5. Автономная (висцеральная, вегетативная) нейропатия

Обусловлена поражением центрального и/или периферического отделов вегетативной нервной системы, в основе развития вегетативной нейропатии лежит нарушение парасимпатической и симпатичной иннервации внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.

Наличие автономной нейропатии резко ухудшает возможность выживания больных диабетом. Снижение толерантности к физической нагрузке, ночная артериальная гипертония, нарушение терморегуляции, безболевой инфаркт миокарда – основные причины “внезапной смерти” больных диабетом.

Клинические проявления автономной нейропатии определяются подавляющим поражением тех или других отделов вегетативной нервной системы.

Симпаталгии - одно из проявлений автономной нейропатии, обусловленный нарушением симпатичной иннервации и адаптации до боли. Симпаталгия является составной симптомокомплекса разных форм периферической нейропатии. Характерные жгучие, разлитые, такие, без четкой локализации, настойчивые боли, которые являются доминирующими жалобами у больных диабетом.

Проявления автономной нейропатии можно разделить на кардиоваскулярные, желудочно-кишечные, урогенитальные и системные.

Кардиоваскулярными вариантами автономной нейропатии является монотонная тахикардия, ортостатическая гипотония, безболевые инфаркты миокарда и внезапная смерть.

1. Монотонная (постоянная, персистирующая) тахикардия вызвана парасимпатической недостаточностью - вагусную денервацией сердца. Сердечный ритм фиксирован - уменьшенная вариация кардиоинтервалов в покое, ЧСС достигает 90-100-130 ударов на минуту. Достаточно часто наблюдается у больных диабетом. Выраженность тахикардии не меняется при изменении положения тела, физических нагрузках, во время отдыха, сна, в ответ на разные ваготонические тесты ("фиксация" частоты сердечных сокращений).

Для выявления нарушения парасимпатической системы применяются тесты с электрокардиографической регистрацией изменений сердечного ритма при обычном и глубоком дыхании (проба Эвинга - модифицированная проба Вальсальви).

По мере нарастания вегетативной денервации сердца частота сердечных сокращений может снизиться к нормальным значениям, но реакции на нагрузки и ваготонические пробы не нормализуются.

2. Ортостатическая гипотония. При переходе из горизонтального в вертикальное положение наблюдается снижение АО на 30 мм рт.ст. и больше. Причиной ортостатической гипотонии является поражение симпатичных еферентных окончаний (симпатичная денервация) гладких и блестящих мышц стенок артерий внутренних органов и конечностей. Блокируется сосудосуживающая реакция в основных депо крови – мышцах и соединительной ткани внутренних органов. У больных диабетом с автономной нейропатией наблюдается инверсия физиологичного ритма артериального давления, когда ночные значения существенно превышают дневные.

Клинически ортостатическая гипотония оказывается головокружением, “потемнением в глазах”, обмороком после вставания больного. Иногда больной заковываемый к кровати через невозможность встать. Ортостатическая гипотония может имитировать гипогликемию, особенно если она развивается после назначения инсулина. Гипотония часто не сопровождается компенсаторной тахикардией, а сопровождается снижением систолического выброса крови из левого желудочку.

Вазомоторные нарушения. Дефектность симпатичной иннервации малых кровеносных сосудов ног приводит к увеличению артериовенозного сброса крови - «артериовенозного шунтирования крови». Интенсивный артериовенозный сброс может привести к массивному депонированию венозной крови, диапедеза плазмы и формирования “нейропатического отека” конечности.

Вазомоторные нарушения с венозным застоем и опустошением капилляров в сочетании с дисфункцией потовых желез вызывают выраженную сухость и растрескивание кожи стоп, что способствует формирование язв стопы.

Внезапная смерть - наиболее драматическое проявление автономной нейропатии, может быть следствием нарушений сердечного ритма, безболевого инфаркта миокарда, апноэ в сне. Кардиальная денервация является ведущей причиной безболевых инфарктов миокарда у больных диабетом. Имеется позитивная корреляция между наличием автономной нейропатии, величиной интервала QT и внезапной смертью больных.

Типичные безболевые формы ишемической болезни сердца (ИХС), в частности инфаркты миокарда, иногда - внезапная смерть. Причиной преобладания безболевые форм ИХС у диабетиков является поражение висцеральных нервов, что определяют болевую чувствительность миокарда.

Нарушения зеничных реакций оказываются уменьшенным диаметром зеницы при адаптации к темноте на ранних стадиях и отсутствием или очень медленным расширением зеницы в дальнейшем. Эти нарушения затрудняют ориентацию в ночное время.

Диабетическая нейропатия центрального отрезка зрительного тракта (зрительного нерва и хиазмы) является одним из проявлений цереброваскулярных осложнений диабета. Причина расстройств - локальное поражение хиазмы ишемического или геморрагического характера с развитием хиазмального синдрома, который клинически оказывается симметричным скотомами, гемианопсией.

Нарушение потовыдиления. Нарушение симпатичной иннервации потовых желез приводит к симметричному снижению или отсутствию потовыдиления на ногах и ладонях с компенсаторным повышением потовыдиления в верхней части туловища и на голове, что в ряде случаев воспринимается больными как признак гипогликемии.

Редким вариантом является вкусовая потливость - профузное потовыдиления в области лица, шеи, верхней части грудной клетки через несколько секунд после приема некоторых пищевых продуктов - алкоголя, маринада, уксуса, сыра. Усиление локального потовыдиления связывают с нарушением функции верхнего шейного симпатичного ганглия.

Нарушение ощущения гипогликемии (безсимптомная нейрогликопения )

Гипогликемические состояния - частые осложнения сахаропонижающей терапии сахарного диабета, особенно при интенсивной инсулинотерапии. Гипогликемия при адекватной деятельности адаптационных механизмов приводит к активации контринсулярной системы - стрессовому выбросу глюкагона, адреналина и глюкокортикоидов. Выброс контрисулярных гормонов оказывается тревогой, ощущением голода, дрожанием, двигательной обеспокоенностью, гипергидрозом, тахикардией, повышением артериального давления.

Респираторные нарушения. В состоянии гипоксии у больных диабетом и автономной нейропатией нарушается активация дыхательного центра с возможным развитием внезапного апноэ. Иногда проявлением нарушения парасимпатической недостаточности является сердечно-легочная недостаточность, что характеризуется внезапным прекращением сердечной деятельности и дыхания. Считают, что сердечно-легочная остановка обусловлена снижением чувствительности дыхательного центра и гипоксией, что вызывает гипотонию, а также снижение центрального кровотока.

Урогенитальные нарушения оказываются половыми расстройствами и нарушениями мочеиспускания.

Атония мочевого пузыря (нейропатия мочевого пузыря, "диабетический пузырь") вызвана снижением чувствительности детрузора к нервным импульсам, которые стимулируют сокращение волокон мочевого пузыря и обеспечивают его опорожнение. В результате уменьшается сила сокращений пузыря, что приводит к ослаблению потока мочи, неполного опорожнения пузыря, задержки мочи в пузыре.

Импотенция, обусловленная вегетативной нейропатией, наблюдается в 40-50% больных сахарным диабетом мужчин. При этом гонадотропная функция гипофиза не снижена, уровень тестостерона в плазме нормален. Нарушение половой функции сначала имеет временный характер, появляется при декомпесации сахарного диабета, постепенно становится постоянным. Клинически наблюдается снижение либидо, ослабления оргазма, неадекватные реакции, бесплодность. Нарушение репродуктивной функции часто связано с ретроградной эякуляцией - упреком спермы к мочевому пузырю в результате слабости сфинктерного аппарата мочевого пузыря.

Основное проявление импотенции – недостаточная эрекция или ее отсутствие. У многих больных одновременно с еректильной импотенцией, обусловленной автономной нейропатией, можно выявить нарушение анального или тестикулярного рефлексов. У женщин автономная нейропатия может приводить к сухости влагалища и дискомфорта при половом акте.

Варианты центральной нейропатии