1. Общеклиническое обследование больного. Понятие, значение. Схема истории болезни.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.Паспортная часть

2.Данные субъективного исследования больного (Status praesens subjectivus)

А) Жалобы: - Жалобы на момент осмотра или поступления в стационар:основные;общие; - Опрос по системам и органам.

Б) История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В) История жизни (anamnesis vitae)

- краткие биографические сведения:место рождения;особенности развития в детском возрасте;образование;занятие спортом;служба в вооруженных силах;

- профессиональный анамнез;

- материально-бытовой анамнез;

- характер питания больного;

- перенесенные заболевания и травмы;

- наследственность;

- семейный анамнез;

- гинекологический анамнез;

- вредные привычки (привычные интоксикации);

- аллергологический анамнез;

- эпидемиологический анамнез;

-страховой анамнез.

3.Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)

- Общий осмотр;

- Исследование системы органов кровообращения;

- Исследование органов дыхания;

- Исследование системы органов пищеварения и брюшной полости;

- Исследование органов мочевыделения.

4.Предварительный диагноз (формулировка и обоснование синдрома).

5.План дополнительного обследования больного.

2. Метод расспроса больного. Значение в клинической диагностике.

Расспрос больного (anamnesis) подразделяется на четыре части: паспортная часть, жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни (anamnesis vitae).

Расспрос начинается с паспортной части, она выносится на первый лист истории болезни. Выясняется: фамилия, имя, отчество, возраст, национальность, специальность, должность, место работы, адрес.

Далее выявляютжалоб больного. Жалобы – это те ощущения, которые больной испытывает в связи с наличием у него заболевания.

Жалобы собираются на настоящее время, при знакомстве больного с врачом.

Появление некоторых ощущений связано с определенным временем суток, это м.б. обусловлено повышением физической (психической) нагрузки в процессе работы, с приемом пищи, суточным биологическим ритмом организма.

Эти ощущения появляются (усиливаются) или перед едой (голодные боли в области верхней части живота) или наблюдаются к вечеру (чувство тяжести и отеки в нижних конечностях) или ночью (ночные поты, ночные боли). В момент собирания анамнеза эти ощущения могут больного и не беспокоить, но они должны быть внесены в раздел жалобы больного. Каждая жалоба должна бытьдетализирована.

Под детализацией жалоб понимается уточнение локализации, интенсивности, распространенности характера ощущений и установление связи их с изменением функции той или иной физиологической системы, к которой больной относит свои жалобы. Больные не придают значения особенностям своего ощущения, отмечая только его наличие. При любых заболеваниях наблюдается ряд субъективных признаков, важных для установления диагноза, о которых больной не упоминает в своих жалобах. Из многих неприятных ощущений наиболее сильно беспокоят только некоторые, их больной считает наиболее заслуживающими внимания, об остальных он может не говорить. В связи с этим необходимо путем детального расспроса больного дополнительно выявить те ощущения, которые указывают на болезненные отклонения функции всего организма и отдельных систем. При патологии внутренних органов всегда нарушение функции одной из систем организма влечет за собой расстройство функции других органов и организма в целом. Поэтому при выявлении жалоб больного следует придерживаться определенного плана. Уточняют наличие (или отсутствие) общих изменений (слабость, озноб, быстрая утомляемость, боли в мышцах, суставах), далее опрос по возможным нарушениям в остальных системах (сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой). Эта часть расспроса является наиболее важной и ответственной, так как врачу необходимо ясно представлять, какие жалобы могут встречаться при поражении той или иной системы.

Таким образом, при собирании жалоб больного следует учитывать следующие основные положения:

1. Жалобы собираются на настоящее время.2. Все жалобы больного должны быть детализированы,3. Помимо самостоятельно предъявляемых жалоб необходимо активное выявление их по определенному плану.

В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Не следует указывать, что сон и аппетит хороший или болей в области сердца нет и проч.

Следующим разделом является история настоящего заболевания (anamnesis morbi). Эта часть анамнеза содержит сведения о начале, развитии и течении заболевания от момента его возникновения до дня собирания жалоб больного. В этом разделе указывают время возникновения настоящего заболевания. Затем выясняют жалобы с их детализацией и с активным их выявлением, но не на настоящее время, а на первый день (начало заболевания).В настоящее время редко когда в ближайший срок после возникновения заболевания не принимаются меры для его ликвидации. Это или обращение к врачу или самолечение, основанное на медицинских сведениях самого больного или его окружающих. Все мероприятия, которые были проведены с начала заболевания, как организационные (посещение поликлиники, вызов врача на дом, госпитализация, выдача больничного листа), так и лечебные (прием больным медикаментов, процедур по назначению врача или самостоятельно с указанием по возможности их названия и дозировок), должны быть записаны в историю настоящего заболевания.Особенностью заболеваний вообще и внутренних болезней в частности является их динамичность во времени. Часть субъективных симптомов, которые беспокоили больного с начала заболевания, могут через какой – то срок исчезнуть, появляются новые признаки. Некоторые ощущения могут усиливаться (уменьшаться) или приобретать иной характер. Обычно срок, в течение которого произошло изменение симптоматики, отмечается довольно четко самим больным (часы, дни, недели). При этом состояние его или улучшается, или ухудшается. Через какое – то время жалобы больного будут иные, чем в начале заболевания. Это изменение симптоматики должно быть отражено. В связи с изменением жалоб обычно изменяются и организационные и лечебные мероприятия, что также должно быть отмечено в истории настоящего заболевания.

В истории настоящего заболеванияотражены жалобы больного за разные промежутки времени с добавлением тех лечебных и организационных мероприятий, которые проводились в связи с болезненным состоянием. Конец истории настоящего заболевания долженсоответствовать жалобам больного на настоящее время, записанным ранее (после паспортной части расспроса).

Последним разделом является анамнез жизни (anamnesis vitae). Настоящее заболевание бывает, связано с особенностями жизни больного, его привычками или последствием других давно перенесенных заболеваний. Ряд патологических процессов определенным образом связан с наследственной предрасположенностью. Выяснение всех этих вопросов и входит в задачу этой части расспроса.Анамнез жизни собирается по следующему плану: биографические сведения о больном, перенесенные в течение жизни заболевания, вредные привычки, наследственность. В каждом из разделов врача интересуют вопросы, которые могут иметь значение для развития болезненного процесса. Анамнез жизни в основном собирается на основании активно выявляемых (путем соответствующих вопросов) сведений. Такой метод дает необходимые результаты только при наличии достаточных знаний о происхождении (этиологии) и механизме развития (патогенезе) различных заболеваний. Например, собирая анамнез жизни больного, у которого на основании жалоб и истории настоящего заболевания можно предположить болезнь сердца, надо помнить, что порок сердца может развиться в результате перенесенного ранее ревматизма. Само существование порока сердца длительное время может не проявляться. В подобном варианте поводом для возникновения соответствующей субъективной симптоматики может быть или изменение условий труда, иди условий жизни. Следует отметить, что существенную роль, в возникновении ревматизма, и его обострений играют перенесенные ранее ангины, которым больной может не придавать серьезного значения.