Программа лечения ангиопатий нижних конечностей

1. Полная компенсация сахарного диабета.

2. Нормализация обменных процессов.

3. Устранение гиперлипопротеидемии.

4. Ангиопротектори и антиагреганты.

5. Сосудорасширяющие препараты.

6. Магнитотерапия, локальная баротерапия, скипидарные, йодобромные, сероводородные ванны.

7. Стимуляция трофических процессов - солкосерил внутримышечный по 2 мл 2 раза в день (20-30 дней).

8. Внутриартериальное введение смеси из 100 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 2,5% раствора никотиновой кислоты, 5 000 ОТ гепарина. Инфузия выполняется 1 раз в 3-5 дней, всего 7 инфузий.

Диабетическая нейропатия

Классификация диабетической нейропатии (С.Котов и соавор, 2000)

Периферическая нейропатия

1. Симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полинейропатия.

2. Асимметричная, преимущественно проворная и чаще всего проксимальна нейропатия.

3. Радикулопатия.

4. Мононейропатия, в частности множественная.

5. Автономная (висцеральная) нейропатия.

Центральная нейропатия

1. Диабетическая энцефалопатия, енцефаломиелопатия.

2. Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидоз, гиперосмолярнасть, лактацидоз, гипогликемия).

3. Острое нарушение мозгового кровообращения (быстротечное, инсульт).

1. Симметричная сенсорная (или сенсомоторная) дистальная полинейропатия

Характер субъективных и объективных проявлений нейропатии зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон. Поражение больших волокон оказывается нарушением вибрационной и тактильной чувствительности, а малых – болевой и температурной. Двигательные нарушения – слабость и атрофия мышц стопы и кисти – наблюдаются на более поздних стадиях. В типичных случаях сенсорные нарушения (нарушение чувствительности) соединяются с проворными нарушениями (умеренная слабость в мышцах) и признаками вегетативной дисфункции.

Прежде всего страдают сенсорные волокна с формированием сенсорных нарушений: появляется болевая гиперестезия, снижаются вибрационная чувствительность и рефлексы. Степень нарушения отдельных видов чувствительности, как правило, не совпадает. Нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности имеет симметричный характер. Обычно диабетическая проксимальная нейропатия развивается постепенно. По мере прогресса нейропатии наблюдается “выпадение” отдельных видов чувствительности и рефлексов, в первую очередь Ахилловых.

Типичные парестезии - ощущение “ползания муравьев”, ощущение «битого стекла в обуви», “покалывание булавкой” , “жжение”, онемение, зябкость. Локализация сенсорных нарушений: пальцы стоп, впоследствии вся стопа и нижняя треть голеней («носки»). Иногда парестезии распространяются и на кисте рук («перчатки»). Полинейропатия начинается с поражения дистальных отделов ног и потом распространяется проксимально. Иногда поражаются периферические нервы туловища, что оказывается гипестезией кожи грудей и живота. В тяжелых случаях парестезии приобретают характер постоянных интенсивных болей, что усиливаются ночью.

Поражение главным образом малых волокон приводит к развитию болевой формы нейропатии, когда доминирующим признаком в клинической картине является боль. Она может быть разного характера, как острой, “режущей”, “расторгающей”, так и тупой, ”ноющей”. Боли имеют постоянный характер, значительно усиливаются ночью. Болевые ощущения могут приобретать гиперпатичного оттенок: малейшее прикосновение к коже вызывает усиление боли. Болевая форма нейропатии изредка развиваться на дебюте заболевания, чаще - на более поздних сроках хода диабета. Боли часто резистентные к лечению, сохраняются месяцами, даже годами.

Объективно нейропатия оказывается сенсорными и трофическими нарушениями - утончением кожи стоп и голеней, выпадением волос, гипергидрозом или ангидрозом, образованием мозолей. Характерная малая мускульная атрофия, утончение междукостных мышц, отвисшая стопа. Нейропатии имеют решающее значение в образовании язв на стопах: нейропатические язвы составляют 50-80% всех язв у диабетиков. Нейротрофични язвы могут формироваться даже при достаточной пульсации артерий стопы.

А. Диагностика сенсорных нарушений.

1. Исследование вибрационной чувствительности посредством камертона частотой 128 Гц.

2. Исследование проприоцептивной чувствительности: берут большой палец стопы пациента и смещают его вверх, потом вниз. Больного просят вслепую определить направление движения пальца.

3. Исследование болевой чувствительности проводится посредством булавки: легкие уколы выполняют в направлении от дистальных отделов нижней конечности вверх.

4. Исследование тактильной чувствительности выполняют с использованием лоскутка ваты.

5. Исследование дискриминационной чувствительности. Берут две тонкие палочки и одновременно касаются ими к коже стопы. При сбереженной дискриминационной чувствительности пациент различает два прикосновения на расстоянии до 2 см одно от другого. При нарушении этого вида чувствительности - два прикосновения на расстоянии более 2 см воспринимаются как одно прикосновение или вообще не воспринимаются.

6. Исследование температурной чувствительности проводится поочередным приложением к голени и стопе пациента теплой ладони и холодного металлического предмета.

В. Диагностика проворных нарушений.

1. Оценка объема мышц голени, стопы.

2. Исследование сопротивления мышц.

3. Выявление контрактур.

4. Исследование сухожильных рефлексов - пателярного, ахилловая, плантарного.

Происхождение постоянного болевого синдрома обусловлено поражением симпатичной нервной системы (симпатоалгия). Нередко симпаталгии соединяются с неврозоподібними, психопатоподобными и депрессивными нарушениями. Сочетание болевой нейропатии с резкой потерей массы тела и депрессией получило название диабетической кахексии.

Остеоартропатия (нейроостеоартропатия, “сустав Шарко”) обусловлена одновременным нарушением соматической и автономной иннервации (нарушения автономной иннервации играют ведущую роль). Нейроостеоартропатия - достаточно редкое осложнение дистальной полинейропатии, характеризуется прогрессирующей деструкцией одного или больше суставов стопы. Осложнение развивается преимущественно у летних больных со стажем сахарного диабета более 15 лет.