32. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями желудочно- кишечного тракта. Расспрос

Жалобы при болезнях пищевода

Самой характерной и частой жалобой больных с заболеваниями пищевода является затрудненное прохождение по нему пищи – дисфагия. Дисфагия может возникать внезапно (например, после ожогов пищевода крепкими кислотами и щелочами), но гораздо чаще развивается постепенно. Это особенно характерно для рака пищевода. При указанном заболевании в первую очередь затрудняется глотание твердой, а затем и жидкой пищи.

Дисфагия на почве спазмов пищевода обычно носит перемежающийся характер: глотание то резко затрудняется, то происходит свободно.

При воспалениях пищевода и образовании в нем язвы прохождение по нему пищевого комка часто сопровождается болями (одинофагия). Боли локализуются чаще всего за грудиной по ходу пищевода, носят жгучий характер, появляются вскоре после еды, при перемене положения тела (при наклонах, в горизонтальном положении). Боли иррадиируют в спину, в подреберья, левую половину грудной клетки, имитируя приступ стенокардии. Нередко они сопровождаются изжогой (вскоре после еды), чувством горечи и жжения за грудиной по ходу пищевода, срыгиванием, отрыжкой. Местное сужение пищевода приводит к скоплению в нем пищи выше препятствия. Это вызывает ощущение давления и тяжести, а если сужение существует длительно, то пищевод над ним расширяется, в нем застаиваются пищевые массы. Периодически они извергаются обратной волной перистальтики, что обозначается как пищеводная рвота.

Жалобы при болезни желудка

При заболеваниях желудка жалобы большей частью представлены симптомокомплексом желудочной диспепсии и болями в подложечной области.

Боли. Жалобы на боли встречаются при большинстве желудочных заболеваний.

Чаще всего боли локализуются в подложечной области и, что весьма типично для болезней желудка, обнаруживают зависимость от приемов пищи.

Боли носят то разлитой характер, распространяясь на всю подложечную область, то ограниченный (локальный), возникая в каком-либо одном ее участке.

Различают ранние, поздние, голодные, ночные боли.

Ранние боли наступают непосредственно после еды или в первые 40 минут-1,0 час вслед за ней. Они характерны для хронического гастрита, язвы желудка.

Поздние боли появляются спустя 1,5 – 3 часа после приема пищи. Они характерны для язвенной болезни двенадцати – 12-перстной кишки. Их возникновение объясняют раздражением язвы, избыточно выделяющимся не связанным с пищей кислым желудочным соком.

В тех случаях, когда поздние боли стихают непосредственно вслед за едой, их обозначают как голодные. Прекращение болей в таких случаях зависит от разведения и связывания пищей соляной кислоты желудочного сока.

Ночные боли по своему происхождению близки к поздним и голодным. Они часто встречаются у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, причем обычно наступают в одно и то же определенное время (например, в 2-3 часа ночи). Подобно голодным, ночные боли стихают после еды, приема щелочей.

Иногда при желудочных заболеваниях встречаются постоянные боли. Это может наблюдаться при проникающих (пенетрирующих) язвах, раке желудка, спаечных процессах (перигастрите и перидуодените) на почве язвенной болезни.

Интенсивность и длительность болей при желудочных заболеваниях широко варьирует. Тупые, ноющие боли характерны для хронического гастрита, начальных стадий рака желудка. При язвенной болезни боли обычно носят острый, режущий или схватывающий характер, но не достигают крайней интенсивности. У больных раком желудка в поздних стадиях болезни могут наблюдаться крайне сильные боли, особенно если опухоль прорастает кзади и сдавливает нервные сплетения. Острейшие, невыносимые боли возникают при прободении (перфорации) язвы (удар кинжалом в живот).

Локализация болей. Разлитого характера боли в эпигастральной области типичны для хронического гастрита, Напротив, боли на ограниченном участке, локальные, заставляют думать о возможности язвенной болезни.

Иррадиация болей. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки боли нередко иррадиируют в спину и правую половину грудной клетки. При локализации язвы в желудке встречается иррадиация болей в область сердца и за грудину, что иногда дает повод подозревать стенокардию.

Изменения аппетита. Они составляют частую жалобу больных желудочными страданиями, но встречаются и при других заболеваниях (инфекционных болезнях, обменных и эндокринных расстройствах, злокачественных опухолях различных органов).

У желудочных больных аппетит большей частью понижается, а иногда (например, при остром гастрите, раке желудка) полностью утрачивается. Ухудшение до того бывшего хорошим аппетита у лиц немолодого возраста должно настораживать в отношении возможности рака желудка. Для этого заболевания характерно также появление отвращения к мясу, отсутствие чувства удовольствия от еды.

Напротив, при язвенной болезни аппетит большей частью существенно не страдает, но больные опасаются, есть из-за боязни усиления болей.

Тошнота. Она может быть самостоятельной или предшествовать рвоте. Тошнота составляет частую жалобу больных при болезнях желудка. Обычно она в таких случаях усиливается после еды.

Надо помнить, что тошнота нередко встречается при патологии почек, центральной нервной системы, различных интоксикациях и в первые месяцы беременности, а, следовательно, не всегда указывает на заболевание желудка.

Рвота. При желудочных заболеваниях рвота наблюдается довольно часто. Характерно, что после нее больной обычно чувствует облегчение. Особенности рвотных масс имеют важное клиническое значение. Так, рвота кислой жидкостью с небольшой примесью остатков пищи, вслед за которой наступает уменьшение болей, относится к характерным признакам язвенной болезни. Рвота, содержащая пищу съеденную накануне или за несколько дней до этого, часто перебродившую, с резким кислым запахом, указывает на желудочный стаз на почве рубцово-язвенного или ракового стеноза привратника. При кровотечениях из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы окрашены в темно – коричневый цвет, иногда имеют вид кофейной гущи.

Не следует забывать, что рвота не всегда зависит от поражения желудка. Она нередко встречается при общих инфекционных заболеваниях (особенно в самом их начале), самоотравлении организма азотистыми шлаками (уремии), интоксикациях, поражениях центральной нервной системы, а также в первые месяцы беременности.

Отрыжка. Различают отрыжку воздухом, пищей, горьким, кислым, с запахом тухлых яиц (тухлым). Отрыжка воздухом, особенно громкая, – характерный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но может наблюдаться также у больных хроническим гастритом и функциональными заболеваниями желудка. Отрыжка пищей и горьким – нередкая жалоба больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Кислая отрыжка, напротив, обычно указывает на усиление желудочного сокоотделения и встречается при язвенной болезни, антральных гастритах и гастритах с повышенной секрецией. Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, особенно на почве рака, но может возникать и при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, атонии желудка.

Изжога. Под этим понимается своеобразное ощущение жжения в верхней части подложечной области и по ходу пищевода. Изжога чаще всего наблюдается при заболеваниях желудка, протекающих с усилением его секреторной активности: язвенной болезни, антральном гастрите. Она является характерным признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности запирательного механизма кардии, причем в таких случаях усиливается в горизонтальном положении больного и, особенно при наклонах туловища. Реже изжога встречается при гастрите с секреторной недостаточностью и тогда вызывается забросом в пищевод желчи.

Мелена (melaena). Появление черного неоформленного кала, дегтеобразного вида. Это является признаком серьезного осложнения – кровотечения из язвы, прежде всего луковицы 12-перстной кишки.

Жалобы при болезнях кишечника

Нарушения деятельности кишечника, прежде всего, проявляются изменениями стула и регулярности акта дефекации, недостаточностью переваривания и всасывания.

Различают понос, или диарею, и запор, или констилацию.

Понос. Он характеризуется учащенным и более или менее жидким, неоформленным стулом. Такой его характер чаще всего связан с ускоренным продвижением содержимого по толстой кишке, в результате чего вода не успевает всасываться. Известное значение может иметь разжижение кишечного содержимого воспалительным экссудатом.

Поносы могут возникать при отрицательных эмоциях (медвежья болезнь), после приема раздражающей пищи, при нарушениях всасывания в кишечнике. Самой частой причиной поноса является воспаление кишечника. При этом в зависимости от преимущественной локализации поражения, поносы могут носить различный характер.

При воспалении тонкой кишки стул обычно жидкий, желто-зеленого цвета, пенистый, обильный, наступает 2 – 6 раз в день, не сопровождается болями в животе.

Понос на почве воспаления толстой кишки, особенно при поражении ее дистального отдела, характеризуется частым (до 10 – 15 раз в сутки и более), то более, то менее жидким стулом, который отличается скудностью и часто содержит слизь, а иногда гной или кровь.

Запор характеризуется недостаточным опорожнением кишечника. Это проявляется редкостью эвакуации (один раз в 2 – 4 дня и реже), повышенной плотностью и малым количеством стула, отсутствием чувства освобождения кишечника после дефекации.

Запор чаще всего бывает проявлением нарушений сокращений кишечника (дискинезии). Задержка и изменение характера стула при этом вызывается усилением (спастический запор) или, напротив, ослаблением (атонический запор) движений кишечника.

Иногда запор обусловливается механическим препятствием к продвижению содержимого по кишечнику на почве опухоли последнего, рубцового сужения, сдавления спайками и т.п.

В других случаях запор возникает вследствие нерационального питания, употребления излишне рафинированной, бедной клетчаткой и водой пищи. Запор может также развиваться на почве постоянного подавления позыва к дефекации.

Чередование запоров и поносов – частое явление при поражениях кишечника. Это особенно характерно для функциональных нарушений кишечника, рака толстой кишки.

Метеоризм относится к типичным симптомам заболеваний кишечника. Данным термином обозначается раздувание живота находящимися в желудке или кишечнике газами. Метеоризм вызывается избыточным образованием газов на почве гниения или брожения кишечного содержимого. Другие причины – замедленная эвакуация из кишечника содержимого и газов, нарушение всасывания последних при расстройстве кровообращения и застое крови в брюшной полости, флатуленция – обильное скопление газов.

Урчание. Это булькающие звуки (переливание), возникающие в результате столкновения жидкости и газов при прохождении через узкое место в кишечнике. Чаще всего урчание встречается при сочетании метеоризма со спазмами кишечника.

Боли в животе. При заболеваниях кишечника они могут иметь различный характер. Различают спастические боли и дистензионные (вызванные растяжением), боли, связанные с вовлечением в процесс брюшины.

Спастические боли могут быть разной интенсивности. Иногда они наступают в виде умеренной силы схваток, в других случаях достигают значительной выраженности и тогда обозначаются как колики, проходят после дефекации.

Колики могут также возникать на почве растяжения кишечника газами. В отличие от спастических, такие колики не имеют периодического, схваткообразного характера, постепенно притупляются при продолжительном вздутии.

Боли при заболеваниях кишечника могут зависеть и от вовлечения его в воспалительный процесс, что наблюдается, например, при аппендиците.

Тенезмы развиваются при патологических процессах, вызывающих раздражение прямой кишки и прилегающих к ней органов. Указанным термином обозначаются частые болезненные позывы на дефекацию, сопровождающиеся ощущением судорожного сокращения прямой кишки и анального сфинктера. Однако дефекации не происходит и выделяется лишь скудное количество слизи, иногда с примесью гноя или крови. Тенезмы часто встречаются при острой дизентерии, язвенном колите, а также у больных раком прямой кишки.

Осмотр

Физическое исследование органов брюшной полости начинают с осмотра живота, после чего переходят к пальпации и перкуссии. Впрочем, последняя, как и аускультация, используется редко, преимущественно по частным показаниям.

Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его форму, наличие западения или, напротив, выпячивания, причем последнее может быть равномерным или местным, несимметричным.

Форма живота у отдельных конституционных типов отличается определенным своеобразием. У астеников живот обычно небольшой, почти не выступающий, тогда как у гиперстеников он значительных размеров и отчетливо выдается вперед.

Более выраженное равномерное выпячивание живота может быть обусловлено ожирением, метеоризмом и асцитом. У женщин не следует забывать о зависимости живота от беременности.

При метеоризме живот вздувается более или менее равномерно, тогда как при асците преимущественно в нижнем отделе, если больной стоит.

В горизонтальном же его положении живот при асците приобретает «лягушачью форму», раздаваясь преимущественно в стороны. Одновременно нередко отмечается выпячивание пупка.

Несимметричное выпячивание живота иногда вызывается вздутием отдельных отрезков кишечника, гораздо же чаще увеличением того или иного брюшного органа, в том числе опухолевой природы.

При длительно существующих значительных сужениях привратника иногда обнаруживается выпячивание в подложечной области, которое вместе с тем периодически перемещается слева направо и несколько вниз.

Это явление получило название видимой желудочной перистальтики, которая вызывается мощными сокращениями гипертрофированной мускулатуры расширенного желудка.

Осмотром может быть установлено также наличие на коже живота послеоперационных рубцов, следов ее растяжения во время беременности и коллатеральных венозных стволов.

Помимо того, осмотром может быть выявлено наличие грыж белой линии живота, а также бедренных, паховых, пупочных и послеоперационных.

33. Методика поверхностной пальпации живота. Значение в клинической диагностике. Начинают пальпацию обычно с левой подвздошной области (при отсутствии жалоб больного на боли в этом участке живота), а затем, пальпируя симметричные участки живота слева направо, постепенно поднимаются вверх к эпигастрию. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в левой подвздошной области, последовательность пальпации меняется – начинают её с наименее болезненного участка передней брюшной стенки (т.е. с наиболее удаленного от неё). В ряде случаев удается этим методом отличить опухоль брюшной стенки от опухоли органов живота. В условиях патологии следует различать два вида изменения (повышения) степени напряжения брюшной стенки: мышечную защиту (defensemusculaire) и резистентность. При резистентности ощущается некоторое сопротивление брюшной стенки при поверхностной пальпации в отдельных областях живота (чаще всего в местах, соответствующих воспалительному процессу какого-либо органа брюшной полости). Мышечная защита – значительное напряжение брюшной стенки. Она обусловлена вовлечением в патологический процесс брюшины и может охватывать как всю переднюю поверхность живота (разлитой перитонит), так и отдельные участки (местный перитонит). Резистентность брюшной стенки выявляется только во время пальпации, она может уменьшиться (или даже исчезнуть) при отвлечении внимания больного, а мышечная защита существует постоянно. При резистентности болезненность при поверхностной пальпации обычно отсутствует, при мышечном напряжении она существует всегда и бывает подчас резко выражена. При наличии мышечной защиты резкое поднятие руки от передней брюшной стенки после предварительного легкого на нее надавливания вызывает выраженное ощущение боли, связанное с колебаниями при этом воспаленной брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга. При наличии резистентности этот симптом отрицательный.

Пальпация (ощупывание) живота является основным методом физикального исследования органов брюшной полости и брюшины. Различают поверхностную и глубокую пальпацию живота.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация проводится с целью определения болезненности брюшной стенки и её локализации, степени напряжения мышц брюшной стенки, выявления поверхностно расположенных образований в ней (липомы), значительных увеличений органов, например, печени, селезенки. Кроме того, поверхностная пальпация подготавливает больного к глубокой пальпации.

При проведении поверхностной пальпации врач кладет ладонь правой руки на живот больного и без особого надавливания на него ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, передвигая их из одной области в другую. Деление живота на области (вентрометрия) проводится двумя горизонтальными линиями и двумя вертикальными (продолжение среднеключичных линий).

34. Методика глубокой пальпации живота. Значение в клинической диагностике.

Наиболее важные данные для диагностики можно получить с помощью глубокой пальпации органов живота. В РФ принята отечественная школа техники пальпации живота по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско – методическая, глубокая скользящая. Она основана на некоторых установленных положениях, знание которых необходимо для полноценного использования этого метода.

1. При прощупывании через брюшную стенку осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность, прощупываемого органа больше, чем плотность брюшной стенки, причем ощущение тем яснее, чем больше разность в плотности.

2. Органы в брюшной полости прощупываются легче, если они малоподвижны или неподвижны.

3. Пальпация дает более четкое осязательное ощущение, – если прощупываемый орган прижат к твердой поверхности.

4. Осязательное ощущение получается наиболее выраженным в момент изменения плотности среды под ощупывающими пальцами. Это осуществляется в момент соскальзывания с пальпируемого органа.

В соответствии с указанными положениями для проведения пальпации необходимо соблюдение ряда условий. Прежде всего, следует достигнуть максимального расслабления брюшной стенки (уменьшения ее плотности). Для этого ощупывание должно проводиться в лежачем положении больного. Всякое надавливание на брюшную стенку вызывает рефлекторное напряжение ее мышц, а, следовательно, и ее уплотнение. В связи с этим для проникновения вглубь живота и прижатия органа к задней стенки брюшной полости (твердой подкладке) должно быть использовано брюшное дыхание. При нем во время вдоха живот выпячивается (диафрагма опускается), мышцы живота несколько напрягаются, а во время. выдоха живот втягивается (диафрагма поднимается), мышцы расслабляются. Поэтому проникновение пальцев пальпируемой руки вглубь должно происходить только во время выдоха, без надавливания, при одновременном втягивании живота, а во время вдоха – достичь прижатия прощупываемого органа к задней стенке брюшной полости, не вызывая рефлекторного сокращения (уплотнения) брюшной стенки. Это первый этап глубокой пальпации. Для достижения соскальзывания органа с пальпируемых пальцев необходимо, чтобы рука исследующего и пальпируемый орган двигались в противоположных направлениях. Известно, что органы брюшной полости обладают дыхательной подвижностью, причем она тем больше, чем ближе орган расположен к диафрагме. При вдохе (выпячивание живота) органы опускаются, а при выдохе (втягивание живота) поднимаются. При пальпации более отдаленных от диафрагмы органов (сигмовидная, слепая, часть подвздошной кишки), наряду с дыхательными движениями, используется и движение руки исследующего, направленное в противоположном направлении. При этом следует помнить, что пальцы, пальпирующие орган, должны быть расположены параллельно оси исследуемого органа. Так, при пальпации поперечно-ободочной кишки линия, образованная пальцами, должна быть горизонтальной (перпендикулярной средней линии тела). Глубокая пальпация называется методической потому, что при ее проведении рекомендуется всегда определенный порядок: сначала ощупывается сигмовидная кишка (в левой подвздошной области), затем слепая и конечный отрезок подвздошной (в правой подвздошной области), после них поперечно-ободочная кишка, затем желудок, печень, селезенка и, наконец, почки. У здоровых лучше всего прощупывается сигмовидная кишка – у 91% людей, слепая – у 79%. конечный отрезок подвздошной и поперечно-ободочная кишка – у 70-75%, большая кривизна желудка – у 50%, привратник желудка – 25%, край печени – у 88%. Селезенка и почки в норме не прощупываются. Прощупываемость органов брюшной полости зависит как от строгого соблюдения правил пальпации и опыта, так и от индивидуальных особенностей каждого органа и брюшной стенки, определяющих разность плотности между ними. В патологических условиях при увеличении плотности органа (это особенно часто встречается при злокачественных новообразованиях) пальпация его значительно облегчается.

Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области. Нормальная сигмовидная кишка воспринимается как гладкий плотноватый цилиндр толщиною с большой палец руки, безболезненный и смещаемый на 3 – 5 см вправо и влево. При воспалении она становится болезненной, более плотной и может терять из-за развития сращений свою нормальную подвижность. В случае же опухолевого поражения кишка становится очень плотной и бугристой. Следует учитывать, что сходные изменения сигмовидной кишки при пальпации могут зависеть и от скопления в ней плотного кала.

Слепая кишка в нормальных условиях прощупывается в правой подвздошной области. Пальпация ее проводится по тем же правилам, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка у здоровых людей представляет собой полый мягкий цилиндр толщиной примерно в два поперечных пальца, слегка урчащий и безболезненный, смещаемый в обе стороны на 5 – 6 см. При воспалительном и опухолевом поражении слепой кишки наблюдаются изменения, идентичные тем, что были описаны по отношению сигмовидной. Следует сделать только два добавления. Первое касается того, что неравномерная плотность слепой кишки лишь крайне редко вызывается скоплением в ней отвердевшего кала («каловые камни»), а поэтому указывает на наличие в кишке органического поражения.

Конечный отрезок подвздошной кишки идет изнутри кнаружи и снизу вверх, соответственно с чем при пальпации пальцы располагают перпендикулярно его направлению. Поперечно-ободочная кишка чаще всего прощупывается на уровне пупка или несколько ниже его. В нормальных условиях она в виде цилиндра толщиною 3-4 см прощупывается у 60-70% здоровых людей. Следует помнить, что неравномерность и бугристость поперечно-ободочной кишки может зависеть не только от ее патологических изменений, но и от скопления плотных каловых масс.

При большом опыте у здоровых людей удается прощупать большую и редко малую кривизну желудка, а также привратник. Однако пальпаторное определение этих частей требует значительных навыков и в то же время не имеет столь уж существенного диагностического значения, а потому на практике не находит широкого применения.