму образования хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы – продолжительные звуки, возникающие в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Механизм образования: вязкий секрет, располагаясь в бронхах, вызывает неравномерное сужение их просвета, что служит причиной вихревого движения воздуха в них и возникновения стенотического шума.

Влажные хрипы – короткие звуки, возникающие в бронхах или в патологических полостях в легких при наличии в них жидкого секрета. Механизм образования: жидкий секрет, заполняющий просвет бронха, при прохождении воздуха образует пузырьки, которые, лопаясь, дают отрывистые звуки – влажные хрипы. При наличии полости в легочной ткани воздух, входя через бронх в полость ниже уровня жидкости, образует пузырьки, которые лопаются – хрипы образуются в самой полости. Влажные хрипы могут образовываться и на вдохе и на выдохе, но на вдохе, когда движение воздуха более быстрое, их обычно больше. Кашель, вызывая перемещение секрета, изменяет влажные хрипы: после кашля они могут исчезать или появляться, изменяется их калибр, количество. Влажные хрипы классифицируют по калибру и звучности. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах и полостях. Звучание их напоминает бульканье, звуки немногочисленны. Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах. Звучание их напоминает треск, отдельных коротких звуков так много, что они не сосчитываются. Средне-пузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и по звучанию занимают промежуточное место между крупно – и мелкопузырчатыми хрипами. Влажные хрипы делят на: звучные и незвучные, в зависимости от их громкости. Хрипы, как бы доносящиеся издалека, тихие – незвучные; хрипы, которые возникают как бы под стетоскопом, громкие – звучные. Звучность хрипов зависит не от удаленности их от стетоскопа, а от условий проведения звуков на поверхность грудной клетки. Незвучные хрипы свидетельствуют, что ткань легкого, окружающая пораженный бронх, не утеряла своей нормальной воздушности (бронхит). Звучные хрипы возникают в условиях повышенной звукопроводности – при уплотнении легочной ткани, окружающей пораженные бронхи (пневмония). Звучность хрипов может быть также обусловлена резонансом: влажные хрипы, образующиеся в полостях – звучные, так как полости являются резонаторами.

Крепитация – побочный дыхательный шум, образующийся в альвеолах. Звучание крепитации напоминает нежный треск, хруст, это множественные короткие звуки. Механизм образования: звуки возникают в момент разлипания альвеол. Условие образования крепитации: наличие в альвеолах воздуха и небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол при их спадении, т.е. на выдохе. На высоте вдоха альвеолы расправляются, заполняются воздухом, в этот момент происходит разлипание их стенок, сопровождающееся коротким звуком. Шум трения плевры – побочный дыхательный шум, возникающий при трении шероховатых плевральных листков. Шум трения плевры может быть разнообразным по звучанию: напоминает нежный хруст, грубый треск, скрип. Механизм образования: шероховатые листки висцеральной и париетальной плевры трутся друг о друга при дыхательных движениях легких. Условием образования шума трения плевры, кроме шероховатости плевральных листков, является соприкосновение листков: при скоплении жидкости между плевральными листками (выпотной плеврит) шум трения исчезает

Дифференцирование побочных дыхательных шумов нередко представляет большие трудности: звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация и шум трения плевры могут звучать очень сходно. С целью их различения следует определить такие свойства шума: 1. Фаза дыхания, в течение которой выслушивается шум: возникновение шума на вдохе и на выдохе исключает крепитацию (возникновение звуков только на вдохе может быть во всех трех случаях). 2. Влияние кашля: изменение шума при кашле свидетельствует о влажных хрипах. Если звуки не изменились, то это либо крепитация, либо шум трения плевры. 3. Усиление давления стетоскопа на стенку грудной клетки: шум трения плевры усиливается, прочие шумы – не изменяются.

Бронхофония – выслушивание на поверхности грудной клетки голоса. Бронхофония аналогична голосовому дрожанию, но в отличие от последнего колебания грудной клетки воспринимаются не пальпаторно, а аускультативно. Методика определения бронхофонии: больной произносит шепотом слова, содержащие букву ч: чашка чая, сорок четыре. Стетоскоп прикладывается последовательно к симметричным точкам грудной клетки (в точках сравнительной перкуссии и аускультации). У здорового человека разговорная речь плохо проводится на поверхность: слышен гул. Изменение бронхофонии возникает при тех же условиях, что и изменение голосового дрожания: усилена при уплотнении легочной ткани вследствие ее инфильтрации и при наличии полостей, резонирующих звуки, ослаблена при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха.

27. Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.  Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости. Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и не воспалительным (транссудат). Причинами появления экссудата являются воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях, карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании. Чаще поражение бывает односторонним. Причинами гидроторакса, или скопления транссудата в плевральной полости, могут быть застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности или общая задержка жидкости при заболеваниях почек. Процесс чаще бывает двусторонним и нередко сочетается с периферическими отеками, асцитом, гидроперикардом.

Жалобы. При быстром и значительном накоплении жидкости развиваются ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности. Больные жалуются на одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку, чувство тяжести в больной половине грудной клетки.

Осмотр. Больные часто занимают вынужденное положение (на больном боку), пораженная сторона может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются, даже выбухают.

Пальпация. Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия. Над областью скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук, выше - над поджатым экссудатом легким - притупленно-тимпанический. Определение нижней границы легкого и экскурсии легочного края с пораженной стороны становится невозможным.

Аускультация. Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание. Бронхофония отрицательная или ослабленая, в зоне бронхиального дыхания возможно ее усиление.

Диагностика синдрома. Важнейшими признаками являются тупой перкуторный звук над нижними отделами легких, отсутствие дыхания и отрицательная бронхофония в зоне тупости.

Дополнительные методы исследования. Рентгенологически определяется гомогенное затенение легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону. С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.