9. Перкуссия сердца (определение границ относительной и абсолютной тупости)

Легкие, окружающие сердце, дают ясный легочный звук (низкий, продолжительный, громкий), а сердце как плотный мышечный орган тупой звук (высокий, короткий и тихий). Разница между перкуторными звуками над легкими и сердцем дает возможность установить границы проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки. Различают относительную и абсолютную сердечную тупость.

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца. Как известно, часть сердца (справа и слева) прикрыта тонкими краями легких. При перкуссии истинных границ сердца звук получается как за счет слоя легких, прикрывающих сердце (ясный), так и за счет плотной ткани сердца (тупой), в итоге возникает притупленный звук, причем, чем ближе к центру, тем тоньше слой легких и тем более звук будет тупым. При перкуссии участка сердца, неприкрытого легкими, звук будет уже не притупленным, а тупым (абсолютная сердечная тупость).

Техника перкуссии относительной сердечной тупости такая же, как топографической перкуссии легких. Определение границ сердца проводят при положении больного стоя или лежа, при обычном поверхностном дыхании. Порядок перкуссии следующий: определяют правую, затем верхнюю и левую границы относительной сердечной тупости.

Определению правой границы относительной сердечной тупости предшествует уточнение верхней границы относительной печеночной тупости (или верхней границы печени). С этой целью перкутируют по правой среднеключичной линии от второго межреберья вниз (палец-плессиметр ставится параллельно ребрам) до появления отчетливого притупления звука (область верхней границы печени, прикрытой легкими). Верхняя граница относительной печеночной тупости обычно располагается в пятом межреберье. После этого палец устанавливается в четвертом межреберье параллельно краю грудины по правой среднеключичной линии, и перкутируют по четвертому межреберью по направлению к правому краю грудины. В норме правая граница относительной тупости сердца (область отчетливого притупления легочного звука) располагается на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Далее также проводят перкуссию в третьем межреберье, где правая граница находится у правого края грудины. Правая граница сердца образована в основном правым предсердием. Верхняя граница сердца образована левым предсердием (точнее ушком левого предсердия, расположенного между легочной артерией и левым желудочком при проекции их на переднюю поверхность грудной клетки). Для ее определения палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам в первом межреберье между левой грудинной и окологрудинной линиями. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на третьем ребре. Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения находят пальпаторно верхушечный толчок, наружный край которого совпадает с ней. Если верхушечный толчок найти не удается, то перкуссию начинают в пятом межреберье от передней (или средней) подмышечной линии кнутри. В норме левая граница сердца в пятом межреберье расположена на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. В четвертом межреберье левая граница относительной тупости сердца на том же уровне, а в третьем межреберье она на окологрудинной линии.

Абсолютная тупость сердца (участок органа, неприкрытый легкими) образуется правым желудочком, который непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Перкуссия абсолютной тупости проводится по тем же правилам, что и относительной, но только сила удара должна быть значительно меньше (тихая или тишайшая перкуссия). Определение границ абсолютной тупости проводят начиная от границ относительной. Правую границу абсолютной тупости определяют в четвертом межреберье от правого края грудины до появления тупого звука. У здорового человека правая граница абсолютной сердечной тупости определяется по левому краю грудины. Верхняя граница – на четвертом ребре, а левая граница абсолютной тупости сердца находится на 0,5-1,0 см кнутри от границы относительной тупости сердца в пятом межреберье. Заканчивают перкуссию сердца определением границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок находится непосредственно за грудиной. Он образован аортой, верхней полой веной и легочной артерией. На сосудистом пучке сердце как бы подвешано. В норме сосудистый пучок на передней поверхности грудной клетки не выходит за пределы грудины. В патологических условиях сосудистый пучок может расшириться за счет расширения (аневризмы) одного из крупных сосудов (чаще аорты) и тогда это может быть определено с помощью перкуссии. Перкутируют сосудистый пучок в первом и во втором межреберье справа и слева палец-плессиметр ставят параллельно грудине. Если удается отметить притупление перкуторного звука до грудины, то это свидетельствует о расширении сосудистого пучка.

Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости зависят от положения сердца, высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменений в легких. Некоторое увеличение границ относительной сердечной тупости (равномерно во всех направлениях) выявляется при высоком стоянии диафрагмы (при беременности, наличии в брюшной полости большого количества жидкости – асцита, скоплении газов в кишечнике – метеоризме). При патологических процессах в самом сердце увеличение границ относительной тупости может быть как равномерным во всех направлениях, так и преимущественно влево, вправо и вверх. Основной причиной увеличения истинных границ сердца является расширение его полостей (желудочков и предсердий). Меньшее значение – имеет гипертрофия сердечной мышцы (за счет утолщения; стенки сердца). Гипертрофия миокарда может привести к увеличению границ сердца не более чем на 0,5 – 0,8 см, что не всегда может быть отмечено при перкуссии, тогда как расширение полостей сердца приводит к смещению границ на несколько сантиметров. Наибольшее клиническое значение имеет смещение левой границы относительной сердечной тупости. Оно связано с расширением и гипертрофией левого желудочка, а также наблюдается и при выраженном увеличении правого желудочка. В этом случае расширенный правый желудочек оттесняет расположенный .несколько кзади левый желудочек. Расширение (дилятация) левого желудочка является следствием его перегрузки, что наблюдается при повышенном артериальном давлении (гипертонической болезни), органических изменениях (пороках) аортальных клапанов и в меньшей степени при пороках митральных клапанов. При значительном расширении левого желудочка граница относительной сердечной тупости смещается не только влево (иногда до средней аксиллярной линии), но и вниз. При этом верхушечный (сердечный) толчок определяется не в пятом межреберье (как в норме), а в шестом. При увеличении границы относительной сердечной тупости вправо следует предполагать расширение правого предсердия.

Увеличение границ сердца вверх в основном обусловлено расширением левого предсердия. Чаще всего высокая нагрузка на левое предсердие связана с сужением отверстия между левым предсердием и левым желудочком (митральным стенозом). Это один из видов порока сердца, причиной которого чаще всего является ревматизм. Нагрузка на левое предсердие также увеличивается и при перегрузке левого желудочка, который не в состоянии бывает во время систолы выбросить всю кровь в аорту. В связи с этим весьма часто наблюдается расширение границ относительной сердечной тупости и влево и вверх. В ряде случаев все границы (левая, правая и верхняя) относительной сердечной тупости бывают увеличенными. Сердце увеличено тотально (intoto), иногда в подобных случаях еще говорят о бычьем сердце (соrbovinum). Такое тотальное увеличение границ сердца может быть при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит) . В подобном случае сердце изменяет свою обычную конфигурацию и принимает вид трапеции (при проекции его контуров на переднюю поверхность грудной клетки). Увеличение сердца во все стороны наблюдается также и при любом патологическом процессе в нем в случаях далеко зашедшей декомпенсации. В этих случаях расширение всех полостей сердца связано со слабостью сердечной мышцы. Уменьшение границ относительной сердечной тупости большого клинического значения не имеет. Оно может наблюдаться при опущении диафрагмы, выраженной эмфиземе легких, иногда при наличии воздуха в плевральных полостях (пневмотораксе). Расширение границ абсолютной тупости сердца (влево вверх и вправо) свидетельствует о расширении правого желудочка. В этих случаях легкие оттесняются сердцем от передней стенки грудной клетки и зона тупого перкуторного звука становится шире. Значительно реже увеличение границ абсолютной сердечной тупости обусловлено сморщиванием передних краев легких. Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости связано с внесердечными причинами (эмфиземой легких).